系統化培訓方案對提升新生兒科低年資護士評估能力的效果分析

陳 思，李雯漪*，萬興麗，胡艷玲，吳耀華，程 紅

（1.四川大學華西第二醫院新生兒護理單元/ 四川大學華西護理學院，四川 成都 610041；2.出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041）

我科在2018 年和2019 年新入職了一批低年資護士，以應屆畢業和規培畢業為主。在新生兒科，低年資護士需要盡快具備單獨管理患者的能力，但他們缺乏保障臨床工作最基本的新生兒相關理論知識、臨床護理操作能力，即缺乏NICU（新生兒重癥監護病房）護士的崗位核心勝任力[1]。此外，新生兒患病時癥狀不典型，病情發展迅速，容易變化，且新生兒不會說話，無法自行表達癥狀，當出現病情變化時，常常會通過一些非語言的異常方式表現出來，比如意識狀態、體溫、呼吸、心率、皮膚顏色和狀態、腹部情況及肢體活動等[2]。因此，新生兒科護士具備病情評估能力是工作的基本要求，提升低年資護士的評估能力非常重要。我院護理部為使新生兒科護士能高效評估患兒的臨床癥狀，參考美國國家急救醫師學會的創傷評估模式，制訂了病情評估框架[3]，病情評估框架包括“ABCDOPQRST”，其中A 代表“Airway”，指觀察氣道，看氣道是否通暢，體位是否合適；B 代表“Breathing”，指觀察呼吸，看有無胸廓起伏，自主呼吸情況以及呼吸音情況；C 代表“Circulation”，指觀察循環，監測心率和血壓，以及毛細血管充盈時間；D 代表“Disability”，指觀察意識狀態情況；O 代表“Onset”，指癥狀出現的部位和時間；P 代表“Palliates”，指癥狀有無緩解或加劇；Q 代表“Quality”，指癥狀發生的性質；R 代表 “Radiates”，指癥狀出現的伴隨癥狀；S 代表“Severity”，指癥狀的嚴重程度；T 代表“Time”，指癥狀的持續時間。運用病情評估框架，制訂出一套癥狀評估模式，主要用于培訓新生兒科低年資護士臨床癥狀評估能力。為能夠更好地提高我科低年資護士的評估能力，我科制訂了一套系統化培訓方案，培訓內容主要包括癥狀評估、體格檢查、實驗室檢查解讀，收到了良好的效果，現報告如下。

1 培訓對象、內容與方法

1.1 培訓對象

我科2018 年、2019 年入職的低年資護士。

1.2 培訓內容

1.2.1 癥狀評估 新生兒由于不會說話，沒法像成人和年長兒一樣表述自己的感受，其所有的病情變化全依賴護士的觀察。最直觀的表現就是患兒的癥狀，因此，對癥狀的識別與評估是新生兒科護士必備的一項重要能力。為培養我科低年資護士癥狀識別與評估能力，開設癥狀評估課程，課程內容依據《實用新生兒學》（第五版）里新生兒常見的15 個異常癥狀，并結合我科新生兒臨床護理癥狀出現的頻率做了增減，通過商議最終選擇了18 個癥狀，包括發紺、呼吸暫停、呼吸困難、喂養不耐受、便血、腹脹、嘔吐、貧血、發熱、低體溫、哭鬧、反應低下、休克、心律失常、抽搐、紫癜、黃染、顱內出血。

1.2.2 體格檢查 除癥狀這個最直觀的表現之外，新生兒的病情變化也體現在體征的改變上，身體異常征象或依賴體格檢查發現，或依賴實驗室檢查發現。體格檢查是指醫生運用自己的感官，借助簡便的檢查工具，如體溫計、血壓計、聽診器等，運用視、觸、叩、聽等檢查方法，初步了解和評估人體狀況的檢查方法，這是最基本的檢查方法。然而低年資護士理論知識、臨床護理經驗、體格檢查能力都不足，為使其能正確、細致地發現患兒異常體征，我科制訂了相關體格檢查培訓，主要包括全面體格檢查和系統查體，其中系統查體又分為神經系統查體、呼吸系統查體、循環系統查體、消化系統查體。

1.2.3 實驗室檢查結果解讀 癥狀評估還依賴病史的采集，患兒入院后，醫生會根據具體情況做一些相應的實驗室檢查，護士應關注實驗室檢查結果，及時識別異常結果。結合查體和實驗室檢查結果，可以輔助護士判斷患兒發生了何種病情變化。低年資護士對于實驗室檢查結果所表現出來的問題缺乏正確認識，不知道其表達的意義，因此我科選擇了一些新生兒科常見實驗室檢查項目進行培訓，主要有X 片、血常規、大便常規、小便常規、腦脊液、甲狀腺功能、凝血功能、肝腎功能。

1.3 培訓方法

1.3.1 集中培訓 為使低年資護士快速成長起來，我科在培訓時采取集中培訓的方法，培訓形式為三階梯式培訓，由匯報者、指導教師和督導教師一起完成培訓內容。每個低年資護士均會作為匯報者，指導教師是有豐富臨床經驗的高年資護士，督導教師是護士長或專職教育工作者。匯報者需要先制作一個緊扣培訓內容的PPT，指導教師對PPT 內容進行審閱并提出修改建議，匯報者修改后后再由督導教師審核，目的是使低年資護士充分掌握培訓內容。線下培訓和線上培訓同時進行。線下培訓要求除夜班以外的低年資護士全員參加；線上培訓是在線下培訓的同時，對培訓進行直播并錄制教學視頻，一是為了方便夜班護士學習，二是護士可以看回放學習。培訓要求所有低年資護士都參加，培訓中運用“KWL 表格”[4]。該表格旨在訓練審視自己的思維過程，從而達成新認知，內化成新的學習經驗。其中，K代表“What I know”，即針對這次學習，“我”既往具體知道的是什么，知道的具體程度怎么樣；W 代表“Want to know”，基于已知曉的，“我”還想具體知道什么，包括現象為什么發生、有什么規律等；L 代表“What I learned”，指基于既往已知曉的結合新近學習的，“我”得到了什么、現在建立的觀念是什么。所有低年資護士在培訓前填寫“K”“W”，培訓結束后填寫“L”，目的是促進低年資護士在培訓前對培訓內容進行知識回顧與思考，并提出自己的疑問，方便培訓時更有針對性，培訓后低年資護士對課堂學到的知識進行總結，增強培訓效果，從而完成評判性思考過程，建立新的認識。集中培訓時，由匯報者先利用PPT 完成該堂課基礎知識的講授，接著指導教師結合臨床經驗對其講授內容進行深入講解，督導教師負責把控整體的課堂質量，并進行答疑解惑，以及對“KWL 表格”中的“W”進行問題解答，最后進行教學反饋。

1.3.2 癥狀評估床旁小講課 癥狀評估培訓結束后，每位低年資護士對癥狀評估內容掌握程度不盡相同，為加深其對癥狀評估的理解，在完成每次癥狀評估集中培訓后，指導教師和督導教師會至少組織一次針對該次培訓內容的床旁小講課。低年資護士為能順利完成講課，會積極將所學知識進行消化、整合，然后正確表達出來。在講課前，低年資護士需提前在指導教師或者督導教師處試講，指導教師或者督導教師給出授課建議，從而提升其授課效果。床旁小講課的聽課人員為低年資護士、進修或專科護士。

1.3.3 制作癥狀原因分析思維導圖 為方便進行癥狀評估，將18 個癥狀的相關知識制作成思維導圖。思維導圖主要包括各個癥狀的定義、病因、分類和臨床表現，對癥狀進行詳細歸納總結，使用起來方便明了。對18 個癥狀進行分工，要求低年資護士每2~3 人完成一份癥狀原因分析思維導圖。具體采用三階梯式合作法，即首先低年資護士一起搜集相關資料，然后一起繪制。繪制完成后交給指導教師提出修改意見，之后再交給督導教師審核，最后將所有癥狀的思維導圖進行分享，供全科護士學習使用。以低體溫為例，癥狀原因分析思維導圖見圖1。

圖1 低體溫癥狀原因分析思維導圖Figure 1 Mind map for analyzing the causes of hypothermia symptoms

1.3.4 體格檢查演示與考核 體格檢查培訓課堂上只進行查體方法的理論學習，低年資護士對于體格檢查方法有不同的理解，理論和實際操作結果也不盡相同。要想其真正掌握查體方法，并能夠在患兒身上正確進行體格檢查，發現患兒身體異常情況，從而為病情評估和護理提供方向，我科要求體格檢查集中培訓結束后，對所有低年資護士進行體格檢查演示與考核。即先在模擬新生兒身上學習查體步驟和手法，學會之后再在新生兒身上進行演示，同時拍攝查體視頻，以作業的形式上交科室，最后在指定高年資護理教師處完成體格檢查考核。

1.3.5 舉行年終比賽 培訓結束后，為加深低年資護士對培訓內容的記憶，我科每年末舉行年終比賽。比賽形式為小組制答題，題目分為必答和搶答題，同時有記分員計分，最后評出比賽成績優異的小組。通過年終比賽，促進低年資護士對培訓內容進行復習鞏固，從而加深理解和記憶。

1.4 評價指標

1.4.1 癥狀評估理論考核成績 培訓前，以電子試卷的形式對參與培訓的低年資護士進行課前測試，每個人只有一次答題機會；培訓結束后2 天，再將此試卷發出進行課后測試，每個人也只有一次答題機會。每套試卷統一10 道題，每題10 分，合計100 分。

1.4.2 病情評估能力 培訓結束后，對參與培訓的低年資護士進行病情評估能力自評問卷調查。問卷共8 個條目，每個條目滿分10 分，得分越高代表自評的相應能力越強。

1.5 統計學方法

使用SPSS 22.0 對數據進行統計分析。計量資料采用（±s）表示，使用配對樣本t 檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 參與培訓低年資護士的基本特征

共45 名低年資護士完成本次新生兒科綜合培訓，其中本科學歷29 人（64.44%），大專學歷16 人（35.56%）。

2.2 培訓前后低年資護士癥狀評估理論考核成績比較

培訓后，低年資護士的癥狀評估理論考核成績顯著高于培訓前，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 培訓前后低年資護士癥狀評估理論考核成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of theoretical assessment scores for symptom assessment of junior nurses before and after training（±s，score）

表1 培訓前后低年資護士癥狀評估理論考核成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of theoretical assessment scores for symptom assessment of junior nurses before and after training（±s，score）

時間得分t P培訓前培訓后73.54±5.56 91.24±2.52 14.699 0.000

2.3 培訓前后低年資護士病情評估能力比較

培訓后，低年資護士自評快速識別危及生命的情況、通過查體發現患兒異常體征、通過體征和病史分析病因、高效給予針對性干預措施、評估干預的效果、癥狀相關的專科疾病知識掌握程度、自主評估意識、總體病情評估能力得分均顯著高于培訓前，差異具有統計學意義（P<0.001），見表2。

表2 培訓前后低年資護士病情評估能力比較（±s，分）Table 2 Comparison of disease evaluation ability of junior nurses before and after training（±s，score）

表2 培訓前后低年資護士病情評估能力比較（±s，分）Table 2 Comparison of disease evaluation ability of junior nurses before and after training（±s，score）

項目培訓前培訓后t P快速識別危及生命的情況通過查體發現患兒異常體征通過體征和病史分析病因高效給予針對性干預措施評估干預的效果癥狀相關的專科疾病知識掌握程度自主評估意識總體病情評估能力5.62±1.30 5.11±1.32 4.56±1.57 4.93±1.27 5.13±1.24 4.62±1.35 4.91±1.28 4.89±1.25 8.71±0.69 8.47±0.81 8.31±0.90 8.49±0.87 8.60±0.81 8.22±0.85 8.84±0.85 8.47±0.81-18.766-17.807-15.911-16.951-15.185-18.775-18.573-18.897 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 系統化培訓方案能加深低年資護士對癥狀評估理論知識的理解與記憶

低年資護士以應屆畢業生和規培畢業生為主，他們輪轉學習的科室大多是成人科室，因此他們對新生兒科的相關理論知識了解較少。新生兒科的專業性很強，合格的新生兒科護士必須具備扎實的理論基礎和操作技能，因此對其進行了一系列理論培訓，包括癥狀評估、體格檢查、實驗室檢查結果解讀。并在培訓前后對其進行理論知識考核，結果顯示，培訓后，低年資護士的癥狀評估理論考核成績顯著提高（P<0.05）。所有內容都采用三階梯式培訓，即先由低年資護士完成基礎知識講授，然后指導教師查漏補缺，進行深入講解，最后督導教師為低年資護士答疑解惑并給予教學反饋。傳統授課模式，授課人員缺乏主動性和參與積極性。三階梯式培訓相對靈活，不僅能使低年資護士主動參與培訓，還能讓不同層級的護士都參與進來，他們的知識、技能不盡相同，可以互相學習，取長補短。通過培訓，低年資護士既學到了基礎理論知識，又在高年資教師那里學到了經驗，對知識的理解更深，因此培訓后理論成績顯著提高。

3.2 系統化培訓方案能提高低年資護士的病情評估能力

為使低年資護士盡快擁有崗位核心勝任力，我科制訂了一套系統化培訓方案，主要包括集中培訓、癥狀評估床旁小講課、制作癥狀原因分析思維導圖、體格檢查演示與考核、舉行年終比賽。這一系列系統培訓都以低年資護士為中心，充分發揮其主觀能動性。低年資護士新生兒科專業知識掌握相對欠缺，集中培訓加強了低年資護士對病情評估理論和方法的學習；床旁小講課為低年資護士提供了整合復習已學到的癥狀評估知識的機會，促使其將所學知識轉化為自身能力[5]；體格檢查演示與考核可以增強低年資護士的查體專業性和準確性；制作癥狀原因分析思維導圖加深了低年資護士對所學內容的理解和掌握；年終比賽帶動低年資護士對已學知識進行復習、消化、強化記憶。通過培訓，低年資護士快速識別危及新生兒生命情況的能力得到提高。本研究顯示，培訓后，低年資護士病情評估能力顯著優于培訓前（P<0.001）。

3.3 系統化培訓方案能提高低年資護士的病因分析能力

沒有參與癥狀評估培訓之前，低年資護士病因分析能力不足。因為當低年資護士分管的患兒出現癥狀時，他們收集的疾病相關信息不完善，特別是體征和病史收集不完善，也沒有一個很好的評估工具來輔助他們，因此他們很難正確分析病因。癥狀評估培訓后，低年資護士通過病情評估框架中的“OPQRST”，能夠完整收集疾病相關信息，病因分析能力顯著提高。

3.4 系統化培訓方案能促進低年資護士高效給予針對性干預措施

表2 結果顯示，培訓后，低年資護士“高效給予針對性干預措施”得分顯著高于培訓前（P<0.001），說明我科的系統化培訓方案培訓效果顯著，能促進低年資護士高效給予患兒針對性干預措施。培訓前，低年資護士“高效給予針對性干預措施”得分較低，因為他們沒有及時發現異常體征，也沒有及時分析癥狀產生的原因，對癥狀應該采取的措施依賴醫囑。經過系統化培訓后，低年資護士能夠利用自己所學知識進行分析，能夠高效給予針對性干預措施，因此得分顯著提高。

3.5 系統化培訓方案能提高低年資護士評估干預效果的能力

表2 結果顯示，培訓后，低年資護士“評估干預的效果”得分顯著高于培訓前（P<0.001），說明我科的系統化培訓方案能提高低年資護士評估干預效果的能力。培訓前，低年資護士“評估干預的效果”得分較低，因為低年資護士工作經驗不足，對疾病干預后的效果評估不及時或不完整。經過系統化培訓后，低年資護士能夠及時、完整地評估干預效果，因此得分顯著提高。

3.6 系統化培訓方案能提高低年資護士的專科疾病知識掌握程度

表2 結果顯示，培訓后，低年資護士“癥狀相關的專科疾病知識掌握程度”得分顯著高于培訓前（P<0.001），說明我科的系統化培訓方案能提高低年資護士的專科疾病知識水平。培訓前，低年資護士“癥狀相關的專科疾病知識掌握程度”得分較低，因為低年資護士對專科疾病知識的獲取主要靠自學，而新生兒科知識涉及面廣，且枯燥乏味，低年資護士學習積極性不高，學習效果不理想。系統化培訓營造了良好的學習氛圍，促進低年資護士積極主動學習，因此得分顯著提高。

3.7 系統化培訓方案能增強低年資護士的自主評估意識

表2 結果顯示，培訓后，低年資護士“自主評估意識”得分顯著高于培訓前（P<0.001），說明我科的系統化培訓方案能增強低年資護士的自主評估意識。培訓前，低年資護士的自主評估意識得分較低，因為其專科疾病知識掌握不足，也沒有掌握癥狀評估方法，對癥狀缺乏自主評估。經過系統化培訓后，低年資護士掌握了癥狀相關的專科疾病知識，能熟練運用癥狀評估方法，在有癥狀出現時，能很自然地對癥狀進行評估，因此自主評估意識得分顯著提高。

4 結語

雖然系統化培訓需要低年資護士付出大量的時間和精力，但是其受益匪淺，他們的成長和進步是很明顯的。“知信行”行為模式中提到，知識是行為改變的前提條件，也是行為轉變的必要條件。通過系統化培訓提高了低年資護士相關理論知識和專業知識水平，促進了低年資護士病情評估思維的建立，使其充分掌握了評估知識和技能，增強了病情評估的專業性和準確性。當遇到患兒有異常或者有病情變化時，低年資護士能通過自己的專業知識及時發現患兒的求救信號，并做出正確判斷，及時通知醫生，從而保證了患兒的安全。低年資護士在臨床工作中通過一次又一次的病情評估，使自己所學知識運用更加熟練，工作更加得心應手。通過不斷應用學習，臨床經驗也不斷積累，提高了其臨床護理工作的安全性和有效性，使其逐漸成為優秀的、專業的新生兒科護理人員。