兩種起搏方式對單純病態竇房結綜合征患者心功能及房性心律失常的影響

任琳子，楊淑，羅超，馬妮娜，車奕宏

漢中市中心醫院心內一科，陜西 漢中 723000

竇房結發生脂肪浸潤等病理改變后出現竇房結起搏或傳導功能障礙即為單純病態竇房結綜合征(simple sick sinus syndrome，SSS)[1]。其臨床癥狀主要表現為頭昏、乏力、胸悶、暈厥等，嚴重者甚至威脅患者生命，同時竇房結起搏障礙還可導致參與心臟起搏電流形成的相關通道蛋白表達異常，誘發心律失常[2]。SSS患者單純藥物治療效果不佳且藥物劑量及給藥時機難以把控，可繼發緩慢型快速心律失常等藥物不良反應，故臨床SSS 患者多需接受心臟起搏器植入治療。右心耳起搏和低位房間隔起搏均為臨床常用起搏方式，但何種起搏方式可更有效地促進傳導功能恢復，改善心功能，防止心臟不良事件發生尚未統一定論。本研究通過比較上述兩種起搏方式在SSS患者中的應用效果，旨在探討SSS患者的最佳起搏方式選擇，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月至2022年1月漢中市中心醫院收治的92例SSS患者的臨床資料。納入標準：(1)符合SSS診斷標準[3]；(2)于本院接受起搏器植入治療；(3)臨床資料完整；(4)初次接受起搏器置入治療。排除標準：(1)未成年患者；(2)有惡性腫瘤者；(3)有重要器官如肝臟等功能嚴重障礙者；(4)既往接受心臟再同步化治療者。依據起搏方式不同分為低位房間隔組49 例和右心耳組43 例，兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

組別例數性別年齡(歲)合并高血壓合并糖尿病接受藥物治療低位房間隔組右心耳組χ2/t值P值49 43男性29(59.18)27(62.79)女性20(40.82)16(37.21)0.125 0.724 59.18±9.07 60.04±10.28 0.426 0.671 31(63.27)25(58.14)0.253 0.615 4(8.16)2(4.65)0.463 0.496 11(22.45)6(13.95)1.097 0.295

1.2 起搏方法 兩組患者均于手術前12 h禁食，手術前6 h 禁水，均給予局部浸潤麻醉，連接心電監護儀以觀測患者生命體征，穿刺部位為左鎖骨下靜脈，將電極于左鎖骨下靜脈處植入，行冠脈造影在左前斜位(LAO)45°體位觀察電極位置并測量電生理的具體參數。采用Seldinger 血管穿刺法(采用穿刺針刺入目標血管后拔出針芯，沿針鞘放置導絲并將穿刺針拔出，沿導絲放置導管)，放置兩根“J”形導絲并沿導絲將“T”形鞘固定，做兩個3 cm皮下切口，形成皮下囊袋。右心耳組將心房電極植入右心耳，低位房間隔組將心房電極植入低位房間隔。在LAO 30°～45°、右前斜位(RAO)30°～40°體位冠脈造影圖像調整導線位置，LAO頭部指向患者脊柱的方向，RAO 頭部指向左心房，根據LAO 45°體位冠脈造影雙機放電影像判斷電極位置和深度，觀察此時心電圖測試電極起搏閾值等參數并調節至滿意，參數滿意后可將起搏器置于皮下囊袋內，縫合結束手術。術后第7天采用起搏器程控，術后隨訪6個月。

1.3 檢查方法 (1)心功能：采用心臟彩超檢測儀(品牌：PHILPS；型號：IU22)測量兩組患者術前及術后6 個月的左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、心室舒張早期和心室舒張末期時的血流流速比值(ventricular early diastolic blood flow velocity/blood flow velocity at the end of ventricular diastole，E/A)、左心房容積指數(left atrial volume index，LAVI)。(2)心電圖：采用心電圖儀(品牌：PHILPS；型號：Page Writer TC10)檢查兩組患者的心電圖，走紙速度為25 mm/s，定標為10 mm/mV。按照國際統一標準準確記錄標準12導聯心電圖，記錄P波時限、P波離散度、竇房結傳導時間(sinoatrial node conduction time，SACT)。

1.4 觀察指標 比較兩組患者術前及術后6個月的LVEF、E/A、LAVI、P波時限、P 波離散度和SACT水平；比較兩組患者隨訪6個月期間的房性心律失常、心力衰竭和術后并發發生情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS20.0 統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采取獨立樣本t 檢驗，組內手術前后比較采取配對樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后的心功能比較 術后6個月，兩組患者的LVEF、E/A 較術前均明顯升高，LAVI較術前明顯降低，且低位房間隔組的LVEF、E/A 明顯高于同時間右心耳組，LAVI 明顯低于同時間右心耳組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后的心功能比較(±s)Table 2 Comparison of cardiac function before and after surgery between the two groups(±s)

表2 兩組患者手術前后的心功能比較(±s)Table 2 Comparison of cardiac function before and after surgery between the two groups(±s)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

組別例數LVEF(%) LAVI(mL/L2) E/A術后1.20±0.15a 1.12±0.17a 2.398 0.019低位房間隔組右心耳組t值P值49 43術前38.56±3.57 39.25±4.59 0.810 0.420術后50.28±5.39a 47.16±4.21a 3.063 0.003術前38.52±2.05 39.05±2.31 1.166 0.247術后32.27±2.28a 34.01±2.54a 3.463 0.001術前1.05±0.21 1.03±0.23 0.436 0.664

2.2 兩組患者手術前后的心電圖比較 術后6個月，低位房間隔組患者的P波時限、P 波離散度明顯較術前降低，而右心耳組患者的P波時限、P波離散度與其術前比較明顯升高，且相同時間低位房間隔組患者的P波時限、P 波離散度明顯低于右心耳組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者的SACT 均較術前明顯降低，差異具有統計學意義(P＜0.05)，但相同時間兩組患者的SACT 比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的心電圖比較(±s，ms)Table 3 Comparison of electrocardiogram before and after surgery between the two groups(±s,ms)

表3 兩組患者手術前后的心電圖比較(±s，ms)Table 3 Comparison of electrocardiogram before and after surgery between the two groups(±s,ms)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

組別例數P波時限 P波離散度 SACT(ms)術后142.28±4.75a 143.07±4.29a 0.833 0.407低位房間隔組右心耳組t值P值49 43術前127.95±7.09 127.24±6.82 0.488 0.627術后119.13±8.54a 129.48±7.12 6.263 0.001術前29.81±4.37 29.16±4.55 0.698 0.487術后25.08±4.86a 32.73±5.02 7.418 0.001術前179.24±6.81 178.62±7.22 0.424 0.673

2.3 兩組患者術后心臟不良事件發生情況比較 隨訪期間，低位房間隔組患者的房性心律失常發生率明顯低于右心耳組，差異有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者的心力衰竭發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后心臟不良事件發生情況比較[例(%)]Table 4 Comparison of occurrence of postoperative cardiac adverse events between the two groups[n(%)]

2.4 兩組患者術后并發癥比較 兩組患者術后并發癥總發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.495，P=0.452＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后并發癥比較(例)Table 5 Comparison of postoperative complications between the two groups(n)

3 討論

植入心臟起搏器可以根治SSS，從而預防慢快綜合征的發生，這可能與起搏后使心房激動節律規整，改善了心房離散度，從而改善了心房電機械同步性及信訪結構重構相關[4]。右心耳起搏因具有操作簡單、脫位率低、起搏參數穩定等優點，是臨床上船傳統的心房起搏點，低位房間隔起搏可使左心房同時激動，縮短心房間激動傳導時間，利于雙房同步化，目前關于SSS患者最佳起搏方式選擇仍是現今臨床研究熱點。

竇房結可通過發射節律性電脈沖、傳導收縮信號控制心肌節律性收縮，將心臟內血液泵出并輸送至全身[5]。SSS患者常有傳導阻滯、竇房結無法發射節律性電脈沖，導致發生心肌收縮變緩、SACT 降低、心臟射血功能下降、心臟舒張功能不全等臨床癥狀[6-7]。本研究結果顯示，經手術治療后低位房間隔組LVEF、LAVI、E/A 上升幅度高于右心耳組且差異顯著，兩組SACT 比較差異無統計學意義，這表明兩種起搏方式均可促進竇房結傳導功能恢復，但低位房間隔起搏可更好地改善SSS 患者心功能，促進心臟泵血恢復。分析其原因為，兩種起搏方式均可通過電極刺激刺激心臟收縮、波動，且低位房間隔起搏的電激動可通過冠狀竇口附近的心肌傳導纖維快速由右心房傳導至左心房，從而改善左右心房的電機械同步性及心功能，以促進竇房結傳導功能恢復。

P 波為左右心房除極形成，左右心房的傳導障礙可導致心房不同部位電活動彌散度改變，除極不均一即可表現為P波時限及彌散度的異常改變[8]。起搏器植入后還可導致心臟電傳導重構，此種非生理性異位起搏方式無法復制生理起搏模式從而導致心臟電特異性異常改變，離子流向變異及電傳導紊亂可導致激動二次除極—折返形成，最終誘發房性心律失常[9]。本研究結果顯示：(1)右心耳起搏下，電極被固定于右心耳梳妝肌，起搏激動由心肌間連接可導致右心耳至左心房的傳導時限延長，則左心房激動延遲，P波時限延長、P波離散度增加[10]。同時P波時間延遲還可導致左室收縮延遲，心室充盈時間變短，心房和心室收縮協調性被破壞，P波彌散度增加還可導致折返形成形成從而增加房性心律失常發生風險，故采用右心耳起搏的患者房性心律失常發生風險更高，與既往研究結果一致[11]。(2)低位房間隔起搏位置位于房間隔，而房間隔位于左右心房之間，可激動心臟Koch 三角處心肌(心室起搏室房逆傳最早激動點)，減少心房內差異傳導及激動延遲從而縮短P 波時限，降低P 波離散度。有利于左右心房收縮的統一化與同步化從而防止房性心律失常發生[12]。同時本研究結果還發現兩組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義，這表明右心耳起搏與低位房間隔起搏的安全性均尚可。

綜上所述，低位房間隔低位起搏可有效改善SSS患者心功能及心電傳導，防止房顫發生且其安全性尚可。但本研究結果還存在以下幾點不足：(1)樣本量偏少且隨訪時間較短；(2)本研究僅選取兩類單腔起搏方式進行對比研究，今后應擴大樣本量且延長隨訪時間，對比單腔與雙腔起搏、三腔起搏方式應用于SSS患者中的效果，探索SSS患者最佳起搏方式。