手術清創聯合負壓引流灌洗治療Fournier 壞疽患者40 例臨床分析

周 鑫, 孔祥力, 張 喜, 趙景春, 洪 雷, 張修航, 薛 巖, 張 楠, 于家傲, 石 凱

（吉林大學第一醫院燒傷外科，吉林 長春 130021）

Fournier 壞疽（Fournier’s gangrene，FG）又稱福涅爾壞疽，是會陰、外生殖器和肛門等部位發生的以皮膚、皮下組織及深淺筋膜廣泛進行性壞死和小動脈閉塞但肌肉受累癥狀較輕為特征的一類微生物感染性疾病［1-2］。該病為臨床上較罕見的急危重癥，其癥狀不具有特異性，極易誤診，起病急，進展快，病情重，常伴隨感染性休克而嚴重危及患者生命［3-4］，FG 患者非特異性癥狀和壞死進展迅速，因此其治療較困難。在臨床治療中，早期保障血流動力學穩定、及時應用廣譜抗生素、高壓氧治療、靜脈注射免疫球蛋白、血漿置換和緊急手術清創 是FG 的主要治療方 法［5-8］。1954年REDON 等 提出真空負壓傷口引流技術的概念，1959 年其將真空負壓傷口引流裝置Sterimed 應用于外科臨床，目前真空封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術已成為FG 治療的有效輔助手段。VSD 技術采用特殊敷料和貼膜將創面封閉。凌琳等［9］改良VSD 使用方法，加入慶大霉素鹽水持續注入VSD敷料內，采用負壓封閉引流聯合持續灌洗治療跟骨骨折術后傷口不愈創面療效顯著；該技術也可應用于糖尿病足并發足底膿腫的修復［10］。現有改進的VSD 技術，除具有負壓吸引的優點，也具有增加抗菌液體注入并灌溉創面的優點，同時將創面的分泌物、壞死組織及細菌隨抗菌液體一并吸出，減少細菌生長的可能性，形成自動清創過程；密閉環境和持續的負壓吸引可營造低氧和微酸環境，從而抑制創面病原微生物生長，促進和加速肉芽組織形成［11-12］。同時，與其他難愈創面比較，FG 為罕見疾病，易誤診，且病情進展較快，治療難度極大。本 科2015 年6 月—2019 年12 月 共 收 治40 例FG 患者，均給予及時手術清創聯合VSD 灌洗技術，二期縫合或植皮、植皮或皮瓣覆蓋創面，減少了換藥次數，縮短了住院時間，降低了醫療費用，取得了較好的治療效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法收集2015年6月—2019年12 月本科共40 例FG 患者的臨床資料，其中男性35 例，女性5 例，年齡22～81 歲，中位年齡51 歲，于發病3～7 d 后入院。

1.2 患者病因和并發癥情況

肛周感染28 例，糖尿病11 例，外傷5 例，截癱致壓瘡1 例，無明顯誘因6 例。并發癥：低蛋白血癥17 例，糖尿病11 例，電解質平衡紊亂10 例，感染性休克6 例，代謝性酸中毒3 例，高血壓2 例，截癱1 例，免疫缺陷病1 例，腦梗死1 例，結腸癌1 例，無明顯并發癥10 例。

1.3 患者臨床表現

患者入院時常表現為伴或不伴發熱、低血壓、貧血和意識障礙等，局部常表現為陰囊或肛周劇痛，皮膚紅腫，呈紫紅色片狀，邊界不清，部分可見流膿。入院時9 例患者患病部位有明顯波動感，2 例有握雪感。本組患者患病部位具有多樣性，其中肛周患病率為85.0%，會陰患病率為45.0%，臀部患病率為27.5%，陰囊患病率為20.0%，下肢患病率為20.0%，腹部患病率為2.5%，陰莖患病率為2.5%。

1.4 實驗室檢查

白 細 胞（white blood cell， WBC）（13.6～25.8） ×109L－1，中性粒細胞百分比（percentage of neutrophils， NE% ） >82%； 血 紅 蛋 白（hemoglobin，HGB） 60～100 g·L－1；12 例患者創面細菌培養結果均呈陽性，其中6 例為大腸埃希菌，1 例為大腸埃希菌和咽峽炎鏈球菌，2 例為大腸埃希菌和鮑曼氏不動桿菌，2 例為陰溝腸桿菌，1 例為克雷伯桿菌，1 例為金黃色葡萄球菌。見表1。

表1 40 例FG 患者臨床特征Tab.1 Clinical characteristics of 40 FG patients（n=40,η/%）

1.5 影像學檢查

超聲檢查結果顯示：患病部位軟組織內可見不規則混合回聲區，探頭加壓可見緩慢流動性；部分患者雙側陰囊壁回聲增強、增厚，可見氣體強回聲，周邊可見血流信號。CT 檢查結果顯示：患病部位周圍脂肪間隙渾濁，肛周、陰囊和盆腔軟組織中可見條片狀高密度影，其內夾雜氣體密度影。

1.6 治療方法

1.6.1 圍手術期準備 入院后即刻給予創面分泌物細菌和真菌培養，高熱及高血壓并發癥等給予對癥處置，糖尿病患者給予胰島素，控制空腹血糖為8～10 mmol·L－1，餐 后 血 糖 為10～13 mmol·L－1；休克患者給予補液支持，調節電解質平衡紊亂，貧血、低蛋白血癥者輸入紅細胞懸液和人血白蛋白，同時給予患者個體化營養支持。聯合早期足量應用第3 代頭孢類抗生素和抗厭氧菌抗生素。每天清理沖洗創面分泌物及壞死組織，必要時可考慮修剪創面壞死組織，采用雙氧水和碘伏溶液等沖洗創面。沖洗后可采用抗菌敷料換藥，保證創面不留無效腔，確保引流通暢。

1.6.2 清創術和VSD 安置術 患者入院后3 d 內于靜脈麻醉下給予清創術，術中取創面分泌物行細菌和真菌培養。術中切開創面周圍皮膚，切至正常筋膜，完全且徹底清除所有壞死物質，包括皮下受侵襲的所有筋膜和壞死組織，不殘留感染組織，盡可能保留正常的神經血管，盡量避免損傷肌肉，以免增加出血和血行感染風險。充分止血后，采用體積分數為3%的過氧化氫溶液、碘伏溶液和生理鹽水各沖洗3 次，按照創面大小深度裁剪VSD 材料，取輸液器，去其針頭，軟管末端側面裁剪多個流通孔，置于創面深處或軟組織、肌肉間隙，將裁剪好的VSD 材料及引流管置于其上，醫用薄膜覆蓋創面，輸液器接生理鹽水行間斷沖洗，引流管接醫院中央負壓抽吸，持續灌洗創面以沖刷創面，配置FG 壞疽治療灌洗液：500～2 000 mL 生理鹽水配硫酸慶大霉素溶液8～32 萬單位，每7 d 更換1 次創面VSD 裝置。多數患者一次徹底清創就能夠控制感染，創面分泌物細菌培養結果為陰性。本組患者中，6 例患者需行2～3 次手術，1 例患者需行5 次手術，3 例患者需行乙狀結腸造瘺，1 例患者需行橫結腸造瘺以防止糞便對創面的污染，同時輔助排泄。

1.6.3 手術修復和重建 1 例患者腹部、會陰、肛周、陰囊和右下肢均存在較大皮膚缺損，因此自左下肢和頭皮處取皮移植于患處；2 例患者會陰部和臀部皮膚缺損較大，深達骨質表面，行局部肌皮瓣轉移術覆蓋；6 例患者創面缺損面積較大，取頭皮或肢體皮膚移植于患處。

2 結 果

發熱患者于術后3～5 d 內體溫降至正常；糖尿病患者術后2 d 空腹血糖水平控制在6～9 mmol·L－1，餐后血糖10～12 mmol·L－1；術后第1 天患者白細胞水平均可見不同程度降低，2 周內基本恢復正常；貧血和低蛋白血癥患者白細胞水平于術后2 周內明顯回升；結腸造瘺患者白細胞水平均于造瘺術后3～6 個月后回升，結腸功能基本恢復，未出現造瘺口感染和腸吻合口瘺等并發癥。40 例患者平均住院時長為24.65 d，均治愈出院，隨訪3 個月～1 年，無復發現象，25 例肛周膿腫患者術后未出現明顯狹窄；8 例累及陰囊患者恢復良好，陰囊外形和功能正常；7 例植皮患者皮片生長狀態良好；2 例皮瓣修復患者皮瓣血供良好，未出現紅腫破潰；8 例累及下肢的患者患部運動及感覺功能恢復良好，未出現明顯殘疾和瘢痕增生。

病理檢查結果顯示：可見慢性化膿性炎癥伴膿腫形成，周圍纖維組織增生，較多急、慢性炎細胞浸潤，局部肉芽組織形成，表面鱗狀上皮乳頭狀增生伴角化過度，同時可見較多壞死組織和膿性滲出物。見圖1。

圖1 HE 染色檢測FG 患者創面病理形態表現Fig.1 Pathomophology of wound of FG patient detected by HE staining

典型病例：患者，男性，36 歲，肛周脹痛約10 d ，自行應用抗生素靜點，未見好轉，且疼痛癥狀加重并伴腫脹處破潰，于當地醫院就診，行2 次清創術未見明顯好轉來本院就診，血糖升高1 年，未行系統治療；肛周膿腫術后1 年；既往有高血壓病史；病程中突發腦梗死。查體：體溫39.4 ℃，脈搏116 min－1，呼吸30 min－1，血壓91/57 mmHg，心率116 min－1，外周血氧飽和度為98%（行氣管插管和簡易呼吸器輔助通氣）。患者下腹部可見8 處面積為4 cm×8 cm 的創面，右大腿外側可見5 處面積為6 cm×3 cm 的創面，后側可見1 處面積為20 cm×10 cm 的創面，右側小腿外側4 處及后側1 處面積為6 cm×4 cm 的創面，創面可見肉芽組織生長，基底存在大量壞死組織附著，各創腔間置入引流管引流，腹股溝處至骶骨前置入引流管引流。會陰區肉芽組織愈合良好，肛周留置引流管2 枚，引流通暢。右下肢各創面引流通暢，可見黃色黏液滲出。左側肢體肌力0 級，深淺感覺未見異常。病理反射未引出。彩超檢查結果顯示：右頭靜脈血栓（亞急性期）、右貴要靜脈上臂段血栓（亞急性期）、左頭靜脈血栓（急性-亞急性期）、雙上肢淋巴水腫右腓靜脈、小腿肌間靜脈血栓（急性-亞急性期）、左下肢深靜脈血栓（急性-亞急性期）和雙下肢淋巴水腫。 頭部磁共振（magnetic resonance，MR ）影像檢查結果顯示：右側基底節區和放射冠腦梗死急性期，其內少許滲血。血常規檢查結果：WBC 16.82×109L－1，NE%為82%，淋巴細胞百分比為8%，紅細胞（red blood cells，RBC）2.68×1012L－1，HGB 61 g·L－1；生化指標檢查結果：鉀4.36 mmol·L－1，葡萄糖12.38 mmol·L－1，鈉121.1 mmol·L－1， 氯 99.2 mmol·L－1， 鈣1.71 mmol·L－1。臨床診斷：FG、腦梗死、右頭靜脈血栓（亞急性期）、四肢動靜脈血栓（急性、亞急性期）、糖尿病、低蛋白血癥、中度貧血、電解質紊亂-低鈉血癥和低鈣血癥。

入院后即刻取創面分泌物行創面細菌培養，同時調整患者一般狀態，盡快糾正低蛋白血癥、貧血和離子紊亂狀態，患者給予頭孢哌酮聯合奧硝唑控制感染，床頭行創面清創，完善相關檢查，積極術前準備。

入院后第3 天和第7 天分別行腹部、會陰、肛周、陰囊和右下肢創面清創術及VSD 安置術，逐步清除壞死組織及滲出物，同時行創面灌洗，確保創面清潔，給予濕潤環境促進肉芽生長；入院后第9 天再次行創面清創、右下肢頭皮取皮植皮術和皮瓣轉移術。左、右腹部清創修復，減張縫合后留置引流管。取頭皮植于右大腿后側創面，采用VSD負壓裝置覆蓋。暴露右側睪丸和會陰部皮膚缺損處行陰囊皮瓣局部轉移術；右小腿散在創面植皮；會陰區創面換藥處理；會陰部殘留竇道留置引流管。術后患者生命體征平穩，感染得到完全控制，狀態逐步回升，繼續給予抗感染、創面換藥和對癥支持治療，間斷沖洗左右腹部引流管，保持引流通暢，會陰部竇道經沖洗換藥后愈合；植皮術后1 周，植皮區皮片生長狀態良好，殘余創面基本愈合，功能正常。患者出院后繼續行創面換藥及患肢康復功能鍛煉，隨訪6 個月，患肢可下地行走。患者入院時創面情況：第1 次術中清創，部分腹外斜肌、右側陰囊暴露，可見大量凝血塊，第2 次清創術后腹部創面留置VSD 灌洗裝置，患者出院，切口愈合良好、植皮區生長狀態良好，無竇道殘留。見圖2。

圖2 1 例嚴重FG 患者負壓引流灌洗治療過程中的創面情況Fig.2 Wound condition of one patient with severe FG during treatment of negative pressure drainage and irrigation

3 討 論

FG 患者的壞死組織疏松且大量，長時間應用持續灌洗方式水流小易造成引流管堵塞，從而增加更換負壓材料次數；小水流很難到達引流管末端，壞死組織很難被吸出。因此本文作者采用脈沖式間斷沖洗創面，每隔1 h 全速沖刷創面，待引流液澄清為止，更好地解決了上述問題。負壓設置為－450～－125 mmHg，根據創面大小決定用量。有研究［10.13］顯示：灌洗液體積每天控制為500～1 000 mL；陳帥等［14］在治療過程中，將灌洗液體積規定為2 000 mL；本文作者認為灌洗量和創面大小有關，FG 是一種累及會陰、外生殖器或肛周區域的壞死性筋膜炎，最常見于多種微生物（需氧菌和厭氧菌）協同造成的感染，常發生于并發多種疾病或有誘發因素的患者中，其臨床表現多樣，不具有特異性，為及時診斷和治療帶來了很大挑戰［15］。FG 臨床罕見，常發生于男性，但女性和兒童也可發生；多發生于中老年（39～60 歲），死亡率高（7.5%～40.0%）， 是 臨 床 急 危 重 癥 之 一。 研究［16-17］顯示：FG 常為混合菌感染（88.2%），創面分離出的最常見病原菌是大腸桿菌（57.9%），其他致病菌包括鏈球菌（47.4%）、銅綠假單胞菌（23.7%）、金黃色葡萄球菌（18.4%）和較少見的擬桿菌、腸桿菌、葡萄球菌、腸球菌、棒狀桿菌及肺炎克雷伯菌等。FG 致病因素多樣，糖尿病、長期使用皮質類固醇和免疫抑制劑、酗酒、老年患者、人類免疫缺陷病毒感染、心血管疾病、系統性紅斑狼瘡、腎功能衰竭、周圍動脈疾病、化療、應用細胞毒性藥物及惡性腫瘤等均可導致本病的發生，且該病并發癥較多，這也為該病的治療增加了難度［18-19］。

大部分患者可行二期縫合，FG 由于起病迅速和侵襲性強的特點，部分FG 患者可存在陰囊、會陰和腹部等部分皮膚缺損，故此類患者后期還需行整形手術以提高患者生存質量。手術的選擇取決于皮膚及皮下組織的缺損特點，即缺損的大小、位置和深度及局部組織的可用性。根據患病部位及特點選擇植皮和皮瓣等方式用于皮膚外形及功能的重建。手術應盡早進行，越早行手術治療，患者生存率越高。對72 例FG 患者進行的回顧性分析［5，20］結果顯示清創手術的延遲進行與患者死亡率有關聯。FG 傳統治療方式為膿腫切開開放引流，主要弊端是因壞死范圍廣，常波及體表前后，低位引流難以充分，多因引流不暢和感染加重擴散導致敗血癥、膿毒血癥及多器官功能衰竭，最終導致患者死亡。全國專家共識（2017 版）［12］指出：負壓裝置可輔助植皮創面床術前準備、植皮創面術后固定，在此基礎上，本文作者采用持續灌洗，將傳統的點線狀引流變為全方位、多角度的深度引流，在負壓抽吸及灌洗條件下，代替手術刀，持續清除壞死組織，并將1 個開放創面變成1 個可調控的閉合創面。密閉環境和持續的負壓吸引，使創面形成持續低氧或相對缺氧的微酸性環境，從而抑制創面病原微生物的生長，促進并加速肉芽組織形成，促進創面愈合并為后期植皮等外觀及功能重建做準備［21］。

本文作者采用輸液器和軟管剪取引流口置于創面深處或軟組織間隙，配合負壓引流裝置行間斷灌洗，本研究中患者入院后感染情況較重，入院后床旁換藥3 d 后，一期清創術前再次留取分泌物培養，提示細菌譜未見明顯改變，本文作者認為換藥未能徹底清除病灶，其次病灶內抗生素血藥濃度無法達到治療水平，故積極手術清創仍然是FG 壞疽治療最有效的方式，故一期清創后，二期手術治愈率為85.00%（34/40）。何睿等［22］研究顯示：采用常規手術治療FG 的手術次數為13 次，而本研究患者為2～5 次，明顯少于常規治療次數，提示該術式可以減少患者住院費用，減輕手術和換藥給患者帶來的痛苦。孔祥力等［23］研究顯示：FG 常規手術治療時間為36.34 d，本研究中患者治療時間為24.65 d，明顯少于常規手術，提示該方式可以縮短治療時長，減輕家庭和社會負擔。

本術式的優點：①輸液器軟管較柔軟，可以將患者的不適降低到最低；②應用輸液器可根據創面情況更改灌洗方案；③可根據具體需要向創面內放置一至多根沖洗管，適應性強；④將沖洗管置于創面深處、軟組織和肌肉間隙能較為徹底地去除感染源，抗菌效果較好，最大程度地減少復發可能；⑤該術式利于固定加壓，對于會陰和陰囊等特殊部位，傳統換藥方式難以包扎［24］。張誠等［25］采用單純負壓傷口療法治療FG，該術式創新性地采用了灌洗管，有利于根據引流液的顏色和引流量了解創面情況，進一步減少換藥和更換負壓裝置的次數，縮短住院時長，降低了醫療費用，同時為指導臨床治療及決定手術時機提供了更準確的參考。

本術式應用時注意事項：①留置沖洗管和吸引管時應注意創面內的血管、神經和肌腱等，避免造成大出血等［14］；②放置負壓材料時應注意不留無效腔，填充到位，避免感染向深處蔓延；③應用灌洗需注意醫用薄膜密封情況，避免負壓吸力小或引流管堵塞造成液體淤積以至感染［26］；④設定合適的負壓值后，密切觀察創面和創周血運情況，避免吸力過大造成創面感染。

抗生素的應用也是治愈FG 和維護手術成果的關鍵措施。明確診斷或者高度懷疑FG 的患者不應消極等待細菌培養和藥敏試驗的結果，需早期足量應用抗生素。常用的聯合用藥方案：一種β-內酰胺酶抑制劑或二代以上的頭孢類抗生素，加上一種氨基糖甙類抗生素、抗厭氧菌的克林霉素或甲硝唑［8，27］。隨后根據細菌培養結果、藥敏試驗及臨床治療效果來調整抗生素的類型及其劑量和使用時間。另外，灌洗液內抗生素種類及用量也是未來研究的方向之一。FG 患者常并發貧血、低蛋白血癥和電解質紊亂等并發癥，全程需要營養支持，根據患者情況應及時給予靜脈營養或腸內營養，積極治療原發病，控制血糖及血壓，根據個體情況制訂治療方案［28］。

本文作者認為采用手術清創聯合負壓引流灌洗技術治療FG 有利于觀察創面的變化，減少換藥次數，縮短住院時間，減少醫療費用，提高治愈率，值得臨床推廣使用。