我國城市機構養(yǎng)老發(fā)展現狀及完善方向
——以六城市養(yǎng)老機構的調研為基礎

王宇靜

(中國社會科學院大學,北京 102488)

2021年發(fā)布的《中華人民共和國國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》提出,推動養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產業(yè)協同發(fā)展,健全基本養(yǎng)老服務體系,發(fā)展普惠型養(yǎng)老服務和互助性養(yǎng)老,支持家庭承擔養(yǎng)老功能,培育養(yǎng)老新業(yè)態(tài),構建居家社區(qū)機構相協調、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系,健全養(yǎng)老服務綜合監(jiān)管制度。機構養(yǎng)老是國家養(yǎng)老事業(yè)的重要部分,支撐著養(yǎng)老產業(yè)的全部,還是醫(yī)養(yǎng)結合的最初實踐者,其在養(yǎng)老服務體系中的作用和地位至關重要。機構養(yǎng)老的發(fā)展現狀是:不同地區(qū)的養(yǎng)老機構發(fā)展差別較大,不同類型的養(yǎng)老機構的差異性顯著,同類型中不同的養(yǎng)老機構的發(fā)展程度參差不齊。為了更好地發(fā)揮機構養(yǎng)老在養(yǎng)老服務體系建設中的作用、推進養(yǎng)老機構的整體發(fā)展,就要在分析不同地區(qū)、不同類型的養(yǎng)老機構現有發(fā)展狀況的基礎上,指出機構養(yǎng)老的完善方向。

一、機構養(yǎng)老的發(fā)展歷程

機構養(yǎng)老最初是作為家庭養(yǎng)老的補充出現的,主要通過將老年人統(tǒng)一集中在一定的場域、為其提供滿足日常生活所需的各項服務的方式,解決一些無法獲得家庭支持的老年人的養(yǎng)老問題。提供這樣類型的養(yǎng)老服務的場地就叫做養(yǎng)老機構。最初的養(yǎng)老機構都是公辦的,給“三無”“五保”老人提供兜底的養(yǎng)老服務,保證老年人能有飯吃、有地住。20世紀80年代以來,社會福利機構在保障對老人的兜底服務的基礎上,開始利用多余的資源面向全社會的老年人群體提供有償服務。但是,有償服務僅面向有支付能力的老年人。

隨著老年人的物質生活普遍得到保障,更多的老年人開始尋求多樣化、多層次的養(yǎng)老服務。2000年后,在“大力加強養(yǎng)老機構建設”的指向下,多樣化投資力量和運營主體的進入加速了機構養(yǎng)老的發(fā)展步調[1]。但這時的機構養(yǎng)老還屬于社會養(yǎng)老,其定位是補充性的。國家在養(yǎng)老領域不斷加強探索,逐漸傾向于將醫(yī)療與養(yǎng)老相結合,即在養(yǎng)老機構中內設醫(yī)療機構或單獨設置療養(yǎng)院[2]。此外,部分地方政府也鼓勵發(fā)展較好的養(yǎng)老機構利用自身的資源及專業(yè)優(yōu)勢,培訓和指導社區(qū)、居家養(yǎng)老服務組織和人員,協助其提供社區(qū)及居家養(yǎng)老服務。

在養(yǎng)老方式的選擇中,受到思想觀念、支付能力和身體狀況的影響,多數老年人傾向于選擇居家或社區(qū)養(yǎng)老[3]。由于在社會轉型過程中異質文化并存,人們選擇機構養(yǎng)老時缺乏權威的價值參照標準[4]。這使機構養(yǎng)老在我國的最初發(fā)展遭到冷遇。但實際上,隨著人口高齡化、失能化趨勢的發(fā)展,機構養(yǎng)老在高齡老人和失能、半失能老人的長期照護和養(yǎng)老服務領域將發(fā)揮越來越重要的作用[5]。這一現象在老年人選擇養(yǎng)老機構的意愿上也有所體現,失能老年人的入住意愿要比其他老年人群體高[5]。因此,機構養(yǎng)老在加強滿足失能老年人照護需求的基礎上,需要朝著更專業(yè)化、全面化的方向發(fā)展。

隨著老齡化程度的加深,養(yǎng)老機構床位數建設的配比達標并不是件容易的事情。況且,僅將床位數作為衡量養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展程度的指標也是不妥的,還要考察床位的使用情況。大多數研究數據顯示,目前養(yǎng)老床位的平均利用率仍較低,不同類型養(yǎng)老機構的床位利用率差別顯著。服務品質不高是部分公立養(yǎng)老機構和大多數民辦養(yǎng)老機構入住率偏低的重要原因[6]。

二、機構養(yǎng)老的發(fā)展現狀

養(yǎng)老機構可以為三種類型,分別為公辦養(yǎng)老機構、民辦養(yǎng)老機構和公建民營養(yǎng)老機構。公辦養(yǎng)老機構是最早出現的、由政府建設并管理的兜底性質的養(yǎng)老機構。20世紀末,在社會福利社會化的推動下,民辦養(yǎng)老機構開始得到發(fā)展。近些年,通過優(yōu)化資源配置的方式,我國探索出了公建民營養(yǎng)老機構的新類型,即養(yǎng)老機構的所有權歸于政府,經營權屬于某民間組織或個人。為了從整體上了解養(yǎng)老機構的發(fā)展狀況,課題組對東部、中部和西部6個城市共15家不同性質的養(yǎng)老機構展開了調研,主要通過實地觀察、與管理人員和服務人員的群體訪談以及對重點人員的調查問卷三種形式來搜集資料,調研資料的內容分為資金、管理、服務、人員、合作等方面。

(一)資金方面

在養(yǎng)老機構建設方面,公辦養(yǎng)老機構通過政府撥款興建,從硬件設施到人員配置都由政府統(tǒng)一負責。在日常的運營中,公辦養(yǎng)老機構基本上也靠政府撥款。據哈爾濱的養(yǎng)老機構反映,公辦養(yǎng)老機構是政府管轄單位,在運營中依靠政府預算投入,在應對突發(fā)事件時缺乏靈活性。近年來,這一狀況有所改善。養(yǎng)老機構擁有了一部分可以日常取用的靈活資金,資金申請方面的辦事效率也有所提高。

民辦養(yǎng)老機構的建設資金主要來源于民間組織,政府在機構建設、用地用水用電等方面進行補貼。民辦養(yǎng)老機構的運營資金主要依靠收費、床位或運營的補貼、投資盈利等。民辦養(yǎng)老機構的前期投入較高,利潤空間低,資金回收慢。近幾年,隨著房地產公司、保險公司等大企業(yè)資本開始通過興辦養(yǎng)老機構的方式進入養(yǎng)老市場,對機構養(yǎng)老的可持續(xù)發(fā)展產生了一定的積極影響。

公建民營養(yǎng)老機構主要由政府出資興建并提供主要的運行費用,由民間組織承包運營。公建民營養(yǎng)老機構在實際操作中有多種靈活的合作形式,主要是通過項目投標與政府簽署合同,根據具體情況規(guī)定合同周期,同時配有相應的準入準出和評估機制。這樣的規(guī)范管理機制能夠保證資源的有效利用。具體而言,公建民營養(yǎng)老機構的運營費用來源根據合作的方式而表現出差異性,總體上主要來源于政府經費撥款、床位收費、建設收費以及投資幾個部分。

(二)管理方面

公辦養(yǎng)老機構招聘專門的公職人員進行管理,由所屬的民政部門進行監(jiān)督。公辦養(yǎng)老機構通常有完整的管理規(guī)范,管理人員和服務人員經過從業(yè)培訓后才能按照養(yǎng)老機構的各項規(guī)范提供養(yǎng)老服務。上海市和南京市的公辦養(yǎng)老機構評價體系使用的是包含115項內容的養(yǎng)老機構評估表,包括老年人能力評估標準、機構標準化建設、機構安全評估、服務流程以及具體操作要求等。

民辦養(yǎng)老機構和公建民營養(yǎng)老機構在民政部門或工商部門注冊后獲得從事養(yǎng)老服務的資格,受各地區(qū)對養(yǎng)老機構的基本建設資金和場所建設要求的制約。民辦養(yǎng)老機構和公建民營養(yǎng)老機構的管理制度和服務規(guī)范表現出很大的差異性,有些機構的管理制度和服務規(guī)范比較完善,有些機構則只有某幾個方面的規(guī)范內容。公建民營養(yǎng)老機構受政府在合同履行周期內的評估與監(jiān)督,比民辦養(yǎng)老機構的總體管理水平稍高。

總體來說,對養(yǎng)老機構服務的統(tǒng)一管理是由政府進行的,監(jiān)管部門自己或委托第三方對養(yǎng)老機構進行評估,確定養(yǎng)老機構的發(fā)展資質。如南京市通過115項的評估表對養(yǎng)老機構進行評估,根據不同的評估等級,給養(yǎng)老機構發(fā)放不同比例的床位補貼,形成了養(yǎng)老機構的競爭機制。

(三)服務方面

養(yǎng)老機構通常會提供生活照料、文娛活動、醫(yī)療保健方面的服務,有些機構還會有精神慰藉方面的服務。但是,機構養(yǎng)老固定場所范圍的屬性決定了其在提供社會參與服務方面的局限性。

養(yǎng)老服務的費用通常包括床位費和護理費兩部分,床位費是統(tǒng)一固定的,護理費則由對老年人的能力評估來確定。養(yǎng)老機構大多會對入住前的老年人進行能力評估,在試行長期照護險的地區(qū)使用長期照護險的統(tǒng)一標準,在沒有試行長期照護險的地區(qū)借用已有學科標準。通常,通過能力等級的評估結果來確定所需的服務等級,從而確定對應不同評級老年人的服務內容。評估等級越高的老年人所需的服務等級越高,所需日常照料的內容越多,相應的護理費用也就越高。

通常情況下,評估等級較高的老年人身體狀況較差,對醫(yī)療保健的要求也較高。基本上所有機構都在進行醫(yī)養(yǎng)結合的探索,多數都設立了機構內的醫(yī)務室,或與社區(qū)衛(wèi)生站進行緊密合作。公辦養(yǎng)老機構與社區(qū)衛(wèi)生服務中心以及醫(yī)院綠色通道的合作較多,民辦養(yǎng)老機構和公建民營養(yǎng)老機構還會內設醫(yī)務室、自建醫(yī)療機構等。有些內設的醫(yī)務室不具備醫(yī)療保險支付的資質,在客觀上阻礙了醫(yī)養(yǎng)結合的推進。

出于安全和方便的考慮,養(yǎng)老機構往往把老年人的活動劃定在最低的程度和最小的范圍,不會將康復治療作為重要的服務內容。但實際上,讓老年人延緩身體機能的退化是防止和減緩一些疾病的有效手段。因此,養(yǎng)老機構急需配備康復師和康復室。

機構內的各項活動主要由社會工作者或社會工作部門負責,同時還有外部人員的一些志愿服務及慰問活動。精神慰藉方面的服務由心理咨詢師提供。養(yǎng)老機構中,大部分專業(yè)人員所做的工作較為基礎,只是輔助日常照料或組織簡單的文娛活動,人員的專業(yè)性尚未完全得到體現。

(四)人員方面

公辦養(yǎng)老機構的人員組成主要分為兩個部分,一部分是有事業(yè)編制的管理人員,另一部分是合同制的外聘人員。民辦養(yǎng)老機構和公建民營養(yǎng)老機構的人員則均為合同制的員工。養(yǎng)老機構的薪酬主要包括最基本的工資和社保,有的民辦機構還有績效工資。總的來說,養(yǎng)老機構中管理人員比護理人員的薪酬高,民辦養(yǎng)老機構管理人員的薪酬比公辦養(yǎng)老機構管理人員的薪酬高。

養(yǎng)老機構都會對服務人員進行崗前培訓,并會不定期地組織培訓活動。上海市有專門的養(yǎng)老服務指導中心,對養(yǎng)老行業(yè)從業(yè)人員進行培訓。云南的某民辦養(yǎng)老機構將培訓分為不同的種類,每周都有針對護理人員及管理人員的培訓課程。

養(yǎng)老機構都不同程度地存在人才流失問題,其主要原因在于養(yǎng)老服務行業(yè)的工作強度大、服務人員的薪酬和社會認可度低。公辦養(yǎng)老機構的福利待遇較好,人員的穩(wěn)定性較強。

醫(yī)療服務在養(yǎng)老機構中的定位不清,醫(yī)學和護理專業(yè)學生更愿意選擇在專業(yè)的醫(yī)療機構就業(yè)。目前在養(yǎng)老機構從事醫(yī)療服務的多為退休后再聘用的人員或專業(yè)資質不足的人員,影響?zhàn)B老機構中醫(yī)療服務的整體發(fā)展。

(五)合作方面

養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構的合作主要有三種方式:一是在養(yǎng)老機構內設置醫(yī)療室(機構)或者在醫(yī)療機構內建設療養(yǎng)院;二是與醫(yī)院簽訂合作共建協議,在檢查、轉院或緊急情況時可以利用綠色通道入院;三是依托附近的社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行醫(yī)療服務。但是,醫(yī)療保險的使用是限制醫(yī)養(yǎng)結合進一步發(fā)展的障礙。

養(yǎng)老機構與高校的合作方式主要為在養(yǎng)老機構內建立實習基地。有的高校向南京、上海的養(yǎng)老機構選派實習人員,雙方合作較為密切。志愿服務組織會不定期地到養(yǎng)老機構進行慰問活動或文藝演出,或為老年人提供一些專業(yè)層面的服務。

養(yǎng)老機構與企業(yè)的合作方式主要為引進各類助老的服務設施以及專業(yè)的服務人員。有的上海民辦養(yǎng)老機構與專門的康復治療企業(yè)進行合作,引進康復設施設備、培訓機構工作人員,對老年人的狀況進行評估,并協助作出康復計劃。有的互聯網公司對養(yǎng)老機構內老年人的狀況進行信息化的處理,設計日常服務記錄、后臺及時監(jiān)督反饋以及緊急狀況的及時反應等服務板塊。上海的養(yǎng)老機構基本上都建立了數據庫,統(tǒng)籌機構管理。

三、機構養(yǎng)老的完善方向

每種類型的養(yǎng)老機構都有各自的優(yōu)點和缺點,在養(yǎng)老服務體系建設中缺一不可。因此,我們不提倡只打造單一類型的養(yǎng)老機構,而是要在最大程度上發(fā)揮出不同類型養(yǎng)老機構的作用。當前養(yǎng)老機構的兩極化發(fā)展趨勢明顯,一部分養(yǎng)老機構一床難求,另一部分養(yǎng)老機構的空置率很高。自我發(fā)展能力不強是當下很多養(yǎng)老機構共同面臨的難題[8]。我國養(yǎng)老機構應該評估老年人真實的需求程度,真正發(fā)揮自身的作用。可以采用分類管理的方式,區(qū)分不同類型養(yǎng)老機構的具體服務對象[8],使兜底服務需求和高層次服務需求更加集中化和專業(yè)化。我們認為,養(yǎng)老機構的完善主要應該從以下幾點展開。

(一)增加有效資金投入,保障資金的持續(xù)性

對養(yǎng)老機構發(fā)展較為欠缺的地區(qū),要增加資金投入。隨著老齡化程度的不斷加深,養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展至關重要。政府要在自身財力范圍內盡可能地增加對養(yǎng)老服務的資金支持,同時鼓勵社會力量興辦養(yǎng)老機構,吸引社會資金進入養(yǎng)老服務領域,鼓勵有能力的組織和個人對養(yǎng)老服務進行資金捐助。對養(yǎng)老機構發(fā)展較快的地區(qū),要增加有效資金的投入,根據對養(yǎng)老機構的評估確定養(yǎng)老機構的建設重點,滿足老年人的有效需求。

為了保障養(yǎng)老資金的持續(xù)性,公辦養(yǎng)老機構應該建立動態(tài)的經費保障機制,隨時根據老年人的需求確定發(fā)展方向和服務內容,同時采用公建民營、購買服務等多種方式支持民辦養(yǎng)老機構的發(fā)展。公建民營機構和民辦養(yǎng)老機構要增加自身的造血機能,在安全的前提下提升養(yǎng)老服務的市場運營收益,增加對養(yǎng)老服務企業(yè)或建設項目的信貸投入。養(yǎng)老機構可以積極主動地與大企業(yè)進行資本合作,打造養(yǎng)老品牌,進而得到更多的資金支持。在養(yǎng)老服務資金有限的狀況下,養(yǎng)老機構要根據自身狀況尋找靈活且安全的實現資金保值增值的路線。

(二)制定內部管理規(guī)范,建立機構等級評估標準

要保持養(yǎng)老機構的穩(wěn)定、持久發(fā)展,必須制定養(yǎng)老機構內部的管理規(guī)范,內容需要涉及機構的日常運營、崗位職責、分級收費標準、服務內容劃分和具體操作、服務監(jiān)督和評估、職業(yè)培訓及晉升體系、矛盾處理預案等。同時,還應根據情況制定老年人能力評估標準、用藥安全評估標準及家庭背景評估標準等,以便更好、更準確地為老年人提供各項養(yǎng)老服務。養(yǎng)老機構的監(jiān)管主體應加快建立統(tǒng)一的養(yǎng)老機構行業(yè)管理規(guī)范、準入準出機制以及服務評估標準。

為了更好地推動養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展,可以引入養(yǎng)老機構等級評估機制,使養(yǎng)老機構在競爭中提高服務質量。南京市建立了包含115條內容的養(yǎng)老機構評估表,包括老年人能力評估標準、機構標準化建設、機構安全評估等。應按照評定的等級確定補貼的比例,評級較高的養(yǎng)老機構的補貼較多,評級較低的養(yǎng)老機構補貼較少。在試行長期照護險的地區(qū),照護等級實際評估中出現了第三方病理評估評級和機構生活照料評估等級不同的結果,導致老年人沒有享受到合適有效的養(yǎng)老服務。我們建議綜合采用兩種評級方式。

(三)評估老年人的有效需求,推進醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)的發(fā)展

老年人的有效需求指的是老年人不僅存在需求,而且會主動滿足需求。許多老年人在心理上可以接受機構養(yǎng)老的方式,但并不一定會選擇這一方式,這就不能算有效需求。因此,掌握本地區(qū)老年人的總體狀況并評估老年人的有效需求是有必要的。

當前,入住養(yǎng)老機構的大多數是失能、失智老人和高齡老人。老年人對服務人員照顧的需求不同,對機構環(huán)境設計的需要也不同。身體較健康的老人僅需要養(yǎng)老機構提供日常的照料服務,并組織一些文娛活動。全部失能的老人需要長期臥床,實踐中一名服務人員可以同時照護多名失能老人。而失智的老人則需要更多的精神上的支持和關懷,上海市的記憶家園項目是專門針對失智老人打造的療養(yǎng)服務,有針對性地對其進行精神上的支持與慰藉。

隨著年齡的不斷增長,老年人在醫(yī)療上的花費一定是只增不減的。目前,醫(yī)養(yǎng)結合在我國有一定的發(fā)展,但仍存在相當的障礙以及問題。應該將“醫(yī)養(yǎng)結合”建設納入區(qū)域老齡發(fā)展規(guī)劃、衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃,并制定相應的管理辦法[7]。由于醫(yī)療和養(yǎng)老分屬不同部門管理,有關醫(yī)療保險的使用需要相關部門提出更為合適的制度。除了繼續(xù)關注慢性疾病的問題,還要增加康復治療以及口腔治療方面的服務內容。

(四)提高工作人員的待遇,完善崗位責任制建設

養(yǎng)老機構的一線護理人員通常是年齡較大的女性,薪酬待遇普遍較低,工作強度很大,社會認可度也不高,影響了其工作熱情和服務效果。為解決這一問題,首先要完善養(yǎng)老服務工作人員的福利保障制度,從整體上提升養(yǎng)老服務工作人員的待遇和社會認可度,以期鼓勵更多的人加入養(yǎng)老服務隊伍。其次要發(fā)揮員工組織和社工部門的作用。員工組織作為工作人員發(fā)聲的窗口,可以保障員工的權利及福利;社工部門要密切關注養(yǎng)老服務人員的工作動態(tài),及時解決其在工作中的困難和疑慮,通過主動商談和組織活動等方式,激發(fā)工作人員的歸屬感和認同感。

在保障工作人員福利待遇的基礎上,養(yǎng)老機構也應該提高對養(yǎng)老服務工作人員的要求,以加強養(yǎng)老機構服務的專業(yè)性。首先,要增加并明確崗位設置,給專業(yè)人才以機會,給年輕人才以機會。其次,要建立完善的崗位責任制度。要對不同的工作崗位人員進行定期培訓,加強工作人員的工作能力和專業(yè)水平,鼓勵工作人員考取專業(yè)資格證書。最后,要鼓勵服務人員提升專業(yè)理論水平和實踐能力。養(yǎng)老服務既需要工作人員具備理論知識,又需要其積累實踐經驗。只有通過二者的有效結合,才能更好地為服務對象提供服務,并使自身保持持久的競爭力。

(五)加強多種資源合作,活用信息化手段

面對龐大的養(yǎng)老壓力,僅靠養(yǎng)老機構是沒有辦法完全滿足老年人的養(yǎng)老需求、解決養(yǎng)老問題的。養(yǎng)老機構必須對外尋求更多的合作。在發(fā)展初期,養(yǎng)老機構可以與企業(yè)合作以獲得資金支持,與政府合作以獲得項目,與醫(yī)療機構合作以獲得醫(yī)療服務。在運營過程中,養(yǎng)老機構可以與社會組織、企業(yè)合作以拓展服務內容、開展多種活動,與高校或志愿組織合作以豐富人才隊伍,與心理咨詢室或法律機構合作以解決相關領域的問題。做得好、有能力的養(yǎng)老機構還可以與社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老合作,拓寬服務領域。

同時,要在養(yǎng)老機構建設中增加信息化設備的使用,如智能護理床、服務呼叫器、康復輔具等智能設備。還要加強信息平臺建設,建立老年人基本信息電子檔案,通過數據平臺實現對養(yǎng)老機構的日常管理。還可以建設以網絡為支撐的養(yǎng)老機構信息平臺,實現居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老與機構養(yǎng)老服務的相互銜接,構建居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機構養(yǎng)老相協調、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系。

四、結語

機構養(yǎng)老作為居家養(yǎng)老的補充,可以提供多樣化、多層次的養(yǎng)老服務。本文通過對六城市不同類型養(yǎng)老機構的調研,總結出公辦養(yǎng)老機構、民辦養(yǎng)老機構以及公建民營養(yǎng)老機構的差異性。資金方面,公辦養(yǎng)老機構的資金更有保障,民辦養(yǎng)老機構需要較高的資金基礎,公建民營養(yǎng)老機構的資金來源更為靈活多元;管理方面,公辦養(yǎng)老機構有最為規(guī)范的管理標準與規(guī)范,民辦養(yǎng)老機構與公建民營養(yǎng)老機構的管理規(guī)范則更多地由機構建設程度與管理者自覺程度決定;服務方面,各類機構根據定位的不同以及服務群體的不同提供有針對性的服務,服務標準與服務內容差異性較大;人員方面,公辦養(yǎng)老機構的人員較為固定,民辦養(yǎng)老機構和公建民營養(yǎng)老機構人員的穩(wěn)定性較差,總體上養(yǎng)老機構的人員流動性較大;合作方面,民辦養(yǎng)老機構及公建民營養(yǎng)老機構合作對象選擇限制更小,合作方式更為靈活、多元。在調研的基礎上,總結出機構養(yǎng)老進一步完善的路徑:首先,要增加有效資金的投入,保障資金的持續(xù)性;其次,要制定內部管理規(guī)范,建立機構等級評估標準;再次,要評估老年人的有效需求,推進醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)的發(fā)展;第四,要提高工作人員的待遇,完善崗位責任制建設;最后,要加強多種資源合作,活用信息化手段。