住培學員醫患溝通考核結果分析

竇菲菲，宋辛葉，孟 華，李春艷，徐夢杳，欒 永

（大連醫科大學附屬第一醫院，遼寧 大連 116000）

住院醫師規范化培訓（以下簡稱住培）是我國醫學人才培養的主要環節，是醫藥衛生改革的重要課題，也是加強臨床醫師隊伍建設的一項核心基礎工程[1-2]。但是，目前許多住培基地單純注重對住培學員臨床專業能力的培訓，而忽視對其醫患溝通能力的培養。近年來，教育部要求全面提升高校思想政治教育工作，并參照國外醫學委員會標準提出住培核心勝任力6 項評估指標：良好的臨床照顧、醫學專業知識、臨床工作的學習能力、人際交往溝通能力、職業專業素養、基于系統的臨床實踐[3-5]。可見，醫學教育中設置人文課程意義重大，正因如此，2021 年內科實踐能力考核項目中“醫患溝通”被作為專項考站內容，而不再僅僅作為“臨床思維”的一部分。本研究回顧分析2021 年在我院考點參加住培結業技能考核的學員的醫患溝通部分成績，統計學員扣分項目分布情況，比較不同基地學員、不同性別學員得分差異，對學員醫患溝通能力進行深入分析，為各基地深化醫德醫風教育改革、提高住培醫師崗位勝任力、強化師資建設、優化考核體系、培養同質化住培醫師提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧分析2021 年6 月27—28 日在我院考點參加住培結業技能考核的115 位學員的醫患溝通部分成績，學員來自13個基地（含協同基地），考核內容共230 項。

1.2 研究方法

住培結業臨床實踐能力考核采用國際通行的客觀結構化臨床考核（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）方式，共設5 個獨立考站。第5 站為醫患溝通（告知壞消息），考核形式：提供簡單的臨床場景和臨床資料，考生抽取病例閱讀后根據提供的臨床情景和要求與標準化病人進行溝通交流，告知預設的內容，最終達成診療共識。考試時間14 分鐘，包含閱讀考題時間。設考官2 名，2 人對考核對象所在基地不知情，根據評分表進行獨立評分，取2 名考官的平均分為考生醫患溝通站最終成績，總分為100 分，分值占臨床實踐能力總分數的20%。本考站評分標準分為兩部分：（1）病情交代的完整性（共8 項，每項5 分，共40 分）：包括自我介紹、確認授權家屬和參加本次醫患溝通的人員范圍、簡單介紹病人目前病情及診斷、治療效果、進一步診治方案、了解病人及家屬對疾病的認知、恰當回答病人咨詢的相關問題、總結確認；（2）綜合表現（人文關懷方面共10 項，每項6 分，共60 分）：包括傳達信息分步合理，表達共情（同情），適度的等待（情緒調適的時間），提供正面信息，沒有復雜難懂的專業術語及不符合實際的承諾，考慮病人（家屬）意見，承諾給病人（家屬）提供持續的支持，語速語音語調恰當、令人舒適，適當的目光接觸及肢體語言。收集不同基地學員醫患溝通部分成績，分析評分表各個部分的得分及扣分情況。

1.3 評價指標

各基地學員成績中平均分、最高分、最低分分布情況，評分標準中各部分扣分情況。

1.4 統計分析

采用SPSS25.0 軟件進行數據整理分析，計量資料采用（±s）表示，正態分布數據進行兩獨立樣本t 檢驗，非正態分布數據采用曼-惠特尼秩和檢驗，P＜0.05 為有顯著性差異。

2 結果

2.1 學員基本特征

2021 年在本院參加結業考試的學員來自13 個基地，共115 人。平均分最高的是中國醫科大學附屬盛京醫院，最低的是丹東市屬某醫院。最高分學員來自大連醫科大學附屬第一醫院、中國醫科大學附屬盛京醫院，最低分來自遼陽市屬某醫院。結業學員各基地分布及考核成績見表1。

2.2 不同性別學員醫患溝通部分成績比較

115 名學員中男學員26 人，平均成績為（88.97±5.79）分，女學員89 人，平均成績（88.05±5.51）分，不同性別學員成績比較，無統計學差異（P＞0.05），見表2。

表2 不同性別學員醫患溝通部分成績比較（±s，分）Table 2 Comparison of trainees' doctor-patient communication scores of different genders（±s，score）

性別 P n t男女26 89平均成績88.97±5.79 88.05±5.51 0.662 0.418

2.3 省屬高校附屬醫院和省內市級醫院學員醫患溝通部分成績比較

省屬高校附屬醫院包括大連醫科大學附屬第一醫院、大連醫科大學附屬第二醫院、中國醫科大學附屬盛京醫院，考生共65 人，平均成績（89.65±4.40）分；省內市級醫院為本研究的其他醫院，共50 人，平均成績（86.46±6.40）分，兩者成績比較，有顯著差異（P＜0.05），見表3（市屬單位中，大連市友誼醫院是大連醫科大學附屬第一醫院協同基地，學員3 人；大連市第五人民醫院是大連醫科大學附屬第二醫院協同基地，學員1 人。以上4人大部分時間在主基地輪轉，故協同基地學員成績歸屬主基地所屬分組）。

表3 省屬高校附屬醫院與省內市級醫院學員醫患溝通部分成績比較（±s，分）Table 3 Comparison of doctor-patient communication scores between trainees from hospitals affiliated to provincial universities and municipal hospitals in the province（±s，score）

表3 省屬高校附屬醫院與省內市級醫院學員醫患溝通部分成績比較（±s，分）Table 3 Comparison of doctor-patient communication scores between trainees from hospitals affiliated to provincial universities and municipal hospitals in the province（±s，score）

基地 P n 平均成績t省屬高校附屬醫院省內市級醫院65 50 89.65±4.40 86.46±6.40 -2.955 0.003

2.4 扣分項目及分布

任務完成情況中，扣分最多的項目有：病情交代的完整性中的進一步診治方案（64.35%）、了解病人及其家屬對疾病的認知（56.09%）、目前治療效果（50.87%）、總結確認（50.00%）、確認授權家屬和參加本次醫患溝通的人員范圍（48.26%）；綜合表現中的表達共情（同情）（56.96%）、傳達信息分步合理（39.57%）、承諾給病人（家屬）提供持續的支持（38.26%）、適度的等待（情緒調適的時間）（27.39%）、沒有復雜難懂的專業術語（23.91%），見表4。

3 討論

3.1 加強醫患溝通的必要性

醫患關系是以醫生為主體的醫務群體（包括醫生、護士、醫技人員、醫療行政和后勤人員）和以病人為核心的防治群體（包括病人、親屬、監護人及單位組織等）在診療過程中建立的相互關系[6]。近年來，醫患關系急劇惡化，暴力傷醫事件多次發生。醫患矛盾產生的原因很多，其中缺乏溝通是至關重要的一個因素。掌握醫患溝通的技巧，可以引導醫患關系走向正軌，在幫助病人戰勝病魔的同時更好地保護醫護人身安全；反之，醫患雙方針鋒相對，將導致診治過程中的信任缺失，甚至發生暴力沖突[7-8]。目前，我國的醫學課程存在“重視醫學知識講授，缺乏人文教育”的缺陷。開設醫患溝通課程的醫科大學占比很少，即使開設，大多數學校的課時數也嚴重不足，而且缺乏明確的考試制度，考試時學生通常只是把所學知識背誦一遍，并無積極的實踐體驗。住培醫生進入醫院仍以培訓臨床技能為主，人文關懷、醫患溝通技巧的培訓較少，因此難以提高其與病人溝通的能力，對其畢業后獨立承擔臨床工作留下隱患。

3.2 省屬高校附屬醫院的培養效果優于省內市級醫院

本研究結果顯示，在我院規培基地參加考試的115 名學員分別來自13 個住培基地。歸屬不同類型住培基地的學員醫患溝通部分平均成績有顯著性差異（P＜0.05），省屬高校附屬醫院高于省內市級醫院（因協同基地學員大部分時間在主基地輪轉，故協同基地學員成績歸屬主基地所屬分組）。分數最高的是中國醫科大學附屬盛京醫院，最低的是丹東市屬某醫院；最高分學員分別來自大連醫科大學附屬第一醫院和中國醫科大學附屬盛京醫院，最低分來自遼陽市屬某醫院。提示不同住培基地醫患溝通培養水平存在差異，省屬高校附屬醫院的培養效果優于省內市級醫院。分析原因可能與以下因素有關：（1）省屬高校附屬醫院有更多機會與國內外教學機構交流學習，更容易借鑒國內外先進的醫學教育理念，與人文社科相結合，注重對住院醫師醫患溝通能力的培訓。（2）省屬高校附屬醫院帶教師資水平更高，工作經驗豐富，多種帶教模式使學員更容易學會解決醫患溝通的重、難點。（3）省屬高校附屬醫院病人數量多，突發、危重情況常見，其學員有更多處理醫患關系的鍛煉機會。

3.3 醫患溝通多個環節中，住培學員普遍存在欠缺

醫患溝通是醫患雙方在醫療活動中圍繞病人健康問題進行的不斷深化的信息交流，所交流的信息既包括與疾病診治直接有關的內容，又包括醫患雙方的思想、情感、愿望、要求等方面的表達[9-11]。故醫患溝通存在雙向性，一是病人向醫務人員陳述病情和身體不適的癥狀情況，針對醫務人員的詢問回答相關問題；二是醫務人員根據病情診斷、檢查和治療的情況向病人做出解釋和說明，以保障病人享有對自身健康的知情權和對治療方案的選擇權。結合本研究的考查標準：病情交代的完整性包括自我介紹、確認授權家屬和參加本次醫患溝通的人員范圍、簡單介紹病人目前病情及診斷、了解病人及其家屬對疾病的認知、目前治療效果、進一步診治方案、恰當回答病人咨詢的相關問題、總結確認。此評分標準比較準確全面地評價了考生是否能將信息完整傳遞。結果顯示，住培學員對以下幾個方面不夠重視，存在醫患糾紛隱患。包括：目前治療效果、進一步診治方案、總結確認、了解病人及其家屬對疾病的認知4 個方面。其中64.35%的考生在告知進一步診治方案環節扣分，56.09%在了解病人及其家屬對疾病的認知、50.87%在告知目前治療效果、50.00%在總結確認環節失分。同時，住培醫生的人文關懷能力也普遍欠缺，本研究的評分標準中第二部分綜合表現包括傳達信息分步合理，表達共情（同情），適度的等待（情緒調適的時間），提供正面信息，沒有復雜難懂的專業術語，沒有不符合實際的承諾，考慮病人（家屬）意見，承諾給病人（家屬）提供持續的支持，語速語音語調恰當、令人舒適，適當的目光接觸及肢體語言。這些可以比較全面地反饋醫患溝通基本技能的掌握情況。從我們的研究結果可以看到，綜合表現中有56.96%的學員在表達共情（同情） 環節失分，39.57%在傳達信息分步合理、38.26%在承諾給病人（家屬）提供持續的支持環節被扣分。

3.4 加強住培基地建設和學員培訓，為良好的醫患溝通打下基礎

美國斯特恩博士在《醫師職業素養測評》一書中提道：“只有當醫生具備職業素養時，病人才有可能獲得最佳治療。”[12]醫生不能只看病，更要看人，這些醫患溝通的微小細節，其實來源于普遍性訓練。首先，住培基地方面：（1）加強醫院基礎和文化建設，營造舒適、積極的工作環境，提高住培醫師的職業幸福感、工作責任感，關注他們的身心健康，減輕他們的工作壓力，疏解焦慮情緒。（2）選用多種授課模式，定期開展提高共情能力的培訓，如GLTC 模式（示善Goodwill、傾聽Listenning、交流Talking、合作Cooperation）、M-V-S（醫學專業人員—志愿者—社會機構）聯動模式、三級溝通模式等，以工作坊、情景模擬等形式使住培醫師掌握溝通技巧[13]。（3）充分發揮標準化病人“病人”及“教學者”的身份，對學員的表現做出評價與指導。（4）采用帶教教師、護士、病人多重評價量表，對學員溝通水平進行考核評價，避免形式化考核。其次，帶教教師方面：加強帶教意識，醫患溝通能力的培養不僅僅是理論授課，更要體現在日常接診、查房、病情交代過程中，教師以身作則，注意教授醫患溝通過程中對病人的稱呼、提問技巧、語速語調等言語技巧和面部表情、姿態、傾聽、共情等非語言溝通技巧。再其次，住培學員方面：（1）加強專業能力的學習，豐富臨床經驗，熟練掌握常見病的診療過程，熟悉疑難病的處理方式。（2）積極學習帶教教師的醫患溝通方式和溝通技巧。最后，病人方面：加強宣傳教育，引導病人不盲目相信網絡的片面報道，提高病人對疾病的準確認識，為良好的醫患溝通打下基礎[14，1]。

特魯多醫生的這句“有時治愈，常常幫助，總是安慰”道出了醫學的本質和醫患關系的特征。通過人文素養教育讓住培醫生懂得作為一名好醫生除了要關注病人身體上的不適，更要關注他們在心理、精神和社會層面上的需求和感受，這種以病人為中心的醫療價值理念，正是醫學和社會所共同向往的，需要我們繼續努力實踐。