腹部按摩聯合重力喂養對早產低出生體重兒喂養不耐受結局的影響

王文娟

（廣州市第一人民醫院南沙醫院，廣東 廣州 511457）

早產低出生體重兒（Preterm Low Birth Weight，PLBW）是指出生胎齡<37 周、出生體質量<2 500 g 的新生兒[1]。世界衛生組織報告顯示，全世界每年平均大約要誕生約1 500 萬名早產兒，而在中國平均每年約有150 萬名早產兒誕生，早產兒出生率一般在7.0%左右[2]。和其他足月新生兒喂養一樣，早產和低體重兒的免疫器官由于發育還不十分完善，因此患兒在此時的免疫功能相對低下，易于過早發生喂養不耐受（Feeding Intolerance，FI）等情況，導致其營養供應不足，從而影響患兒發育，延緩機體恢復，延長住院時間[3-5]。喂養不耐受是因多種因素導致的胃腸道功能紊亂，主要臨床癥狀為嘔吐、胃潴留、腹脹等。有研究發現，早產兒的喂養不耐受表現不同，胎齡較小、出生體質量較低的早產兒以腹脹多見，而較大的早產兒則嘔吐更為明顯，胃潴留常發生在極低體重早產兒中[4]。不同胎齡早產兒的喂養不耐受發生風險不同，胎齡越小，喂養不耐受的臨床發生概率越高[6]。由于喂養不耐受對早產兒的營養攝入影響較大，可導致生長與發育遲緩，早產兒存活率下降，因此，關注早產兒喂養不耐受問題就成為新生兒科護理管理中的重要工作。為了防止喂養不耐受的發生，傳統的治療方法往往采用非生理性的喂養途徑，如腸外靜脈營養。然而即使靜脈營養彌補了腸道喂養不耐受造成的營養不足，但長期延遲經口喂養而使用靜脈營養，會影響患兒胃腸道的激素分泌，失去早期鍛煉的機會，進而影響胃腸道的功能和結構成熟，容易誘發代謝紊亂和腎功能損害等并發癥[7-8]。腹部按摩和重力喂養均能在一定程度上改善低出生體重兒喂養不耐受的情況，促進早產兒的生長發育[9-11]。因此，本研究將腹部按摩和重力喂養聯合應用于早產低出生體重兒，觀察其對早產低出生體重兒喂養不耐受的影響，以期能夠為早產低出生體重兒提供新的喂養方式，為臨床提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2022 年4—12 月期間新生兒科收入的PLBW 共計80 例為研究對象。納入標準：（1）患兒滿足臨床中有關PLBW 的診斷標準；（2）患兒胎齡＜37 周，娩出時體質量＜2 500 g；（3）患兒需要接收間歇性經胃管飼養；（4）患兒家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）分娩時有嚴重的腦缺血；（2）合并畸形或其他代謝性遺傳疾病；（3）有嚴重的并發癥，如嚴重的新生兒窒息；（4）正在應用有創呼吸機治療。兩組患兒以數字表法隨機分為對照組與觀察組，每組40 例。兩組患兒一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。

1.2 方法

1.2.1 常規護理 所有患兒均接受以下常規護理干預。（1）環境干預：保持保溫箱內具有舒適的溫度與濕度，保持保溫箱內部環境的整潔，定期進行保溫箱擦拭消毒，及時更換被污染的墊子、被褥等物品。在患兒哭鬧時播放輕柔和緩的音樂緩解患兒的焦慮情緒，促進患兒更快進入睡眠狀態。（2）皮膚管理：密切關注患兒的皮膚狀況，對于受壓部位、潮濕部位的皮膚給予特別關注，保持患兒皮膚清潔干燥，進行接觸性操作時必須動作輕柔，避免患兒皮膚發生紅腫、破損等情況。對患兒的皮膚損傷風險進行評估（入科后6 h 內完成），首次評估后每日需評估1次。選擇適當的粘膠產品，留置針選擇剪裁合適的低敏敷貼，管道固定時使用低敏、透氣性佳、延展性好、張力小的專用粘膠。臉部固定時使用人工皮進行皮膚保護，PICC（經外周靜脈置入的中心靜脈導管）管道使用專用貼膜固定。所有粘膠使用前均使用液體敷料。移除粘膠時如較困難，則使用凡士林、礦物油等涂抹以更好拆除，拆除時使用0°或者180°方法拆除，并徹底清潔粘膠痕跡。皮膚出現濕疹時使用爐甘石涂擦，過敏時使用百多邦，水皰使用燒傷膏，皮損使用水膠體敷料干預。（3）體位管理：使用三階梯俯臥位，患兒的頭、胸及下肢使用毛巾或者其他柔軟物品鋪墊，患兒成頭高腳低15°狀態，雙髖部預計下肢屈曲，定期翻身。（4）氧氣護理：遵醫囑給予患兒適宜氧療支持，及時對氧流量與濃度進行調整，觀察加濕瓶中余量，及時更換加濕瓶，避免氧氣干燥影響患兒呼吸。定期檢查氧氣管道的通暢情況，固定在患兒皮膚的管道處需要密切觀察皮膚顏色及過敏情況，采取面罩吸氧時要關注面罩的壓力是否適合。（5）家庭化護理：患兒達到家庭化護理標準后，遵照醫生要求及NICU（新生兒重癥監護病房）管理規定對患兒實施家庭化護理干預。由責任護士教授患兒家屬“袋鼠式護理”方法，提高患兒家屬的家庭護理能力。

1.2.2 對照組 在常規管理基礎上實施鼻飼喂養：使用注射器抽取需要喂食的奶量，連接注射器與胃管，將奶液一次性注射至患兒胃中。進食量與進食間隔時間嚴格遵醫囑，經主治醫師評估患兒具有自主吸吮進食能力后拔除胃管，停止鼻飼。

1.2.3 觀察組 在常規干預措施的基礎上給予腹部按摩聯合重力喂養。（1）腹部按摩：患兒在進食后1 小時進行腹部按摩，按摩時室溫調至25 ℃~27 ℃，相對濕度為45%~65%。患兒被置于仰臥位，由專人在安靜狀態下操作。操作者將潤膚油均衡涂在手上，采用先輕后重、輕柔配合、穩定均衡的力量，在早產兒腹部按右上腹、左上腹、左下腹、右下腹的次序順時針撫摸。撫摸時不要壓迫小腹，掌指關節微屈，用腕部力量帶動手指關節部位撫摸，撫摸動作不要帶動皮下組織，應避開膀胱區和未脫落的臍痂部位。操作者在操作期間手不得離開患兒皮膚，并適當加壓，觀察患兒反應。當患兒出現哭鬧、膚色與肌張力變化等情況時立即停止按摩。按摩時間為每次10~15 min，每天2 次，直至患兒拔除胃管，停止鼻飼。（2）重力喂養：在常規對癥治療基礎上，給予持續重力喂養，將裝有奶液的注射器與胃管的一端相連，注射器被掛起并抬高，奶液利用自身的重量通過胃管慢慢送入患兒的胃中。喂養量及喂養間隔按醫囑執行，至醫護人員評估患兒吸吮能力、吞咽能力達到自行吸吮進食為止，拔除胃管，停止鼻飼。

1.3 觀察指標

兩組患兒分別在鼻飼喂養階段定期（每7 天一次）接受鼻飼喂養后進行評估，包括：（1）喂養情況。記錄兩組患兒的胃管留置時間、出生體質量恢復時間、全胃腸營養時間以及住院時間。（2）喂養不耐受狀況：包括嘔吐、腹脹、胃潴留、呼吸暫停等發生率。記錄各項觀察指標，直至拔除胃管、停止鼻飼喂養。停止鼻飼喂養后停止隨訪。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS28.0 統計學軟件進行處理，計量資料采用（±s）表示，行t 檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組早產低出生體重兒喂養情況比較

觀察組早產低出生體重兒胃管留置時間、出生體質量恢復時間、全胃腸營養時間、住院時間均短于對照組（P<0.05），詳見表2。

表2 兩組早產低出生體重兒喂養相關指標比較（±s，d）Table 2 Comparison of feeding related indicators between two groups of premature low birth weight infants（±s，d）

表2 兩組早產低出生體重兒喂養相關指標比較（±s，d）Table 2 Comparison of feeding related indicators between two groups of premature low birth weight infants（±s，d）

組別n觀察組對照組胃管留置時間40 40 t P 5.72±0.85 7.33±0.34 11.568 0.000出生體質量恢復時間 住院時間6.42±0.34 9.52±2.20 14.816 0.000全胃腸營養時間9.45±1.36 14.56±2.34 12.234 0.000 11.34±1.45 15.01±2.87 10.144 0.000

2.2 兩組早產低出生體重兒喂養不耐受情況比較

觀察組嘔吐、腹脹、胃潴留、呼吸暫停的總發生率低于對照組（P<0.05），詳見表3。

表3 兩組早產低出生體重兒喂養不耐受情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of feeding intolerance between two groups of premature low birth weight infants[n（%）]

3 討論

3.1 早產低出生體重兒喂養不耐受現狀

我國學者李穎等[12]的研究結果顯示，我國早產兒喂養不耐受發病率約為50%。而Rosen[13]的研究顯示，早產兒喂養不耐受發生率約為25%。究其原因，可能是由于國內外學者對于喂養不耐受的診斷標準不一致。可見，雖然喂養不耐受診斷標準存在差異，但國內外研究均表明患兒年齡越小，發生喂養不耐受的概率越高。這可能是因為PLBW 的胎齡小，出生后胃腸功能發育不全，進而導致其吸吮、吞咽、消化和分泌功能低下，對外界的適應能力相對較弱，因此容易出現嘔吐、腹脹、胃食管反流、胃潴留等喂養不耐受現象[14]。通常情況下醫務人員通過胃腸道癥狀評估及監測患兒是否發生腸內營養喂養不耐受[15]。目前最常用的判斷患兒是否發生喂養不耐受的胃腸道癥狀包括：胃潴留、嘔吐、腹瀉或便秘、腹部不適。當PLBW 出現喂養不耐受的癥狀時，由于喂養目標不足，可能導致患兒發育不良，這反過來又會延長患兒的住院時間，或者在更嚴重的情況下導致壞死性小腸結腸炎的發生，增加死亡風險。因此，在臨床實踐中，醫務人員應對年齡較小的危重癥患兒，尤其是PLBW 的喂養不耐受癥狀增加評估頻率，以便盡早對患兒進行干預和護理，降低喂養不耐受的發生率。

3.2 腹部按摩聯合重力喂養有助于改善早產低出生體重兒喂養不耐受情況

本研究結果表明，觀察組的PLBW 喂養相關指標和喂養不耐受發生情況均低于對照組（P<0.05），說明該干預措施有助于改善PLBW 喂養不耐受情況。重力喂養的原理是利用奶液的重力作用將其慢慢注入患兒的胃里，這樣可以有效避免鼻飼喂養的一次性注入所造成的胃腸負擔[16]。顧利燕[17]的研究結果與本研究得出結論一致，采用重力喂養聯合非營養性吸吮的方式對PLBW 進行干預，結果表明此方式有助于減少早產低出生體重兒喂養不耐受發生率。腹部按摩可以刺激副交感神經活動，并通過加速蠕動、減少腹脹、增加排便頻率和減少嘔吐發作的頻率來誘導更有效的消化反應。國外的研究[18]表明，對早產兒進行腹部按摩與減輕胃腸道癥狀之間有著明確的關聯，其中腹部按摩與改善喂養不耐受的癥狀有關，與對照組相比，按摩組的胃殘余、嘔吐頻率、排便頻率有明顯的改善。此外有研究[19]表明，腹部按摩對早產兒有積極的作用，如改善睡眠模式、改善胃腸功能，還可以增加體重和縮短住院時間。國外學者Seiiedi 等[20]的研究也得出了一致的結論，通過腹部按摩可顯著減少患兒嘔吐次數和胃殘余量，說明該療法可有效緩解患兒FI 的癥狀。因此，通過對患兒進行撫觸法護理，不僅可以提高患兒的喂養耐受性，而且可以縮短喂養時間，更快達到營養目標，以此促進其生長發育。可見，腹部按摩聯合重力喂養有助于改善早產低出生體重兒喂養不耐受情況，并促進患兒的生長發育。

3.3 早產低出生體重兒喂養不耐受的護理策略

3.3.1 合理選擇喂養途徑及規范護理操作 近期我國學者周方等[21]的研究發現，患兒經鼻空腸進行腸內營養支持可改善患兒營養狀態并降低并發癥的發生，且操作方法簡單、安全、快捷，易在臨床推廣，可以解決吸吮困難的問題。但由于鼻飼是一次性向患兒胃內注入過多的奶液，這導致短時間內腸腔壁壓力的增加，刺激胃黏膜，加重患兒的喂養不耐受。同時，護理人員在喂養過程中要確保嚴格遵循無菌操作原則，對患兒進行各種管飼喂養時速度應由慢到快、濃度由低到高[22]等規范化的護理操作是降低患兒喂養不耐受的主要途徑。因此，臨床護理工作者在保證患兒喂養的有效實施外，還需選擇合適的喂養途徑，并確保規范的操作流程，進而將患兒喂養不耐受等不良反應發生率降至最低。

3.3.2 應用集束化護理策略 集束化護理是指集合一系列有循證基礎的護理干預措施，將這些措施捆綁成一個集束，完整地、共同地實施這些措施來改善患者的臨床結局。高麗娟等[23]將80例早產兒分為實驗組和對照組，比較兩組早產兒前14 天的喂養不耐受發生和生長發育情況，探究集束化護理策略對早產兒喂養不耐受的影響。結果發現，通過集束化護理策略的干預，可促進患兒胃腸道發育成熟，提高腸道耐受性和減少喂養不耐受等并發癥發生。易瑜華[24]在改善重癥成人患者腸內營養耐受性的研究中也得出相同的結論。盡管集束化護理干預策略在國內外研究領域已取得顯著的臨床效果，但是目前集束化護理策略在國內危重癥患兒喂養不耐受研究中運用較少，尤其是早產兒領域，因此仍需更多的臨床應用研究來證實其對于改善PLBW喂養不耐受的效果。

3.3.3 優化相關醫療護理操作 合理的護理操作技術可緩解PLBW 喂養不耐受的癥狀。首先，選擇合適的臥位可改善患兒喂養不耐受癥狀。研究[25-27]表明，采取鳥巢式臥位，具體為頭高腳低，抬高患兒上半身和右側位，在維持患兒生命體征的同時，對提高患兒消化吸收效果和改善喂養不耐受具有較顯著的效果。但根據程莉萍等[28]的建議，由于患兒食管及胃腸道系統發育尚未成熟，因此在選擇臥位時要考慮患兒不同個體的差異，給予個性化的體位護理。此外，加強對新生兒科護士喂養不耐受的相關知識教育，增加評估和監測患兒喂養不耐受的次數，制定并嚴格執行規范化的護理操作，發揮護理人員在營養管理中的重要作用，對改善PLBW 喂養不耐受具有積極的護理意義。

綜上所述，腹部按摩聯合重力喂養可以改善PLBW 喂養不耐受的情況，對患兒的生長發育起到一定的積極作用。但本研究尚存在一定的局限性，研究納入PLBW 為研究對象，但不同胎齡的早產兒本就存在喂養不耐受發生率的差異，且有研究提出，＞32 周及≤32 周的早產兒FI 發生的影響因素存在明顯差異，因此推薦在臨床防治FI 時應當給予區別化管理。本研究未進行相關分組，且研究樣本量不多，對研究結果也可能存在影響。現有研究還認為中醫穴位干預在FI 防治中也具有良好效果，未來也需要考慮中醫理論與技術的介入問題。