改良針內針穿刺技術在老年患者單側全髖關節置換術中的應用

官永銀, 林華陽, 饒福東, 林 潔, 修忠標, 劉 洪, 張良志, 楊婷婷,屈云宵, 方寒冰, 孫 鶴

（1.福建中醫藥大學附屬第三人民醫院麻醉科, 福建 福州 350108；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院麻醉科, 福建 福州 350004；3.福建中醫藥大學附屬人民醫院骨傷科, 福建 福州 350004）

老年人因多發基礎疾病，為了有利于術后快速康復，單側全髖關節置換術（簡稱單髖術）首選椎管內麻醉［1-3］，如果麻醉后至手術結束的時間<3 h，且脊椎麻醉（簡稱脊麻） 的肌松效果充分，應優選單次脊麻［4］。由于老年人腰椎解剖退行性改變、椎體壓縮、骨贅形成、小關節增生、椎間隙變窄和腰椎彎曲能力下降、腰椎骶化及骶椎腰化解剖變異等客觀因素，穿刺點解剖定位困難和穿刺失敗率明顯增加［5-6］。鹽酸羅哌卡因（耐樂品）是獲得國家市場監督管理總局批準的用于脊麻且具有動-靜分離的藥理特性［7-8］，本研究在前期采用硬膜外穿刺針進行引導的傳統針內針技術穿刺后進行鹽酸羅哌卡因單次等比重脊麻成功應用于高齡患者單側全膝關節置換術［9］的基礎上，采用穿刺前結合超聲定位相應腰椎棘突間隙的方法［10-11］，對穿刺引導針進行改良和專利申請［12-16］，采用改良針內針穿刺技術和單次高劑量鹽酸羅哌卡分次稀釋及分次注藥法，該方式國內尚未見相關報道。本研究探討麻醉專利器具成品的臨床應用，擬提升單次脊麻的穿刺成功率而不增加相應的不良反應，旨在提高單次脊麻的穿刺成功率和麻醉效果，并初步探討超聲定位下采用改良針內針穿刺技術進行單次等比重脊麻的可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組

研究對象來自2020 年3 月—2021 年2 月福建中醫藥大學附屬人民醫院。本研究采用前瞻性研究設計方法。研究對象為符合單側全髖置換術手術適應證的老年患者，按照美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists， ASA） 分 級 定 為ASA Ⅰ～Ⅲ級，年齡≥65 歲，性別不限。排除標準：并發ASA Ⅳ級；穿刺部位皮膚感染；下肢截癱；服用抗凝藥未控制；電擊傷史；耦合劑過敏；病理肥胖；拒絕加入研究等患者。研究從2020年3 月開始，收治的擇期或限期擬行單髖術的老年患者陸續進入研究，進入研究的患者隨機納入傳統組和改良組，每組各30 例。所有患者在2021 年2 月完成入組。本研究經福建中醫藥大學附屬人民醫院醫學倫理委員會批準（倫理委員會批準號：20200210），進入研究的患者均簽署知情同意書。研究過程由福建中醫藥大學附屬人民醫院質控科控制研究資料并順利實施，確保研究對象的年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）、ASA 分級、脊柱側彎例數和穿刺側臥體位側別等各特征的均衡性。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后監測各生命體征，開放深靜脈預擴容250～500 mL，橈動脈有創血壓動態監測，面罩吸氧。所有患者的手術體位取髖部后外側入路，穿刺體位取側臥和患側在上，由另一名麻醉科醫師使用便攜式SonoSite MicroMa 超聲儀低頻（3～6 MHz）凸陣探頭（美國Sonosite 公司），采用椎體雙定位法定位穿刺間隙。先將探頭水平放置于骶骨正上方，取旁正中長軸判定骶骨位置后，逐步向頭側移動計數，在椎板“馬頭征”圖像的中線劃線，探頭旋轉90°沿正中短軸橫斷面“貓臉征”圖像的中線劃線，兩劃線交叉點為定位穿刺點；然后探頭在患側髂嵴最高點沿著腰方肌移動掃向頭側的第十二肋骨，橫突上緣對準椎間隙，向尾側計數再次核定穿刺的棘突間隙和穿刺點，無菌筆依序進行標記。L2-3、L3-4 和L4-5 3 個間隙的超聲圖像顯示的椎板間隙、前復合體清晰度和長度見圖1［10-11］，確定穿刺間隙的選擇順序，并儲存穿刺間隙的超聲圖像用于測量，操作時探頭不緊壓皮膚。

圖1 穿刺間隙的超聲定位圖Fig.1 Ultrasound localization diagram of puncture gap

所有患者均采用一次性麻醉穿刺包（AS-E/S Ⅱ型，珠海福尼亞醫療設備有限公司），并采用5.0 mL 一次性無菌注射針筒（帶25 G 注射針頭），2 組針內針裝置見圖2。消毒鋪巾，穿刺前在棘突間隙定位標記點沿超聲定位方向行皮內、棘上棘間韌帶浸潤（1%利多卡因2.0 mL），采用20 G 一次性使用注射針套好專用銜接頭備用。傳統組患者采用16 G 注射針破皮、16 G 硬膜外穿刺針穿刺引導25 G 腰穿針進行傳統的針內針技術，改良組患者采用套好專用銜接頭的20 G 注射針破皮引導、25 G 腰穿針進行改良的針內針技術。所有單次脊麻穿刺操作均由同一名具有高級職稱的麻醉科醫師采用正中入路進行。若在首選間隙設定穿刺次數超過2 次仍不成功，則根據超聲信息提示改為次選穿刺間隙進行穿刺，2 個間隙皮膚穿刺2 次均不成功則視為穿刺失敗，改為全麻。2 組患者穿刺成功后觀察腦脊液流出情況，待腦脊液流出后采用鹽酸羅哌卡因進行單次等比重脊麻，采用分次稀釋分次注入法［9］將1.8 mL 1.0%鹽酸羅哌卡因注入腦脊液，由另一名不知研究分組情況的麻醉助理采用計算器記錄穿刺操作步驟所用時間，并在術后48 h 內進行隨訪。

圖2 改良型和傳統型穿刺引導裝置Fig.2 Modified and traditional puncture guidance devices

1.3 觀察指標和診斷標準

1.3.1 穿刺相關的指標觀察 觀察患者單次脊麻的1 次穿刺成功率（指不調整穿刺針方向，只通過1 個皮膚穿刺點到達蛛網膜下腔的百分率）、2 次穿刺成功率、1 次皮膚穿刺成功率（指不限調整穿刺針方向，只通過1 個皮膚穿刺點到達蛛網膜下腔的百分率）、2 次皮膚穿刺成功率、穿刺時間（指皮膚浸潤患者皮膚到開始推注羅哌卡因所用時間）和患者滿意度（設定滿分為5 分，滿意為4 分以上：1 分，非常不滿意；2 分，不滿意；3 分，一般滿意；4 分，滿意；5 分，非常滿意）。

1.3.2 麻醉效果指標觀察 ①麻醉效果指標：感覺阻滯起效時間、最高平面、平面固定時間（注藥后30 min 內由另一名不知分組情況的麻醉助理采用計時器記錄，前5 min 每1 min 測定1 次，之后每2 min 測定1 次，直至完成操作，感覺平面以針刺無痛為準）、術者對肌松滿意度（滿意：肌松好，滿足手術要求；一般：肌松欠佳，勉強手術；差：肌松差，不能手術）、手術時間和麻醉后恢復室（post anesthesia recovery room，PACU）停留時間。②術中平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）和心率（heart rate，HR）。

1.3.3 麻醉操作中的即刻不良反應觀察 觀察患者術后48h內回抽見血、異感、穿破硬脊膜神經相關癥狀和頭痛的發生情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0 統計軟件進行統計學分析。患者性別、ASA 分級、脊柱側彎例數、穿刺側臥體位側別、1 次穿刺成功率、2 次穿刺成功率、1 次皮膚穿刺成功率、2 次皮膚穿刺成功率、患者滿意率、首選L2-3 穿刺間隙正中入路的例數、最高阻滯平面、肌松滿意度、回抽見血、異感、穿破硬脊膜、術后神經相關癥狀和術后頭痛以頻數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；患者年齡、BMI、感覺阻滯起效時間、平面固定時間、手術時間、恢復室停留時間和麻醉前后MAP和HR 服從正態性分布，以±s表示，2 組間樣本均數比較采用兩獨立樣本t檢驗；穿刺時間不服從正態性分布，以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數Wilcoxon 秩和檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2 組患者一般資料本研究共納入60 例患者，所有患者穿刺成功，無退出研究者。2 組患者年齡、性別、BMI、ASA 分級、脊柱側彎例數和穿刺體位比較差異均無統計學意義（P>0.05），組間匹配滿足均衡性要求。見表1。

表1 2 組患者一般資料Tab.1 General data of patients in two groups (n=30）

2.2 2 組患者麻醉穿刺相關指標與傳統組比較，改良組患者1 次穿刺成功率、2 次穿刺成功率、1 次皮膚穿刺成功率和2 次皮膚穿刺成功率更高，穿刺時間更短，患者滿意率更佳（P<0.01）。首選L2-3 穿刺間隙正中入路的例數為25 例（83%）和26 例（87%），L3-4 穿刺間隙正中入路的例數為5（17%）和4 例（13%）。見表2。

表2 2 組患者穿刺相關指標Tab.2 Puncture related indexes of patients between two groups (n=30）

2.3 2 組患者麻醉效果與傳統組比較，改良組患者因局麻藥與脊神經表面膜蛋白能充分結合，且結合時間更快，麻醉起效時間縮短（P<0.01）；改良組患者全部滿足所需要的麻醉平面T5-8，而傳統組患者中僅半數以上患者（17/25）具備所需的麻醉平面，2 組患者全部滿足所需的麻醉平面率（100%vs68%） 比較差異有統計學意義（P<0.01）；改良組患者麻醉平面固定時間有所延遲（P<0.01），但是術中全程對術者滿意率較傳統組高（33.33%vs30.00%，P<0.01）；改良組患者所需的手術時間明顯短于傳統組（P<0.01）；改良組患者PACU 停留時間與傳統組比較差異有統計學意義（P<0.01）。見表3。

表3 2 組患者麻醉效果指標Tab.3 Indexes of anesthetic effects of patients between two groups (n=30）

2.4 2 組患者麻醉前后MAP 和HR麻醉前2 組患者MAP 和HR 比較差異無統計學意義（P>0.05）；麻醉后10 min 和術后10 min，與傳統組比較，改良組患者MAP 和HR 均明顯升高（P<0.05）；與麻醉前比較，麻醉后10 min 和術后10 min 2 組患者MAP 降低（P<0.05），麻醉后10 min 患者HR 升高（P<0.05）。見表4。

表4 2 組患者麻醉前后MAP 和HRTab.4 MAP and HR of patients in two groups before and after anesthesia (n=30，±s）

表4 2 組患者麻醉前后MAP 和HRTab.4 MAP and HR of patients in two groups before and after anesthesia (n=30，±s）

*P<0.05 compared with tradition group； △P<0.05 vs before anesthesia.

MAP (P/mmHg）HR (beat·min－1）Group 10 min after operation 72.5±7.8 73.6±11.3*Before anesthesia 10 min after anesthesia 85.6±12.7△87.3±13.2*△10 min after anesthesia 82.6±12.7△87.3±15.5*△10 min after operation 85.6±12.7△87.3±13.2*△Before anesthesia 81.0±9.8 80.6±8.7 Tradition Modification 106.1±13.9 110.5±14.2

2.5 2 組患者穿刺相關不良反應情況2 組患者發生見血（5vs3）、異感（3vs1）、穿破硬脊膜（0vs1）、術后神經相關癥狀（0vs0）、術后頭痛（0vs1）的例數差異不大。

3 討 論

脊麻的肌松效果確切，對單髖術有利［1-3，7-8，17］。近年來，為避免較粗的針尖斜面直孔型腰穿針對硬脊膜和蛛網膜的損傷以及腰硬聯合麻醉中硬膜外穿刺針對棘間韌帶的損傷，可在停用預防劑量的肝素橋接抗凝治療期間采用超微創單次脊麻技術［18］。該技術采用25 G 筆尖式側孔型腰穿針直接穿刺，而非采用傳統的硬膜外穿刺針和腰穿針的針內針技術，使患者術后腰痛和頭痛發生率低，但由于腰穿針的針體過細、質地較軟，腰穿過程中腰穿針轉偏移位易導致腰穿失敗，因此在老年人、肥胖和脊柱結構異常等特殊人群中不易成功。該類患者適合選用引導針引導腰穿針穿刺后的單次脊麻［9-11，19-20］。

近年來發現超聲定位引導具有明顯優勢［10-11，19-20］。本研究采用超聲定位腰椎棘突間隙后進行非可視下的正中入路穿刺，可以更精準地定位腰椎穿刺間隙、測量穿刺角度、精準把握穿刺方向和到達距離，減少傳統定位的局限性，尤其針對L5 骶化/S1 腰化的患者，該方法可以避免穿刺間隙高于L2 間隙對脊髓圓錐的誤傷。超聲可視化定位對確定腰椎棘突間隙和穿刺明顯有利［10-11，20］，減少麻醉操作醫生的失誤率，更適用于老年人等特殊人群［10，19-20］。穿 刺 前 根 據 老 年 患 者L2-3、L3-4 和L4-5 這3 個間隙的超聲圖像確定穿刺順序，2 組L2-3 間隙為首選［21-24］，因為該棘突間隙相對較直和寬，腰椎活動的相應肌肉韌帶產生應力和張力也相對較輕，韌帶鈣化和腰椎間盤突出發生率相對較低，腰穿成功率最高［23-26］，與本課題組前期研究［21-23］結果相似。

本課題組前期研究［20，27］顯示：采用16 G 硬膜外穿刺針穿刺硬膜外成功后，再采用25 G 腰穿針進行針內針穿刺技術容易導致穿刺次數增加、穿刺時間過久和棘上及棘間韌帶損傷加重，甚至導致穿刺失敗和增加硬脊膜、蛛網膜和脊神經損傷風險［25］。改良針內針技術可以明顯減少穿刺次數并縮短穿刺時間，提高一次性穿刺成功率，且更換一個穿刺間隙的成功率明顯提高，推測其可能與老年腰椎退行性改變和穿刺間隙變窄有關。本研究結果顯示：傳統組患者采用硬膜外穿刺針作為引導，改良針內針裝置在穿刺過程中更易調節方向和深度。2 組患者局麻藥注藥方式雖均采用分次稀釋分次注藥法，改良組患者局麻藥注入到脊神經的距離更短，與脊神經表面膜蛋白結合更快、更充分、更牢固，阻滯起效時間更快更早，滿足所需要的麻醉平面T5-8 的例數更多。局麻藥用于脊麻的作用時間≤3 h，如需延長單次脊麻的作用時間，局麻藥對脊神經表面膜蛋白結合需更充分和更牢固；麻醉平面要足夠高、上下平面要足夠寬，平面越高，麻醉效果消退越慢，麻醉作用時間相應延長；感覺平面比運動阻滯平面高2～4 節段，且對呼吸影響的平面在T4 及以上，但并非所有患者對采用分次稀釋分次注藥法的單次脊麻均能達到T5。傳統組患者從腰穿針側孔注入的局麻藥，其分散起始于蛛網膜下腔的后部，而改良組患者因為腰穿針更可能在蛛網膜下腔的中部，使得從側孔注入的局麻藥更易與脊神經表面膜蛋白結合。改良組患者阻滯起效更快，下肢靜脈更早擴張，導致下腔靜脈回流減慢，血壓下降更快；但是局麻藥與脊神經表面膜蛋白結合得更充分和更牢固，作用持續時間相對延長，一旦體位變動，回心血流量易受影響，如果輸入液體不足，則容易出現血壓降低，術中局麻藥阻滯起效后，循環比較穩定［4］。

本文作者采用5.0 mL 一次性用無菌注射器配合25 G 一次性注射針頭進行皮下浸潤局麻，為了有利于25 G 腰穿針順利進入而進行了針內針穿刺技術，將20 G 一次性注射針應套好專用銜接頭［12，16］，手持腰穿針針柄，將側孔圓錐型的針尖套入銜接頭，針尖部分也未接觸無菌手套（因為有滑石粉等異物），腰穿時一只手輔助引導針進行穿刺，需調節方向和角度時，腰穿針退至引導針針體內，調整引導針方向即可重新穿刺。傳統組患者破皮后采用硬膜外穿刺針作為引導針，針體更粗，仍不能完全避免硬膜外穿刺損傷硬脊膜腦脊液外漏導致的術后頭痛［28］。本研究患者均采用側臥體位手術，鹽酸羅哌卡因有獨特無菌聚丙烯安瓿，可以降低污染風險且中樞神經毒性較低，因此療效更確切，更能滿足術者對肌松的要求，患者均未見術后相關神經癥狀。 本研究具有一定的局限性：手術樣本量較少，也未對手術操作者和數據記錄者進行盲法，僅提供了一種引導穿刺的改良方法，未來有待行多中心大樣本的臨床隨機對照試驗進一步驗證。

綜上所述，行單側全髖關節置換手術的老年患者中，超聲輔助定位棘突間隙下，采用羅哌卡因單次等比重脊麻應用改良針內針穿刺技術進行的非可視化穿刺可以明顯減少穿刺次數，縮短穿刺時間，增加1 次穿刺成功率、1 次皮膚穿刺成功和患者滿意率，與傳統組患者采用的傳統針內針技術法比較具有明顯優勢。