老年慢性病患者認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素分析及風(fēng)險(xiǎn)模型構(gòu)建

沈 童, 王 洋, 金 巍, 林志輝, 閆 力

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院基礎(chǔ)護(hù)理教研室, 吉林 長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科, 吉林 長(zhǎng)春 130021）

隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化的加劇，老年人慢性疾病發(fā)生率正逐年升高，導(dǎo)致老年人的身心健康受到嚴(yán)重威脅。由于老年人群機(jī)體器官和組織功能下降，衰弱已成為較為普遍的健康問(wèn)題。有研究［1］顯示：老年人群機(jī)體衰弱的同時(shí)常并發(fā)認(rèn)知障礙，二者常同時(shí)存在且相互影響，故而提出認(rèn)知衰弱的概念。目前，認(rèn)知衰弱被認(rèn)為是一種異質(zhì)性臨床表現(xiàn)，主要特點(diǎn)為身體衰弱和認(rèn)知障礙同時(shí)存在。既往研究［2］顯示：漸進(jìn)性和可逆性神經(jīng)元退行性改變是認(rèn)知衰弱的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，因而早期識(shí)別并采取針對(duì)性的干預(yù)措施有助于延緩認(rèn)知衰弱對(duì)健康造成的不良影響，提升老年患者的生活質(zhì)量。目前有關(guān)老年慢性病患者認(rèn)知衰弱的研究多局限于橫斷面現(xiàn)狀調(diào)查［3］，而對(duì)于該類(lèi)人群并發(fā)認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素研究較少。本研究旨在探討老年慢性病患者發(fā)生認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)模型，為老年慢性病患者認(rèn)知衰弱的早期預(yù)防提供依據(jù)和潛在臨床早期預(yù)警工具。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象納 入2019 年10 月—2021 年10 月于長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診的207 例老年慢性病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②患慢性疾病，包括高血壓、糖尿病、慢性心力衰竭、腦卒中、慢性腎功能不全、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和哮喘等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)活動(dòng)性惡性腫瘤或預(yù)期壽命不超過(guò)1 年者；②并發(fā)嚴(yán)重肝腎功能不全者；③各種原因?qū)е聹贤ㄕ系K，無(wú)法配合評(píng)估者；④患者本人及其家屬拒絕參與研究者。

1.2 研究方法由2 名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)入組患者進(jìn)行衰弱評(píng)估、認(rèn)知評(píng)估和家庭關(guān)懷度評(píng)估，同時(shí)收集患者的一般人口學(xué)資料及臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、受教育年限、婚姻狀態(tài)、體育鍛煉、工作性質(zhì)（腦力勞動(dòng) 或 體力勞動(dòng)）、社交活動(dòng)、夜間睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量、日間精神狀態(tài)、醫(yī)療支付方式（醫(yī)保支付或者自費(fèi)）、吸煙史和飲酒史。

1.3 評(píng)估項(xiàng)目本研究采用FRAIL 量表和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估問(wèn)卷（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）進(jìn)行評(píng)估。FRAIL 量表用于衰弱的篩查，共包括5 個(gè)分項(xiàng)目，即疲勞感、耐力、行走能力、疾病和體質(zhì)量下降5 項(xiàng)內(nèi)容，滿足任意2 項(xiàng)即衰弱前期，滿足3 項(xiàng)及以上即為衰弱［4］。MoCA 量表主要評(píng)估被測(cè)試者的延遲記憶、視空間功能、執(zhí)行能力、詞語(yǔ)抽象概括能力、計(jì)算力、注意力、語(yǔ)言能力、時(shí)間定向力和地點(diǎn)定向力。MoCA 總分為30 分，評(píng)分<26 分表明存在認(rèn)知功能障礙。因而當(dāng)被測(cè)試者FRAIL評(píng)分≥3項(xiàng)且MoCA 評(píng)分<26 分表明存在認(rèn)知衰弱［5］，根據(jù)評(píng)分將患者分為認(rèn)知衰弱組和非認(rèn)知衰弱組。采用家庭關(guān)懷度指數(shù)問(wèn)卷（Family Care Index Questionnaire）評(píng)估患者的家庭關(guān)懷度［6］。該量表主要包括適應(yīng)度、家庭成員合作度、成長(zhǎng)度、情感度和親密度共5 個(gè)方面的維度，評(píng)分>6 分表明家庭功能良好，評(píng)分≤6 分表明家庭功能存在障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Shapiro-Wilk 對(duì)數(shù)據(jù)正態(tài)性進(jìn)行檢驗(yàn)，患者BMI 符合正態(tài)分布，以±s表示，2 組間樣本均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；其他指標(biāo)為計(jì)數(shù)資料，以頻數(shù)（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用R version 4.2.2 的“MatchIt”數(shù)據(jù)包對(duì)衰弱組和非衰弱組患者的年齡變量進(jìn)行傾向性得分匹配，以是否患有認(rèn)知衰弱為因變量對(duì)潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，并根據(jù)回歸系數(shù)構(gòu)建相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)模型；采用受試者工作特征曲線（receiver-operating characteristic curve，ROC）明確所構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型曲線下面積（area under curve，AUC）、靈敏度和特異度。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 認(rèn)知衰弱的單因素分析本研究所納入的207 例老年患者中，共計(jì)75 例（36.23%）患者存在認(rèn)知衰弱。與非認(rèn)知衰弱組比較，認(rèn)知衰弱組患者年齡>75 歲、每周體育鍛煉<2 次、工作性質(zhì)為體力勞動(dòng)、無(wú)社交活動(dòng)、夜間睡眠≤5 h、日間精神狀態(tài)差及患慢性病數(shù)>2 個(gè)的百分率均升高（P<0.05），而B(niǎo)MI 降低（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 認(rèn)知衰弱組和非認(rèn)知衰弱組患者臨床特征Tab.1 Clinical characteristics of patients in cognitive frailty group and non-cognitive frailty group

2.2 影響因素賦值對(duì)單因素分析中P<0.1 的分類(lèi)變量進(jìn)行賦值，見(jiàn)表2。

表2 變量賦值表Tab.2 Variable assignments table

2.3 患者認(rèn)知衰弱影響因素的二元Logistic 分析在模型1 中對(duì)單因素分析P<0.1 的變量進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，結(jié)果提示年齡>75 歲、BMI 低、體育鍛煉<2 次每周、工作性質(zhì)為體力勞動(dòng)、無(wú)社交活動(dòng)、夜間睡眠時(shí)間≤5 h、日間精神狀態(tài)差和患慢性病數(shù)>2 個(gè)是影響認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素；將認(rèn)知衰弱組和非認(rèn)知衰弱組患者的年齡變量進(jìn)行傾向性得分匹配后構(gòu)建模型2，結(jié)果顯示：低BMI、工作性質(zhì)為體力勞動(dòng)、夜間睡眠時(shí)間≤5 h、日間精神狀態(tài)差和患慢性病數(shù)>2 個(gè)是影響認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。構(gòu)建回歸方程：F=4.62－0.33×BMI+1.21×工作性質(zhì)+1.39×夜間睡眠時(shí)間+1.14×日間精神狀態(tài)+2.25×患慢性病數(shù)。進(jìn)一步得出認(rèn)知衰弱的風(fēng)險(xiǎn)模型：Y=ExP（F）/［1+ExP （F）］，其 中Y 為 認(rèn) 知 衰 弱 的概率。

表3 患者認(rèn)知衰弱影響因素的二元Logistic 分析Tab.3 Binary Logistic regression analysis on influence factors of patients’ cognitive frailty

2.4 風(fēng)險(xiǎn)模型效能評(píng)估ROC 曲線顯示：本研究所構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型鑒別患者是否發(fā)生認(rèn)知障礙的AUC 為0.87，95%置信區(qū)間（confidence interval，CI） 為0.81～0.93；靈敏度為70.7%，95%CI 為58.9%～80.3%； 特 異 度 為89.3%， 95%CI 為79.5%～95.0%。見(jiàn)圖1。

圖1 風(fēng)險(xiǎn)模型鑒別患者認(rèn)知障礙的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of cognitive disorder in patients identified by trisk model

3 討 論

本研究探討老年慢性病患者發(fā)生認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素并構(gòu)建了相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)模型。本研究結(jié)果顯示：認(rèn)知衰弱患者占所有研究對(duì)象的36.23%，高于國(guó)外有關(guān)學(xué)者的相關(guān)報(bào)道［7］，但與國(guó)內(nèi)楊振等［8］報(bào)道結(jié)論類(lèi)似，這可能與各研究所納入患者人群特征不同有關(guān)。與普通老年人群不同，罹患慢性病的老年患者受慢性炎癥和免疫功能紊亂等影響，發(fā)生認(rèn)知衰弱的可能性會(huì)有所提高，同時(shí)其跌倒等可預(yù)防性因素風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加［9］，且患者患慢性病數(shù)常與發(fā)生認(rèn)知衰弱的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)關(guān)系［10］。本研究結(jié)果顯示：匹配年齡因素前后的2 個(gè)模型中，患慢性病數(shù)均為認(rèn)知衰弱的重要危險(xiǎn)因素。因此探討此類(lèi)人群的認(rèn)知衰弱危險(xiǎn)因素對(duì)于早期識(shí)別和針對(duì)性干預(yù)有重要作用。

人口學(xué)特征中高齡和BMI 降低是較為重要的認(rèn)知衰弱危險(xiǎn)因素。其中年齡作為已知關(guān)聯(lián)最大的因素，其對(duì)于認(rèn)知衰弱的影響在以往的研究中已經(jīng)被多次證實(shí)，如MALEK 等［11］對(duì)815 例老年人的研究顯示：年齡每增加1 歲，其發(fā)生認(rèn)知衰弱的風(fēng)險(xiǎn)增加4%，這可能與年齡增加導(dǎo)致神經(jīng)退行性病變有關(guān)。因此，本研究在常規(guī)分析后，將2 組患者的年齡因素進(jìn)行了傾向性得分匹配，構(gòu)建了不同的模型。BMI 可從一定程度上反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，劉倩倩等［12］的研究結(jié)果也與此相符。并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的患者蛋白質(zhì)和能量攝入減少，肌肉質(zhì)量下降。CHYE 等［13］研究顯示：認(rèn)知障礙人群營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率升高，因而提出強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)減少認(rèn)知障礙可能具有一定的預(yù)防性作用。

體育鍛煉不足會(huì)增加認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)，這可能與體育鍛煉能夠增加肌肉代謝并重塑大腦神經(jīng)元間突觸聯(lián)系有關(guān)。有研究［14］顯示：規(guī)律性體育運(yùn)動(dòng)有助于延緩認(rèn)知障礙的發(fā)病時(shí)間并改善患者的生活質(zhì)量。ROSSI 等［15］對(duì)6 項(xiàng)實(shí)際臨床試驗(yàn)結(jié)果的薈萃分析結(jié)果顯示：體育鍛煉干預(yù)能夠提高老年人群認(rèn)知能力和活性。李曉凱等［16］研究結(jié)果顯示：勞動(dòng)性質(zhì)為體力勞動(dòng)的老年患者更易發(fā)生衰弱，與本研究結(jié)果一致，而梅俊［17］研究顯示：工作性質(zhì)為體力勞動(dòng)和腦力勞動(dòng)相結(jié)合是老年患者發(fā)生衰弱的負(fù)性影響因素，這可能是由于單純的腦力勞動(dòng)會(huì)導(dǎo)致體力活動(dòng)缺乏，而單純的體力勞動(dòng)則更易導(dǎo)致關(guān)節(jié)肌肉受到損害，且體力勞動(dòng)者生活保障較差，因而更易出現(xiàn)認(rèn)知衰弱。

無(wú)社交活動(dòng)的獨(dú)居老人由于與外界溝通和活動(dòng)減少，其大腦接受的認(rèn)知刺激隨之降低，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的連接性受損，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致其機(jī)體的認(rèn)知功能減弱。此外，夜間睡眠不足常導(dǎo)致白天精神狀態(tài)差，這將顯著影響患者的腦功能狀態(tài)。魏玥等［18］對(duì)國(guó)內(nèi)7 111 例老年人群的大樣本流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：睡眠過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)均會(huì)增加認(rèn)知衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［19］結(jié)果顯示：信號(hào)通路異常是介導(dǎo)睡眠剝奪大鼠認(rèn)知障礙的主要分子機(jī)制。

在本研究基于認(rèn)知障礙危險(xiǎn)因素構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型中，AUC 為0.87，提示具有較好的預(yù)測(cè)效能，但仍有進(jìn)一步提升的空間。這可能與以下因素有關(guān)：①本研究樣本量較小，因而可能對(duì)部分潛在危險(xiǎn)因素識(shí)別能力較弱；②既往研究［20-22］中報(bào)道日常生活能力、視力障礙、聽(tīng)力損傷、焦慮和抑郁等因素均有可能影響認(rèn)知障礙，這些研究在本研究中均未給予探討。

綜上所述，將年齡因素進(jìn)行匹配后，低BMI、工作性質(zhì)為體力勞動(dòng)、夜間睡眠時(shí)間≤5 h、日間精神狀態(tài)差和患慢性病數(shù)>2 個(gè)是影響認(rèn)知衰弱的危險(xiǎn)因素。基于這些危險(xiǎn)因素構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)老年認(rèn)知衰弱具有較好的預(yù)測(cè)效能，能夠?yàn)榕R床和社區(qū)老年慢性病患者認(rèn)知衰弱的防范提供參考。鑒于本研究為單中心研究，樣本量較小，未來(lái)需開(kāi)展多中心和大樣本研究，對(duì)本文結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證和推廣。