劉子怡

(中國人民大學 紀檢監察學院, 北京 100872)

黨的二十大報告明確要求“推進健康中國建設”,特別強調要“重視心理健康和精神衛生”。〔1〕精神衛生問題是一個世界性治理難題,也是我國當前重大公共衛生問題和社會問題。隨著經濟社會的快速發展,在工業化、城鎮化、人口結構和生活方式轉變等諸多因素作用下,我國精神障礙人群逐漸增加,心理健康問題凸顯。2019年我國首次全國性精神障礙流行病學調查結果顯示,除老年期癡呆外,我國精神障礙終生患病率和12月患病率分別為16.6%和9.3%,其中焦慮障礙患病率最高。〔2〕截至2021年底,我國登記在冊的嚴重精神障礙患者達660萬?！?〕精神障礙由于具有病程長、復發率高、治療費用高、易出現危險行為、易受歧視等特征,給患者、家庭及社會造成沉重負擔?！?〕因此,提升精神衛生服務水平,滿足日益增長的精神衛生服務需求已成為關系人民健康福祉和社會長遠發展的重要課題。

精神衛生服務水平的提升離不開科學有效的頂層設計和制度安排。中國特色社會主義進入新時代以來,我國精神衛生工作戰略地位逐步提高,黨和國家頒布實施多項政策,而對其進行把握和分析是推進精神衛生服務高質量發展的內生需求。目前學界已圍繞我國精神衛生服務政策形成了較為豐富的研究成果,研究主題可以劃分為兩個主要方向:第一,從政策內容出發,結合精神衛生服務領域的現實問題分析各時期我國精神衛生政策的背景、措施和效果?！?〕其中不乏聚焦于精神衛生立法、心理健康教育政策等特定對象的專題研究?！?〕第二,從政策過程出發,梳理和闡釋我國不同時期精神衛生服務政策的變遷脈絡,〔7〕以及政策制定形成過程中各類要素的影響?！?〕但總體而言,現有研究還存在有待拓展的空間:其一,現有研究對精神衛生服務政策在新時代歷史方位下呈現的特征和變化關注有限。事實上,政策的變遷和運行始終內嵌于社會發展脈絡之中。新時代以來,我國衛生健康事業發展理念和衛生政策范式隨著社會主要矛盾的變化發生了重大變革?！?〕這一變革無疑也體現于精神衛生服務政策之中,并構成了把握相關政策現實取向與發展方向的重要視角。其二,現有研究較少從政策理念、政策目標、政策工具等多要素維度對精神衛生服務政策進行考察。但精神衛生服務政策是一個復雜的政策體系,構建多維整合的分析框架有助于系統性分析其特征及規律。鑒于此,本文嘗試基于政策理念、目標與工具的分析框架描述和分析精神衛生服務政策的時代特征,探尋政策發展過程中存在的問題及優化路徑,為我國精神衛生服務政策體系完善提供參考。

一、概念界定與分析框架

(一)概念界定

對精神衛生服務政策進行分析,首先需要回答何為精神衛生服務。從概念構成來看,“精神衛生”對“服務”起到限定作用,是規定精神衛生服務內涵的核心范疇。

中文語境中的精神衛生是一個外來概念,與英文術語mental health對應。嚴格來說,mental health應當譯為心理健康(又稱精神健康),〔10〕是健康的重要內容和組成部分。但health不僅指個體的健康狀態,也同時具有“使人健康”之意,也可以譯為衛生,因而精神衛生就具有了衛護心理健康的含義。〔11〕在這一理解的基礎上,精神衛生又有廣義與狹義之分。狹義的精神衛生主要涉及精神病學有關領域,一般指精神障礙的預防、治療和康復;〔12〕廣義的精神衛生還涉及心理學、社會學、行為科學等諸多學科,指最大程度地保障和提高心理健康水平,使人們能夠在認知、情緒、行為、人際關系、適應變化等方面保持一種完好狀態。〔13〕當前,我國精神衛生工作的范圍涵蓋了防治精神障礙和促進心理健康兩個方面,屬于廣義精神衛生概念?！?4〕現行《精神衛生法》也對精神衛生采取了廣義理解,其適用范圍包括“維護和增進公民心理健康、預防和治療精神障礙、促進精神障礙患者康復的活動”。

在此基礎上,精神衛生服務則是“提供有效精神衛生干預的各種措施”。〔15〕根據廣義精神衛生概念,我們可以進一步從四個維度來對精神衛生服務作出界定:第一,精神衛生服務功能具有雙重性,體現疾病防治和健康促進并重的目標取向。第二,精神衛生服務內容具有綜合性,指包含精神障礙預防、治療、康復以及心理健康促進在內的醫療衛生和社會服務。第三,精神衛生服務主體具有多元性,包括預防、醫療、康復、照料等服務機構以及社區、家庭、學校等。第四,精神衛生服務對象具有全民性,并可依據不同標準進行細分。例如,根據健康狀態可分為嚴重精神障礙患者、慢性精神障礙患者、常見精神障礙患者、心理行為問題者、一般人群等;根據所處生命階段可分為嬰幼兒、兒童、青少年、成年人、老年人等;根據健康風險程度可劃定留守兒童、孕產婦、空巢和失獨老年人、殘疾人等重點人群。

(二)分析框架

本文以黨的十八大以來國家層級有關精神衛生服務的政策文本作為研究對象。政策理念、政策目標和政策工具是政策制定者在設計、執行和評估政策時必須考量的關鍵要素。目前,包含多個政策要素的整合性分析框架在公共服務、衛生健康等領域政策研究中已經得到了廣泛應用和發展,在一定程度上驗證了將其應用于精神衛生服務政策研究的合理性和可行性?！?6〕據此,本文結合既有研究成果和精神衛生服務政策特征,構建了包括政策理念、目標和工具三個維度的分析框架。

首先,政策理念是政策形成的邏輯起點,反映了政策的基本立場與價值取向。彼得·霍爾(Peter Hall)指出:“政策制定者通常在一個理念和標準的框架內工作,這個框架不僅規定了政策目標和可用于實現這些目標的工具,而且還規定了它們本來要解決的問題的性質。”〔17〕政策理念在很大程度上塑造了政策決策者的思考方式,并在決策主體間建立了較為統一的規范性判斷,因而在政策問題識別、目標設定和方案選擇中扮演著不可替代的角色。〔18〕從歷史邏輯來看,一個國家和社會在不同時期對精神疾患的認知與理解總是或隱或顯地影響政策問題的構建,進而影響政策制定與執行,因而對特定時期精神衛生服務政策的分析需要關注政策所承載的價值理念,透視政策文本背后的規范內核。

其次,政策目標表達了政策制定和實施所希望取得的效果。政策目標具有導向作用,只有將抽象的政策理念轉化為明確的政策目標,才能進一步開展政策方案的選定執行和政策績效評估?！?9〕在精神衛生服務政策中,為回應社會現實需要的復雜性,政策目標通常表現為多重目標相互交織的體系,包含總體與具體、長期與短期等分層分類的目標?？梢哉f,政策目標是形塑新時代精神衛生服務政策的關鍵要素之一,因而有必要對其內容和結構進行深入全面的分析。

最后,政策工具作為連接政策理想與政策現實的橋梁,是為實現政策目標而采取的方法、手段和機制?！?0〕羅伊·羅斯維爾(Roy Rothwell)和沃爾特·澤哥菲爾德(Walter Zegveld)提出的政策工具分類理論在衛生健康政策分析中應用較廣?！?1〕該方法根據政策工具的影響和作用機制將其分為供給型、需求型和環境型三類。其中,供給型和需求型政策分別用于推動和拉動政策目標實現,環境型政策則對政策目標的實現形成間接的影響和支持作用。這一分類標準淡化了政策的強制性色彩,與精神衛生服務領域多元主體參與的特征具有契合性,能夠較好地服務于精神衛生服務政策工具區分需要。在精神衛生服務政策中,供給型政策致力于擴大精神衛生服務供給數量和層次,為服務發展提供人力、設施、資金、技術等資源投入;需求型政策著眼于服務供給與需求對接,通過政府采購、醫保支付、宣傳推廣、試點示范等措施拉動需求,減少精神衛生服務落地的障礙性因素,激發精神衛生服務市場活力;環境型政策側重于從目標規劃、法規管制、監督評估、政策優惠等方面為精神衛生服務提供良好發展環境。

二、新時代精神衛生服務政策的特征

黨的十八大以來,黨和國家深入貫徹以人民為中心的發展思想,著力完善精神衛生服務政策體系,相關政策在理念、目標和工具等方面都呈現出鮮明的時代特征和變革意蘊。

(一)政策理念凸顯心理健康導向

作為衛生健康工作的重要組成部分,精神衛生服務領域的政策理念必然受到我國衛生健康事業發展理念的深刻影響。黨的十八大以來,面對人民日益增長的健康需求,以習近平同志為核心的黨中央將“健康中國”上升為國家戰略,要求把人民健康放在優先發展的戰略地位。2016年8月,習近平在全國衛生與健康大會上的講話中提出“樹立大衛生、大健康的觀念,把以治病為中心轉變為以人民健康為中心”。〔22〕大衛生、大健康觀拓展了傳統的衛生健康觀念,強調健康追求的全面性和廣延性以及健康治理的全局性和協同性,為衛生健康工作提供了根本遵循和方法論指導,推動衛生健康事業發展理念和模式由“以治病為中心”轉向“以人民健康為中心”。

在這一趨勢下,“健康”成為新時代衛生健康政策的邏輯起點和價值歸宿。在精神衛生服務政策中,“心理健康”逐步成為核心話語,其在政策文本中出現頻率和重要程度的提升深刻反映出“心理健康導向”政策理念的出場。具體表現為:其一,心理健康上升至重要戰略性地位,多次被寫入黨和國家重要綱領性文件。從黨的十八大報告明確提出“促進人民身心健康”,到“十四五”規劃綱要首次要求“完善心理健康和精神衛生服務體系”,再到黨的二十大首次將“重視心理健康和精神衛生”寫入黨代會報告,新時代精神衛生服務政策所承載的維護人民身心健康、促進人的全面發展的時代使命日益凸顯。其二,促進人民心理健康成為全面推進實施健康中國戰略的重要組成部分。2016年《“健康中國2030”規劃綱要》將“促進心理健康”作為精神衛生工作主題,其后,國務院印發的《關于實施健康中國行動的意見》和《健康中國行動(2019—2030年)》將“心理健康促進行動”作為15個專項行動之一納入健康中國行動的主要任務,體現了精神衛生服務政策的“心理健康轉向”。其三,黨和國家出臺專門政策加強對心理健康服務的宏觀指導和整體布局。2016年,原國家衛生計生委、中宣部、原中央綜治辦等22個部門聯合印發《關于加強心理健康服務的指導意見》(以下簡稱《指導意見》),這是我國關于心理健康服務的首個宏觀指導性文件。同時,相比于以往政策主要關注嚴重精神障礙防治,新時代精神衛生服務政策逐步開始關注抑郁癥、阿爾茨海默病(老年癡呆)、兒童孤獨癥等常見精神障礙和心理行為問題,并編制《探索抑郁癥防治特色服務工作方案》《探索老年癡呆防治特色服務工作方案》等。其四,在“將健康融入所有政策”工作方針的指導下,〔23〕黨和國家逐步將提高人民心理健康水平的理念全方位融入國家發展戰略和不同領域公共政策。《關于實施鄉村振興戰略的意見》《關于加強新時代老齡工作的意見》等中央層級政策文件均涉及精神衛生、心理健康相關內容,《高等學校學生心理健康教育指導綱要》等部門政策相繼出臺,推動形成以“心理健康”為導向的全面政策支持體系。通過將健康視角引入頂層設計,把精神衛生服務發展納入國家公共政策體系之中,精神衛生工作得以與國家經濟社會發展形成深度融合與良性互動關系。

上述政策文件關于“心理健康”的概念選擇和話語表達共同建構了新時代精神衛生服務政策的意義和價值系統,通過以“健康”取代“疾病”概念,使大衛生、大健康觀在精神衛生領域得到了生動詮釋。這一理念通過規則體系的實體化和具體化表達,推動我國精神衛生服務從醫療衛生服務逐步轉變為健康服務,從而步入一個新的發展階段。

(二)政策目標指向提高精神衛生服務能力

新時代我國社會主要矛盾已經轉化為人民群眾日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。在精神衛生服務領域,這突出表現為人民健康服務需求與精神衛生服務發展不平衡不充分之間的矛盾。為此,各項政策均提出了提高精神衛生服務能力,進而滿足人民群眾精神衛生服務需求、提高社會心理健康水平的任務要求,勾勒出了新時代精神衛生服務政策的總體目標,為政策文本奠定了整體基調。

根據政策文本中“總體目標”“具體目標”“行動目標”等內容,新時代精神衛生服務政策目標可以進一步提煉為完善管理機制、健全服務體系、加強救助保障和改善社會認知四個子目標。子目標設置具有較強的針對性,著力破解精神衛生服務發展所面臨的現實困境。

其一,管理機制對應著精神衛生服務的組織協同問題。精神衛生不是單純的醫學問題,它天然地存在權限與職能的“部門分割”現象,因而實現跨部門協作是推動精神衛生服務發展的必然要求。但在實踐中,一些地區尚未形成常態化溝通和協作機制,仍然由衛生部門負責主要政策資源調配和政策措施執行,出現只有衛生部門在找患者、治患者、管患者等各個工作環節“單打獨斗”,其他部門以及基層政府、居委會等主體沒有實質性參與進來的情況?！?4〕為此,政策目標提出形成政府組織領導、部門各負其責、家庭和單位盡力盡責、全社會共同參與的綜合管理機制,觸及了精神衛生服務的這一深層操作性問題,通過在基層建立綜合管理機制和工作小組,把部門性工作提升到“多部門、全社會群策群力的高度”,〔25〕把協作機制建立在精神衛生服務的“最后一公里”,為公眾提供系統連續的精神衛生服務。

其二,服務體系完善水平直接關系著精神衛生服務的供給能力問題。針對我國精神衛生服務供給總量不足的問題,政策目標突出了完善專業機構、設施和人員配置,擴大精神衛生服務覆蓋面的重要性。在這一方面,政策文件多采用量化指標以提高目標的約束性,例如“每10萬人口精神科執業(助理)醫師達到3.3名和4.5名”,“每個省(區、市)至少開通1條心理援助熱線電話”等。此外,政策目標也關注不同服務主體和服務類型的銜接,例如要求“基本形成布局健全合理、服務主體組成多元、形式方法多樣靈活、轉介銜接順暢有序、管理機制專業規范的精神障礙社區康復服務體系”,體現出在精神衛生服務需求日益增長的背景下,服務主體協同合作、服務內容融合發展已經成為必然趨勢。

其三,救助保障關系精神衛生服務的可負擔性,影響精神衛生服務的利用水平。精神障礙醫療成本較高,往往給患者及其家庭帶來沉重的經濟負擔。同時,很多患者較早喪失勞動能力,就業困難,經濟收入低,無法通過勞動保障自己的基本生活?！?6〕針對這一問題,《全國精神衛生工作規劃(2015—2020年)》(以下簡稱《工作規劃》)提出“健全精神障礙患者救治救助保障制度”的政策目標,要求將“符合條件的貧困嚴重精神障礙患者全部納入醫療救助”,從而減少影響精神衛生服務利用水平的經濟障礙,使弱勢人群享有獲得精神衛生服務的機會。

其四,社會認知水平標志著人們對精神衛生是否具有合理的認知和態度,能否運用精神衛生知識和技能促進自身和他人心理健康。國民心理健康素養調查顯示,我國欠發達地區居民心理健康知識知曉率普遍較低?！?7〕與此同時,精神障礙污名化現象普遍,患者往往在工作單位和家庭中遭受歧視、排斥和拋棄,〔28〕其作為社會主體的生存和發展機會受到嚴重限制。為此,作為對以心理健康為導向的政策理念的回應,政策目標要求全面提升居民心理健康素養,使人們掌握基本的心理健康知識和理念,增強心理健康意識,保持有利于身心健康的生活和行為方式,消除對精神障礙的偏見和歧視。

(三)政策工具使用呈現多樣化趨勢

新時代以來,在黨和國家的系統布局下,精神衛生服務政策對供給型、需求型、環境型政策工具的使用均得到了拓展,呈現出使用多樣化政策工具、合力實現政策目標的特征。

第一,精神衛生服務政策工具以環境型工具為主,表明國家高度重視為精神衛生服務發展營造支持性環境,也從側面反映出加快精神衛生服務體系建設的重要性?；谕七M精神衛生服務的現實需要,環境型工具中的目標規劃、法規管制、標準規范類次級工具使用較多。在目標規劃方面,如前所述,健康中國戰略、衛生健康工作規劃、精神衛生工作規劃以及各專項政策共同對新時代精神衛生服務發展提出了明確要求,并對工作目標、重點與舉措進行安排部署。在法規管制方面,2013年《精神衛生法》正式實施,標志著我國精神衛生工作正式被納入法治化軌道。該法在國家層面明確了我國精神衛生工作的目標、方針、原則和管理機制等內容,為精神衛生服務規范有序發展提供了法治保障。2020年《基本醫療衛生與健康促進法》正式實施,作為我國衛生健康領域第一部基礎性、綜合性法律,該法也對精神衛生工作進行了指導與部署。此外,《婦女權益保障法》《家庭教育促進法》《未成年人保護法》均涉及特定群體的精神衛生服務要求,構成了我國精神衛生法律體系的重要組成部分。在標準規范方面,先后制定實施《精神障礙治療指導原則(2013年版)》《心理治療規范(2013年版)》《精神衛生社會福利機構基本規范》《精神障礙社區康復服務工作規范》等標準化文件,并就《社區精神衛生社會工作服務規范》公開征求意見,對精神衛生服務標準化、規范化建設進行探索。

第二,供給型政策工具以人才隊伍建設和機構設施建設等次級工具為主,以充分發揮專業人才和服務機構對于精神衛生服務發展的基礎性作用。在人才隊伍建設方面,先后發布《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》《精神科醫師轉崗培訓項目實施方案(試行)》,開設臨床醫學精神醫學方向專業,支持精神科醫師轉崗培訓,推動精神科急需緊缺人才隊伍建設,并發布《社會心理服務體系建設試點地區基層人員培訓方案》,提升基層人員服務知識和技能水平。在機構建設方面,先后發布《關于做好綜合醫院精神科門診設置有關工作的通知》《關于加快精神障礙社區康復服務發展的意見》《關于加強和完善精神專科醫療服務的意見》,著力培育服務機構,健全服務網絡。2021年國家衛健委設立國家心理健康和精神衛生防治中心,承擔宣傳教育、專業指導和技術支持等多項工作。次年國家衛健委發布《關于設置國家精神疾病醫學中心的通知》,以“南北協同、優勢互補”的多中心協同工作模式實現資源交流與優勢互補,推動全國精神衛生專科和學科建設。

第三,需求型政策工具以試點示范和宣傳推廣類次級工具為主,政府采購、醫保支付工具也得到了適當使用。新時代以來,精神衛生服務政策將試點示范作為重要抓手,先后開展精神衛生綜合管理試點、社會心理服務體系建設試點、老年人心理關愛項目、全國精神障礙社區康復服務融合行動等試點工作。在精神衛生服務轉型發展階段,試點示范能夠為地區精神衛生服務發展樹立良好標桿,發揮引領和輻射作用,以“先行先試”實現“以點帶面”,并為試點經驗的制度化和規范化奠定基礎。同時,政策也關注精神衛生知識科普宣教,結合“世界衛生日”“世界精神衛生日”等主題日開展宣傳活動,引導公眾關注心理健康,減少對精神障礙患者的歧視和污名現象。此外,各項政策中也使用了政府采購、醫保支付類工具,例如,《關于積極推行政府購買精神障礙社區康復服務工作的指導意見》要求通過政府購買服務方式提高精神障礙社區康復服務質量和水平;《關于新增部分醫療康復項目納入基本醫療保障支付范圍的通知》將精神障礙作業療法訓練、孤獨癥診斷訪談量表(ADI)測評等康復項目納入基本醫保支付范圍,提高精神衛生服務保障水平。

三、新時代精神衛生服務政策存在的問題

新時代精神衛生服務政策的整體脈絡和主要特征深刻反映了黨和國家對精神衛生工作規律的認識深化和對精神衛生服務的高度重視。從政策成效的層面來看,相關政策極大地推動了精神衛生服務制度建設與現實發展,但最大化發揮政策效力還需要正視其在理念、目標和工具使用方面存在的問題和不足。

(一)新舊政策理念存在張力,制約精神衛生服務發展轉型

從我國精神衛生服務發展歷史進程來看,我國精神衛生服務政策理念經歷了從“管理導向”到“治療導向”再到“心理健康導向”的轉變。新中國成立初期,精神衛生工作側重于對精神障礙患者的收容管理和救助安置。這在很大程度上是將精神障礙作為一個社會管理問題而非健康問題來處理,強調降低精神障礙患者肇事肇禍、危害社會公共秩序的可能性,表達了維護社會安全的內在目標,體現了一種保護“我們”免受“他者”傷害的安全觀,因而包含了將精神障礙患者隔離于社會之外的價值取向。至21世紀初,我國逐步確立了“預防為主,防治結合,重點干預,廣泛覆蓋,依法管理”的精神衛生指導原則。該時期精神衛生服務政策以嚴重精神障礙防治為關注焦點,關注消除癥狀、治愈疾病,反映了一種將“健康”等同于“無疾病”的衛生健康觀。其雖然有助于實現“病有所醫”目標,但難以滿足“病有良醫”和“治未病”等高階健康需求。

不同于管理和治療導向,新時代精神衛生服務政策傳達了一種以心理健康為導向的政策理念。然而,這一政策理念的出場并不意味著以往政策理念的退場。〔29〕以管理和治療為導向的政策理念仍然構成了我國精神衛生服務發展的路徑依賴,在新時代精神衛生服務政策的演進過程中與心理健康導向的新政策理念形成了一定張力。在政策文本中,舊政策理念慣性猶在,與心理健康理念尚未實現完全整合。例如,《嚴重精神障礙管理治療工作規范(2018年版)》盡管弱化了管制色彩,但在標題中仍然沿用了“管理治療”的表述;《全國社會心理服務體系建設試點工作方案》要求將心理健康服務作為基層平安建設的重要內容,以實現“因矛盾突出、生活失意、心態失衡、行為失常等導致的極端案(事)件明顯下降”的目標。而這造成政策實踐中多重理念張力對政策邏輯的扭曲。一些地區基層精神衛生服務仍然以治安防控和應急救治為主要內容,甚至出現以“安全”之名阻礙康復活動開展的消極傾向,〔30〕沖淡了精神衛生服務政策所蘊含的促進精神障礙患者平等享有社會權利、融入和回歸社會的價值目標,制約、影響甚至阻礙精神衛生服務的轉型發展?！?1〕

(二)政策目標偏重“量”的擴張,對公平與質量問題回應有限

在政策總體目標的驅動下,近年來我國精神衛生服務能力建設取得了顯著進展。但需要看到,精神衛生服務政策在對總體目標進行分解時,目標設置側重于“量”的擴張,例如,對精神衛生專業機構數量、精神科醫師數量以及精神障礙管理率、治療率設定階段性指標。不可否認的是,面對精神衛生服務資源缺口較大的現實情況,精神衛生服務的轉型升級必然需要以資源總量的增長和供給規模的擴大為基礎和前提。但問題在于,精神衛生服務發展不平衡不充分的問題不僅僅是精神衛生服務供給規模的問題,更是公平與質量的問題,而當前政策目標對這兩方面問題的回應仍顯不足。

在健康公平問題上,近年來,隨著精神衛生服務資源的大幅增長,精神衛生服務的公平性有所改善,但總體來看,這種公平還僅僅是“衛生服務利用處于較低水平的公平”。〔32〕2019年,國家衛健委對全國1837家縣級綜合醫院服務能力進行第三方評估的通報顯示,全國縣級醫院中設置精神科的比例為42.5%,達到基本標準要求的醫院僅占比22.8%。其中,三區三州貧困地區縣醫院精神科達標率在10%以下?！?3〕不同地區的精神衛生服務資源還存在數量和質量的結構性差異、不同人群獲得精神衛生服務的機會和能力仍不均等,與全民健康的政策愿景仍有較大差距。而反觀政策文本,精神衛生服務政策目標對于精神衛生服務均等化的整體部署不足,與推進公共服務均等化的總體進程不匹配。一方面,政策目標未充分體現對不合理資源分配格局的矯正,難以為精神衛生資源公平配置提供政策保障。例如,《工作規劃》未對中央及地方財政投入責任提出硬約束指標,僅要求各地、各部門“根據精神衛生工作需要,加大財政投入力度”,政策彈性較大,導致各地因財政投入能力和意愿的不同出現資源空間配置不均衡的問題。〔34〕另一方面,政策目標中有關救助保障內容側重對嚴重精神障礙患者的“特殊保護”,難以惠及其他服務對象,〔35〕相關條文也多以描述性、倡導性表述為主,細化要求、量化標準較少。例如,《工作規劃》在目標部分僅提出將“符合條件的貧困嚴重精神障礙患者全部納入醫療救助”,而未就其他群體的健康保障提出要求,也未明確救助內容與支付比例,可操作性和約束性不足,不利于為后續政策方案設計以及執行、評估提供基礎性條件。

與之相似,政策目標在服務質量問題上也存在關注不足、表述粗略的問題。其一,隨著精神衛生服務規模的擴張,服務質量良莠不齊的問題也逐漸凸顯,突出表現為民營精神衛生服務診療機構、〔36〕心理健康行業的“野蠻生長”?！?7〕對此,雖然《指導意見》等政策提出要提高服務規范化水平、開展督導與評估工作,但未就具體路徑作進一步說明,導致服務質量控制管理制度、流程和規范建設不足。相比而言,國外現行精神衛生服務政策更加重視服務質量管理。例如,澳大利亞2008年《國家精神衛生政策》專設“質量與成果”一節,提出所有服務使用者都應當獲得高質量的精神衛生服務,并對所有提供精神衛生服務的部門開展監測評估,根據預期成果跟蹤進展,并建立問責機制。〔38〕其二,政策目標對實踐中差異化、多層次服務需求的關注不足。以精神障礙康復服務為例,目前部分地區實際開展的康復服務僅限于“行政管理、用藥督導以及有限的康復指導”,〔39〕缺少生活和社交技能訓練,心理治療與康復、職業康復訓練。而《工作規劃》雖在目標部分提出應建立機構、社會組織和家庭相互支持的精神障礙社區康復服務體系,但僅就康復服務覆蓋面提出量化要求,未明確社區康復服務應包括哪些內容、不同服務主體如何彼此銜接和相互支持,難以實現促進患者康復和回歸社會的政策期望。值得提及的是,近年來關于精神障礙社區康復服務的專項政策越來越多地注意到當前社區康復服務范圍窄、轉介不暢、社區及家庭主體作用難以發揮等問題,為未來精神衛生服務政策總體目標的提升奠定了基礎。

(三)政策工具總體結構失衡,整合協調作用不足

政策供給在內容、數量、結構等方面能否滿足相關主體需求、是否有助于實現政策目標,關乎政策效力的發揮。盡管新時代精神衛生服務政策工具使用日益呈現出多元化特征,但也存在使用結構失衡的問題。總體來看,新時代精神衛生服務政策環境型工具偏好較強,而需求型工具使用較少。究其原因,一是隨著人民健康需求、健康觀念以及國家衛生健康工作戰略方針的轉變,黨和國家需要通過出臺階段性工作規劃和相關指導意見,補足既往政策文件的欠缺,為精神衛生服務由“疾病治療”轉向“健康促進”提供適宜的發展環境和方向指引,因而在國家層級政策文本中較多使用環境型工具有其合理性。二是精神衛生服務發展涉及多部門協作,無法單憑某一部門的職能和資源來全面推進,因而需要借助環境型工具加以指導協調。但是,相較于環境型工具,供給型和需求型政策工具能夠為精神衛生服務發展起到更為直接的推動和拉動作用。需求型政策工具使用不足在一定程度上反映出政府在制定相關政策時受固有施政邏輯影響,對精神衛生服務發展進程中各方需求及阻礙性因素的敏銳度不高,不利于提高精神衛生服務發展動力,造成政策工具與政策目標的偏離。

同時,隨著精神衛生服務發展,政策目標也越來越顯現出資源整合和服務銜接的重要性,這就要求政策工具發揮整合協調作用,從供給、需求和環境三個方面為精神衛生服務鏈各要素的深層次融合提供支持。但目前政策工具的使用相對獨立分散且存在薄弱環節,易導致服務供給碎片化,不利于資源統籌和服務融合,割裂了人民心理健康發展的整體服務需要。具體來看:

其一,在專業人員層面,政策工具對多元化人才隊伍建設關注不足,導致人才總體結構失衡。當前有關精神衛生人才隊伍建設的政策主要聚焦于精神科專業人員的院校培養和轉崗培訓,但涉及心理治療師、心理咨詢師、精神衛生社會工作者以及跨學科專業人才等多樣化人才培養、引進和激勵政策則較為薄弱,造成了心理健康服務、康復服務、社會服務人才短缺,基層精神衛生專業工作隊伍建設薄弱。部分地區在開展社區精神衛生服務時,仍采取醫院精神科醫生到社區開設門診的方式,可持續性差,〔40〕不利于形成醫院—社區一體化服務模式。

其二,在機構層面,政策工具對精神衛生服務機構協作的規則保障和利益驅動不足。一方面,政策對不同層級、不同類別精神衛生服務機構職能及工作內容界定不清晰,著眼于服務轉介銜接的政策工具使用較少,不利于形成穩定的一體化服務模式。另一方面,政策忽視了對利益相關方的激勵,導致各主體難以形成合作。以地方精神衛生分級診療的推進過程為例,受籌資支付機制影響,市級醫院所獲得的財政投入與醫院門診和住院服務量掛鉤、醫生收入與工作量掛鉤,而基層醫療機構績效考核和激勵機制不健全,導致出現市級醫院不愿讓患者到基層就醫、基層機構收治患者積極性低的現象?！?1〕

其三,在社會層面,政策工具對精神衛生服務市場的引導與扶持不足,難以動員企業、社會組織等主體參與精神衛生服務供給。受專業水平和人力資源等條件限制,單靠政府和公立醫療衛生服務機構供給難以滿足日益增長的精神衛生服務需要。但當前環境型工具較少涉及土地、稅收、金融、價格等方面的優惠政策,需求型工具雖使用政府采購類次級工具,但政策表述卻停留于宣示性倡導,對政府采購的服務內容、實施程序、具體舉措語焉不詳,難以發揮實質性作用,不利于激發精神衛生服務市場活力。

其四,在家庭層面,政策工具對精神障礙患者家庭的指導和支持不足,不利于家庭照護功能的發揮?！豆ぷ饕巹潯贰吨笇б庖姟返戎笇晕募H寬泛地提及重視家庭參與作用,但未涉及對家庭照護的支持性舉措,僅有《關于加快精神障礙社區康復服務發展的意見》將“支持家庭更好發揮主體作用”列入主要任務。雖然近年來,中央和各地陸續出臺“以獎代補”政策,以獎補的形式落實監護人責任,減輕患者和家庭經濟負擔,但這一政策只覆蓋嚴重精神障礙患者監護人,而忽視了其他類型精神障礙患者家庭。同時,該政策在實踐中并未獲得嚴重精神障礙患者家屬全面認可,一些家屬認為該政策在強化家庭責任的同時,并未體現政府責任和權益保障?！?2〕這側面說明當前政策在強化家庭照護責任的同時,對家庭作為照護主體的訴求關注不足,沒有提供足夠的指導和支持。

四、新時代精神衛生服務政策的優化路徑

針對精神衛生服務政策中存在的問題,立足于新發展階段,有必要從以下三個方面探索相關政策的優化路徑。

(一)以心理健康為核心理念,統籌政策多元價值取向

當前精神衛生服務政策內在地蘊含了心理健康促進、疾病治療康復和社會安全管理等多重理念。實際上,多維價值取向交叉并存是社會轉型階段公共政策的共性特征,在矛盾復雜化、利益訴求多元化的當前社會,政策大多具有兩種或多種可能相互矛盾的政策價值所形成的價值體系?！?3〕這就要求我們立足于時代背景和現實問題,明確政策的核心理念,對政策價值取向之間的階序進行有效平衡和有機整合。

在這一意義上,心理健康為新時代精神衛生服務政策理念的平衡和整合提供了價值基點,能夠為精神衛生事業塑造新的發展框架。從根本上而言,以心理健康為核心取向的政策理念是新時代“以人民為中心”發展思想在精神衛生服務政策中的生動詮釋,其超越性體現于以下方面:首先,心理健康導向的政策理念深刻回答了“為了誰”和“為了什么”的問題。在這一理念下,所有政策行為都圍繞著提高全民心理健康能力和水平而展開,既回應了人民維系生命和生存的基本需要,也致力于滿足人民自我發展和自我實現的需求,從而能夠從更深層次上增進人民的獲得感、幸福感和安全感,滿足人民日益增長的美好生活需要,促進人的全面發展,體現了精神衛生服務的根本目的與合法性前提。其次,心理健康導向的政策理念尊重人民的主體地位,確證人民的主體力量。如果說舊政策理念是把精神衛生服務當作維護社會秩序和安全的手段,或者將服務使用者視作被動接受管理和治療活動的客體,心理健康導向的政策理念則要求在發揮政府主導作用的同時,從個人到社會的各個層面調動全社會共同參與的積極性、主動性和創造性,從而為精神衛生服務凝聚全員參與、多方協作的發展合力。最后,心理健康導向的政策理念還通過關照人的心理健康和精神世界,服務于社會層面的心理建設和心態培育,〔44〕從而發揮著由健康治理向社會治理延伸的價值功能,〔45〕構成了國家治理體系和治理能力現代化的重要一環,有助于實現健康中國、法治中國、平安中國建設的有機統一。

因此,新時代精神衛生服務政策理念的調適與更新不是一個“推翻”舊理念、“重建”新理念的過程,而是以核心理念凝聚多元價值取向的過程。在大衛生、大健康的觀念共識和認知框架下,以心理健康為核心理念,處理好政策理念間的平衡關系,使社會安全管理、疾病治療康復等理念嵌入以心理健康為導向的科學價值結構體系,是未來精神衛生服務政策發展的重要方向。

(二)樹立公平與優質政策目標,構建具體明晰的目標體系

在以心理健康為核心的理念導向下,新時代精神衛生服務政策的目標定位必須觸及衛生政策的終極目標,即如何實現全民健康的問題?！?6〕為此,精神衛生服務政策目標需要進一步豐富提升,從頂層設計層面抓住制約精神衛生服務高質量發展的重點問題和主要矛盾,從重視規模與效率轉向關注精神衛生服務發展中的公平與質量問題,引領政策整體布局優化。

精神衛生服務的高質量發展首先要解決健康公平問題,實現精神衛生服務的普惠覆蓋。世界衛生組織憲章指出,享受可能獲得的最高健康標準是一項基本人權?！?7〕我國《基本醫療衛生與健康促進法》就健康權與健康公平作出明確規定,要求國家保護和實現公平獲得基本醫療衛生服務的權利。從健康權保障這一根本要求出發,精神衛生服務高質量發展應當樹立指向“公平”的政策目標。但這種公平不是平均主義的公平,而是在差異性社會現實下建構的社會正義結構。〔48〕這就要求政策在目標設定上推動資源向“最少受益者”傾斜,明確縮小城鄉、地區、人群間精神衛生服務資源結構性差異的目標,消除居民利用精神衛生服務的障礙因素,使全體人民能夠平等地享有健康權益。

在保證精神衛生服務公平可及的基礎上,精神衛生服務高質量發展還應進一步樹立指向“優質”的政策目標。一方面,鑒于精神衛生服務的特殊性和專業技術性要求,政策目標應當提高“規范有序”目標的優先級,加強對精神衛生服務質量管理和評價的整體規劃,著力構筑精神衛生服務保障的約束框架。另一方面,“優質”還體現于服務內容精細化、服務遞送便利化和服務空間人性化等方面。這在更深層面上反映了服務供給與服務需求的精準對接。〔49〕因此,政策制定主體在設定政策目標時,應形成“自上而下”與“自下而上”相結合的決策機制,深入挖掘尚未被滿足的服務需求,并在目標規劃層面明確解決方案。

需要注意的是,在構建精神衛生服務政策目標體系時,要適當提高政策的清晰度。盡管國家層面政策制定主要發揮規劃作用,難以全面羅列實施細則,存在“客觀模糊性”,但過度模糊的政策目標可能造成政策執行阻滯。〔50〕因此,新時代精神衛生服務政策在明確公平與優質目標定位的同時,也可以采用階段性目標、年度重點工作任務等方式適度細化目標內容、量化任務結果、明確時間節點和權責分工,增強具體目標的可操作性和可測量性,避免目標在政策執行中流于形式。例如,圍繞“公平”目標,應細化中央和地方財政支出責任,明確通過財政轉移支付等方式支持欠發達地區機構和人才隊伍建設;參照部分地區將精神障礙康復服務、心理咨詢、心理治療納入醫保支付范圍的政策措施及實施效果,〔51〕有計劃地擴大精神衛生服務醫保支付范圍,降低起付線,提高支付比例及限額,并加強基本醫保、大病保險、醫療救助、商業健康保險等制度銜接,減輕服務使用者負擔,提高精神衛生服務利用率;將精神衛生醫聯體及?？坡撁私ㄔO、人才對口支援等項目納入目標體系,推動精神衛生服務資源跨區域流動。圍繞“優質”目標,應建立服務質量評估指標體系,組建監測評估隊伍,將相關政府部門以及專家、社會組織、公民個體等納入監測評估工作中,實現內部評估與外部評估相結合,提高評估結果真實性,對服務主體形成有效規范和約束;在具體目標中針對不同生命階段、不同健康狀態服務對象的異質性需求,突出服務內容、程度和重點的差異,促進精神衛生服務供需匹配。

(三)優化政策工具配置結構,構建共建共享的整合型服務體系

隨著精神衛生服務政策理念更新與目標提升,形成一套與政策理念、政策目標相適應的政策工具是推進精神衛生服務發展的關鍵。新時代精神衛生服務政策必須優化政策工具整體配置結構,加強環境型、供給型和需求型政策工具的綜合運用,避免對某一類型政策工具的過度依賴,改善政策工具運用的非均衡性現狀。針對當前環境型政策工具運用過多而需求型政策工具運用不足的現象,一方面,應當針對指導性、原則性強的環境型工具制定具體實施細則和保障措施,避免環境型工具過溢。另一方面,應當著力提升需求型工具的應用比例,將關注點聚焦在如何把潛在的服務資源分配到服務對象的過程?！?2〕

在結構平衡的基礎上,未來政策還應當聚焦于政策供給的薄弱環節,發揮各類政策工具的整合協同作用,構建共建共享的整合型服務體系。

一是要建設復合型人才隊伍。目前,一些地區已經對此進行了有益探索,例如,上海市成立心理衛生行業協會,對精神衛生服務人員進行培訓和督導?！?3〕北京市和上海市分別通過專項社工培養和醫療機構社工崗位設置,推動社會工作者深入持續介入精神衛生服務,發揮其資源鏈接作用?！?4〕未來政策在加強精神科醫護院校培養和轉崗培訓的基礎上,還應當進一步通過學歷教育、職業培訓、繼續教育等方式培養心理咨詢師、心理治療師、康復治療師、社會工作者和社區精防醫生,廣泛開展技術指導和評估督導,在基層建立綜合服務團隊。同時,設計符合精神衛生工作需求的職稱和崗位體系,構建多渠道晉升路徑,提高精神衛生服務專業人員福利待遇水平,為精神衛生服務人才提供更具支持性的執業環境。

二是要加強對機構服務整合的規范及激勵。一方面,要細化醫療機構、社會康復機構、社區服務機構等主體在精神衛生服務中的功能定位,完善服務銜接、轉介和協調合作規則,建設一體化信息標準和平臺,從而提高服務的連續性,解決精神衛生服務碎片化問題。另一方面,要在服務機構的責任和回報之間建立清晰聯系。〔55〕目前,部分地區已經嘗試構建針對精神障礙的復合型醫保支付體系,促進醫療機構合理診療,推動構建從治療到康復的完整、連續的服務體系。例如,《湖南省精神疾病醫保支付管理暫行辦法》劃分精神障礙治療的急性期和慢性期,將醫保支付方式和標準與醫療機構級別和治療階段掛鉤;云南省昭通市整合精神?？漆t療資源組成打包付費聯合體,并根據服務考核結果兌現打包資金。〔56〕未來政策可以借鑒此類經驗,進一步建立與機構協同度、服務連續性、患者健康結果相掛鉤的財政投入、醫保資金支付機制,以及醫務人員薪酬分配制度,激發機構服務整合的內在動力?！?7〕

三是要完善市場引導與扶持政策。為提高社會力量參與精神衛生服務積極性,應當在現有指導意見的基礎上進一步完善政府購買服務配套制度,相關部門可以采取編制政府購買精神衛生服務指導性目錄的方式,確定政府購買服務的內容、范圍、標準、承接資質以及成本核算方式,并明確公開招標、邀請招標、單一來源采購等不同購買方式的適用范圍和流程。同時,政策還可通過簡化注冊登記程序、設立孵化培育項目、給予稅收減免和金融支持等方式引導和鼓勵社會資本建設日間照料中心、康復會所、陽光家園等不同類型的社會精神衛生服務機構。在這一過程中,應當注意要分區、分類、分層劃分政府和市場的界限,逐步推進產業發展。針對欠發達地區、低收入群體和特殊群體的基本精神衛生服務需求,仍應當發揮政府主導作用,提高精神衛生服務覆蓋面。針對精神衛生服務資源較為豐富、社會治理能力較強地區的高階健康服務等需求,政府應當鼓勵市場主體積極提供服務,確保人民群眾需求能夠得到高質量回應。〔58〕

四是要加強對精神障礙患者家庭的支持。對于嚴重精神障礙患者家庭而言,除通過獎補政策強化家庭監護責任外,還可以探索建立精神障礙監護人責任險制度,分擔精神障礙者侵權損害,減輕監護人負擔,從而減少監護人為避免承擔侵權責任而拘禁或遺棄患者情形的發生?！?9〕同時,應當全面拓展精神障礙患者家庭社會支持政策體系,例如,完善社區與患者家庭的溝通機制,及時掌握和反饋家庭訴求;〔60〕組建同伴支持小組、社區關愛幫扶小組、家屬支援中心,為社區、醫療機構、社工組織等單位組織提供經費支持,以開展家庭照護知識與技能指導活動,為家庭照護者提供情緒性和工具性支持;還可以為家庭提供“喘息服務”以緩解其照護壓力。〔61〕

五、結 語

黨的二十大擘畫了以中國式現代化全面推進中華民族偉大復興的宏偉藍圖。正如艾利克斯·英格爾斯(Alex Inkeles)指出的,在整個國家向現代化發展的進程中,人的現代化是一個基本的、必不可少的因素,是現代化的先決條件,而不是其副產品。如果人自身沒有從心理、思想、態度和行為方式上經歷一個向現代化的轉變,一個國家的現代化就無法真正實現。〔62〕現代化是屬人的范疇,是人“在場”的現代化,而健康的心理正是“人的現代化”的基礎。在這一意義上,加強精神衛生服務,維護和促進人民心理健康,既是健康中國建設整體布局的重要組成部分,也是推進中國式現代化的應有之義。因此,我們有必要從全新的戰略高度來認識新時代精神衛生服務政策的發展使命,充分發揮科學政策體系的調適和牽引作用。

本文從政策理念、目標和工具的分析框架出發,對新時代精神衛生服務政策文本進行了多維度挖掘,分析了政策的特征、問題并提出優化建議,但仍存在以下不足:一是對更長時間跨度內精神衛生服務政策的變遷規律和內在邏輯考察有限;二是在文本選取上限于國家層級政策,較少涉及地方或區域性政策。后續研究可加以補充完善,結合實踐經驗進一步探索精神衛生服務政策與現實對接的機理、機制和措施,為推進中國式現代化奠定堅實的心理健康基礎。