H型高血壓合并AIS患者外周血ApoB、Apelin-13與頸動脈斑塊、預后的相關性

趙志林，任旭愛，王秋鋒，卞妮娜，伏曉琳

1.咸陽市第一人民醫院心內科，陜西 咸陽 712000；2.咸陽市中心醫院重癥醫學科，陜西 咸陽 712000

H 型高血壓指伴高同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)血癥的原發性高血壓，與心腦血管疾病等疾病的形成關系密切[1]。大量研究顯示，H型高血壓患者心腦血管事件發生風險達到單純高血壓者5 倍左右，相較于正常人更是高出25～30倍[2]。高血壓和高HCY血癥在促進心腦血管事件發生方面具有協同作用。急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)為臨床常見心腦血管疾病類型之一，疾病的發生占腦卒中的69.6%～70.8%，具有發病急、進展快、預后差等特點[3]。由于腦卒中危害大，早期識別AIS高危人群，控制患者不良預后危險因素，對于臨床疾病治療和預防具有重要意義。外周血載脂蛋白B(Apolipoprotein，ApoB)為低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)構成成分，為動脈硬化潛在危險因素，參與LDL-C和動脈粥樣斑塊結合過程，可作為動脈粥樣硬化危險性衡量指標[4]。孤獨G 蛋白偶聯受體配體13(Apelin-13)在神經系統內廣泛表達，具有對抗氧化應激反應、抑制神經細胞凋亡以及心腦血管保護等作用[5]。本研究探討H 型高血壓合并AIS 患者外周血ApoB、Apelin-13水平變化，并分析其與頸動脈斑塊形成及患者預后的關系，旨在為臨床疾病防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4 月至2022 年6 月咸陽市第一人民醫院收治的121 例H 型高血壓合并AIS患者納入AIS組，另選取120例同期H型高血壓未合并AIS 患者納入非AIS 組。納入標準：(1)原發性高血壓，同時伴Hcy≥10 μmol/L，符合《H 型高血壓診斷與治療專家共識》[6]診斷；(2)合并或未合并AIS，其中合并AIS者經影像學檢查等確診，并符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[7]診斷，發病至入院就診＜24 h；(3)所有患者家屬同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)入院前接受抗凝與溶栓等治療；(2)既往腦卒中、腦外傷病史；(3)腦腫瘤、寄生蟲腦病引起的栓塞；(4)合并肝腎功能嚴重不全或凝血障礙等；(5)合并急慢性炎癥反應；(6)自身免疫缺陷疾病。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集所有患者的性別、年齡、BMI 指數、飲酒史、吸煙史、生命體征、既往病史等。吸煙史：≥1 支/d，持續1 年及以上；飲酒史：乙醇攝入≥40 g/次，≥3次/周。

1.2.2 外周血ApoB、Apelin-13 水平檢測 AIS組患者于入院次日清晨、非AIS組患者于入院當日分別采集5 mL 肘靜脈血，置含EDTA 試管中，室溫條件下靜置30 min，離心處理(轉速3 000 r/min，離心時間5 min，半徑12 cm)，取上清液，采用酶聯免疫吸附法檢測ApoB、Apelin-13水平，全自動生化分析儀為美國雅培AEROSET，試劑盒購自上海酶聯生物科技，嚴格按說明書進行。

1.2.3 頸動脈斑塊檢測 AIS組患者采用超聲診斷儀(荷蘭飛利浦，iE33)檢測頸動脈硬化斑塊，頻率設置為9 MHz，患者仰臥，暴露頸部，行縱橫掃查，測定頸動脈遠端10 mm 處IMT 值(左、右)，取雙側最大值均值，以IMT值檢測結果作為評估標準，＜1.0 mm為內膜正常；1.0～1.2 mm 為內膜增厚；≥1.2 mm 為斑塊形成。依斑塊聲學特征進行斑塊穩定性評估：(1)低回聲：纖維帽較薄或顯示模糊，內部主要為呈現低回聲的脂質；(2)中等回聲：纖維帽較厚，內部主要為呈現中等回聲的纖維；(3)強回聲：斑塊內回聲增強明顯，且主要為鈣化，呈現深部衰減；(4)混合回聲：斑塊中20%以上聲學特征表現存在差異，兩種及以上組織成分混合。其中，強、中等回聲為穩定斑塊；低、混合回聲則為易損斑塊。

1.2.4 預后評估 根據AIS組疾病發生后3 個月改良Rankin量表(mRS)[8]評估預后，0分：無癥狀；1分：有癥狀，但未表現出明顯功能障礙，能夠自主順利完成日常生活和工作；2 分：患者存在輕度殘疾狀態，對于病前可完成的活動不能全部完成，但能夠在無他人幫助條件下照顧自身；3 分：患者存在中度殘疾狀態，部分生活需借助于他人幫助，能夠獨立進行行走；4 分：患者存在中重度殘疾狀態，不能夠獨立進行行走，日常生活需借助他人幫助；5 分：患者存在重度殘疾，處于臥床狀態，生活完全依賴他人幫助，將≤2 分者歸為預后良好，＞2分者歸為預后不良。

1.3 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件分析數據。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料組間采用χ2檢驗。采用Logistic 回歸分析斑塊形成影響因素，繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)評估血清指標對患者預后預測價值。以P＜0.05代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較 AIS 組患者梗死部位包括頂葉13 例，額葉10 例，基底24 例，腦干27 例，顳葉10 例，丘腦9 例，小腦11 例，枕葉17 例。AIS組與非AIS組的性別、年齡、BMI指數、收縮壓、舒張壓、Hcy 水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 AIS組與非AIS組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between AIS and non-AIS groups[n(%),±s]

表1 AIS組與非AIS組患者的一般資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general data between AIS and non-AIS groups[n(%),±s]

注：1 mmHg=0.133 kPa。Note:1 mmHg=0.133 kPa.

組別例數性別 血壓(mmHg)年齡(歲)BMI指數(kg/m2)Hcy水平(μmol/L)AIS組非AIS組χ2/t值P值121 120男性67(55.37)68(56.67)女性54(44.63)52(43.33)0.041 0.840 67.13±7.26 68.05±7.11 0.994 0.321 23.95±2.12 23.31±2.06 1.337 0.183收縮壓156.93±13.75 154.14±12.26 1.662 0.098舒張壓108.31±8.14 107.45±7.43 0.856 0.393 17.59±3.43 16.92±3.08 1.595 0.112

2.2 AIS 組與非AIS 組患者的外周血ApoB、Apelin-13 水平比較 AIS 組外周血ApoB水平高于非AIS 組，Apelin-13 水平低于非AIS 組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 AIS組與非AIS組患者的外周血ApoB、Apelin-13水平比較(±s)Table 2 Comparison of ApoB and Apelin-13 levels in peripheral blood between AIS group and non-AIS groups(±s)

表2 AIS組與非AIS組患者的外周血ApoB、Apelin-13水平比較(±s)Table 2 Comparison of ApoB and Apelin-13 levels in peripheral blood between AIS group and non-AIS groups(±s)

組別AIS組非AIS組t值P值例數121 120 ApoB(g/L)1.25±0.38 0.96±0.19 7.483 0.001 Apelin-13(ng/mL)24.39±4.11 32.26±3.06 16.850 0.001

2.3 AIS 組頸動脈斑塊形成與未形成患者的一般資料比較 AIS組患者中頸動脈斑塊形成與未形成患者的性別、糖尿病史、冠心病史、吸煙史、飲酒史比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；AIS組患者中頸動脈斑塊形成患者≥60歲者比例高于無斑塊形成患者，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 AIS組頸動脈斑塊形成與未形成患者的一般資料比較[例(%)]Table 3 Comparison of general data of patients with and without carotid plaque formation in AIS group[n(%)]

2.4 AIS 組頸動脈斑塊形成與未形成患者的外周血ApoB、Apelin-13 水平比較 AIS 組頸動脈斑塊形成患者的外周血ApoB 水平明顯高于斑塊未形成者，Apelin-13 水平低于斑塊未形成者，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 AIS組頸動脈斑塊形成與未形成患者ApoB、Apelin-13 水平比較(±s)Table 4 Comparison of ApoB and Apelin-13 levels between patients with carotid plaque formation and those without plaque formation in AIS group(±s)

表4 AIS組頸動脈斑塊形成與未形成患者ApoB、Apelin-13 水平比較(±s)Table 4 Comparison of ApoB and Apelin-13 levels between patients with carotid plaque formation and those without plaque formation in AIS group(±s)

例數24 97組別無斑塊形成組斑塊形成組t值P值ApoB(g/L)1.09±0.17 1.29±0.19 4.709 0.001 Apelin-13(ng/mL)26.42±3.36 23.89±3.18 3.451 0.001

2.5 影響H 型高血壓合并AIS 患者頸動脈斑塊形成的因素 以頸動脈斑塊形成情況作為因變量(未形成=0，形成=1)，以上述差異有統計學意義項作為自變量，納入多因素Logistic 回歸模型，年齡(＜60 歲=0，≥60 歲=1)，外周血ApoB (低表達=0，高表達=1)、Apelin-13(低表達=0，高表達=1)水平分別以患者均值為界限，＜均值者為低表達，≥均值者為高表達，經Logistic 回歸分析結果顯示，高齡、外周血ApoB 高表達是頸動脈斑塊形成的獨立危險因素(P＜0.05)，外周血Apelin-13 高表達是頸動脈斑塊未形成的保護因素(P＜0.05)，見表5。

表5 影響H 型高血壓合并AIS 患者頸動脈斑塊形成因素的Logistic多因素分析Table 5 Logistic multifactor analysis of carotid plaque formation in patients with type H hypertension and AIS

2.6 AIS組頸動脈斑塊不同性質者外周血ApoB、Apelin-13水平比較 AIS組頸動脈斑塊形成患者中，易損斑塊者外周血ApoB 表達水平高于穩定斑塊者，Apelin-13表達水平低于穩定斑塊者，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表6。

表6 AIS 組頸動脈斑塊不同性質者外周血ApoB、Apelin-13 水平比較(±s)Table 6 Comparison of ApoB and Apelin-13 levels in peripheral blood of patients with different characteristics of carotid plaque in AIS group(±s)

表6 AIS 組頸動脈斑塊不同性質者外周血ApoB、Apelin-13 水平比較(±s)Table 6 Comparison of ApoB and Apelin-13 levels in peripheral blood of patients with different characteristics of carotid plaque in AIS group(±s)

組別穩定斑塊易損斑塊t值P值例數19 78 ApoB(g/L)1.18±0.15 1.32±0.19 2.989 0.004 Apelin-13(ng/mL)25.22±2.68 23.57±3.04 2.168 0.033

2.7 不同預后患者外周血ApoB、Apelin-13 水平比較 AIS 組預后良好者外周血ApoB 表達水平低于預后不良者，Apelin-13 表達水平高于預后不良者，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表7。

表7 不同預后患者外周血ApoB、Apelin-13水平比較(±s)Table 7 Comparison of ApoB and Apelin-13 levels in peripheral blood of patients with different prognosis(±s)

表7 不同預后患者外周血ApoB、Apelin-13水平比較(±s)Table 7 Comparison of ApoB and Apelin-13 levels in peripheral blood of patients with different prognosis(±s)

組別預后良好預后不良t值P值72 49 1.19±0.27 1.34±0.31 2.824 0.006 25.90±2.60 22.17±2.77 7.544 0.001例數ApoB(g/L)Apelin-13(ng/mL)

2.8 外周血ApoB、Apelin-13 水平對AIS 組患者預后的預測價值 外周血ApoB、Apelin-13 水平聯合檢測評估AIS 組患者預后不良ROC 曲線下面積為0.827，顯著高于兩項指標單獨評估曲線下面積的0.692、0.75，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表8和圖1。

圖1 外周血ApoB、Apelin-13水平對AIS組患者預后的預測ROCFigure 1 ROC of the prognosis of AIS patients predicted by the level of ApoB and Apelin-13 in peripheral blood

表8 外周血ApoB、Apelin-13水平對AIS組患者預后的預測價值Table 8 Predictive value of ApoB and Apelin-13 levels in peripheral blood on the prognosis of AIS patients

3 討論

相關研究顯示，血漿Hcy 和高血壓均為AIS 獨立危險因素[9]。早期通過靈敏度、特異度較高的生化指標輔助臨床對H型高血壓伴AIS患者病情和預后狀態進行評估，有利于臨床治療方案制定。

ApoB 主要負責將脂質由肝臟和腸道中運輸至周圍組織，可促進動脈粥樣硬化[10]。本研究顯示，H型高血壓合并AIS患者外周血ApoB水平高于單純H型高血壓患者，ApoB可刺激巨噬細胞中膽固醇酯化，促進泡沫細胞形成過程，從而致動脈粥樣硬化，引起AIS疾病的發生。易曉凈等[11]研究顯示，載脂蛋白AI、ApoB水平反映了血漿中抗動脈硬化和促動脈硬化平衡，其中ApoB水平為頸動脈斑塊形成重要影響因素。本研究也顯示，ApoB高表達是H型高血壓合并AIS患者頸動脈斑塊形成的獨立危險因素，與上述研究結果一致，且相較于穩定斑塊，易損斑塊患者外周血ApoB表達水平進一步增加。ApoB濃度升高可使LDL顆粒增加，促進氧化、炎癥反應過程，有利于斑塊生長；同時ApoB 還可抑制纖溶系統，刺激細胞因子生成，促進斑塊形成，增加斑塊不穩定風險[12]。本研究依據隨訪3 個月時患者mRS 評分，將患者分為預后良好與預后不良，結果顯示，預后良好患者入院時外周血ApoB水平低于預后不良者，外周血ApoB低表達對AIS后神經功能恢復具有保護作用，這可能是由于ApoB低表達狀態下可更好發揮抗動脈粥樣硬化脂蛋白平衡作用，降低缺血后炎癥和氧化應激，減輕腦組織損傷，有利于患者預后。進一步分析外周血Apo B對于患者不良預后預測價值，結果顯示ROC 曲線下面積為0.692，高于Drexel等[13]研究中LDL-C對AIS患者近期預后中的評估效能0.614。在致動脈粥樣硬化方面，外周血ApoB水平對總的潛在致動脈粥樣硬化顆粒數量進行量化，因此，其對于患者預后的預測更為精確。

Apelin 具有促血管生成、降血壓、增強心肌收縮、免疫調節等多種生物效應。本研究顯示，H型高血壓合并AIS 患者外周血Apelin-13 表達水平低于單純H型高血壓患者，AIS發生后患者血清Apelin-13降低可能是因機體腦組織缺血后Apelin-13需求量增加，Apelin-13重新分布，由外周血向腦組織轉移。Gunter等[14]研究顯示，頸動脈內膜正?；颊咄庵苎狝pelin 水平高于內膜增厚者、斑塊形成者，Apelin 水平與收縮壓、總膽固醇、IMT值等腦卒中傳統危險因素呈負相關。本研究也顯示，Apelin-13低表達可增加頸動脈斑塊形成風險，且易損斑塊形成患者外周血Apelin-13 表達水平低于穩定斑塊形成患者，表明血清Apelin-13 濃度降低會加速H 型高血壓合并AIS 患者頸動脈斑塊形成，Apelin-13可促進血管收縮，當Apelin-13擴張血管作用減弱時，血管內皮修復障礙，加速頸動脈斑塊形成，加劇動脈病變。此外，本研究顯示，預后良好患者入院時外周血Apelin-13 水平高于預后不良患者，外周血Apelin-13 對于H 型高血壓合并AIS 患者不良預后的評估ROC 曲線下面積為0.754，具有較高的評估效能。一方面Apelin-13 可下調B 細胞淋巴瘤因子2相關X 蛋白及半胱氨酸蛋白酶3，上調B 細胞淋巴瘤因子2的表達，發揮細胞凋亡抑制作用，阻止缺血灶擴大，改善預后；另一方面Apelin-13可激活蛋白激酶B，細胞外信號調節激酶1/2 等信號通路，減少細胞中鈣積聚，對抗腦缺血發生后興奮性氨基酸介導的鈣超載；此外，Apelin-13 可減少促炎因子表達和活性氧自由基生成，對抗氧化應激作用，綜合作用改善患者預后[15]。本研究將外周血ApoB、Apelin-13 表達聯合應用于H型高血壓合并AIS 患者預后評估中，結果顯示兩者聯合ROC 曲線下面積達到0.827，具有較高的預測價值，可在一定程度上反映患者不良預后狀態。

綜上所述，H型高血壓合并AIS患者外周血ApoB水平增加，Apelin-13 水平降低，且其表達水平與患者頸動脈斑塊形成相關。ApoB 高表達、Apelin-13 低表達預示患者預后不良。