糖尿病足感染患者下肢血管病變與免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系

寇謙，寇玉，周丹

西安市第九醫(yī)院燒傷整形美容科1、營養(yǎng)部2、心內(nèi)科3，陜西 西安 710000

2型糖尿病在我國是一種多發(fā)疾病，糖尿病足感染(diabetic foot infection，DFI)則是其中的一種慢性并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為缺血性靜息、感染、神經(jīng)病變性骨折以及下肢血管病變(peripheral arterial disease，PAD)等[1-2]。DFI導(dǎo)致相關(guān)臨床癥狀加重，且會(huì)加快病情惡化速度，導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生[3-4]。部分DFI患者伴有一定程度PAD，易導(dǎo)致機(jī)體免疫功能失控并引發(fā)糖代謝紊亂，大量的代謝物會(huì)在患者體內(nèi)進(jìn)行累積，損害不斷免疫功能并產(chǎn)生惡性循環(huán)[5-6]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，我國DFI患者人數(shù)逐年攀升，其中大多伴有感染情況，患者預(yù)后水平較差[7]。目前關(guān)于DFI的誘因以及并發(fā)感染的研究較多[8-9]，但關(guān)于DFI患者PAD與免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)之間的關(guān)系尚缺乏系統(tǒng)性研究。三者之間關(guān)系的明晰有助于臨床對DFI 患者的病情干預(yù)提供科學(xué)指導(dǎo)，為此本研究探究了DFI患者PAD與免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2022年1 月西安市第九醫(yī)院收治的104 例DFI 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合DFI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)年齡40～80 歲；(3)接受醫(yī)院正規(guī)治療；(4)臨床病例資料詳實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位感染者；(2)伴有惡性腫瘤者；(3)伴有肢體創(chuàng)傷者；(4)患有精神病史者。104 例患者中男性49例，女性55例，年齡(67.35±5.23)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.67±2.66)kg/m2。根據(jù)患者是否發(fā)生PAD 分為病變組(n=66)和非病變組(n=38)。本研究已豁免知情同意及倫理審批。

1.2 方法

1.2.1 臨床基線資料收集 收集所有患者的年齡、性別、BMI、是否合并其他疾病、飲酒史、吸煙史以及病程，完善血壓、血脂、血尿常規(guī)等常規(guī)檢查。

1.2.2 免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)檢查 免疫功能指標(biāo)主要包括免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)；營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)主要包括空腹血糖(GLU)、血紅蛋白(HB)、總白蛋白(TP)、甘油三酯(triglyceride，TG)、血清肌酐(Cr)、總膽固醇(total cholesterol，TC)。具體檢測方法：采集患者空腹靜脈血6 mL，將血樣置于抗凝管中，保存在4℃環(huán)境下。檢測前對血液樣品進(jìn)行離心以分離血液中的血清，轉(zhuǎn)速設(shè)為4 000 r/min。采用免疫速率散色比濁法測定IgA，IgG以及IgM水平。

1.2.3 PAD 程度分級 將患者的PAD 程度分為以下四個(gè)等級[11]：A級(n=14)為經(jīng)下肢動(dòng)脈檢查顯示無明顯異常；B 級(n=28)為出現(xiàn)以下任何1 種癥狀：經(jīng)下肢動(dòng)脈檢查顯示患者下肢動(dòng)脈的內(nèi)膜厚大超過1 mm，或動(dòng)脈較為狹窄，或顯示存在粥狀斑塊，或者內(nèi)膜厚度顯示正常但檢查結(jié)果顯示回聲增強(qiáng)；C 級(n=15)為出現(xiàn)任意2 種癥狀；D 級(n=9)為出現(xiàn)任意3 種及以上癥狀。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的基線資料、免疫功能以及營養(yǎng)狀態(tài)；分析不同等級下PAD的DFI患者免疫功能水平以及營養(yǎng)狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；采用多因素Logistic 回歸分析DFI 患者發(fā)生PAD 的影響因素。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 病變組患者的HB、TG、TC、IgA、IgG 以及IgM 水平明顯低于非病變組，Cr 水平明顯高于非病變組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組患者的年齡、性別、BMI、合并疾病、飲酒史、吸煙史、病程、血壓、GLU以及TP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups [±s, n(%)]

表1 兩組患者的臨床資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups [±s, n(%)]

注：1 mmHg=0.133 kPa。Note:1 mmHg=0.133 kPa.

臨床參數(shù)年齡(歲)性別病變組(n=66)67.76±6.87非病變組(n=38)66.99±6.01 χ2/t值0.575 0.002 P值0.566 0.969男女BMI(kg/m2)合并疾病31(46.97)35(53.03)22.92±2.56 18(47.37)20(52.63)23.08±2.68 0.302 1.411 0.764 0.235是否飲23(34.85)43(65.15)9(23.68)29(76.32)酒有無1.049 0.306 20(30.30)46(69.70)8(21.05)30(78.95)吸煙史0.549 0.459有無病程(年)血壓(mmHg)GLU(mmoL/L)HB(g/L)TP(g/L)TG(mmoL/L)Cr(μmoL/L)TC(mmoL/L)IgA(g/L)IgG(g/L)IgM(g/L)31(46.97)35(53.03)5.92±1.53 130.28±11.39 15.36±5.61 123.64±19.35 65.39±6.17 1.03±0.65 86.32±21.36 4.32±1.36 1.02±0.33 10.52±2.41 1.15±0.24 15(39.47)23(60.53)6.01±1.22 132.25±12.09 13.68±4.85 143.68±20.39 63.28±5.60 1.56±0.73 74.25±18.24 4.96±1.08 1.26±0.64 12.05±2.87 1.33±0.53 0.310 0.830 1.543 4.987 1.736 3.827 2.922 2.483 2.524 2.905 2.374 0.757 0.408 0.126 0.001 0.086 0.001 0.004 0.015 0.013 0.005 0.020

2.2 DFI 患者發(fā)生PAD 的影響因素 以DFI 患者是否發(fā)生PAD 為因變量，以HB、TG、TC、Cr、IgA、IgG 以及IgM 為自變量，按實(shí)際值分析；經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，HB、Cr、IgA、IgG以及IgM是DFI患者PAD的獨(dú)立影響因素，其中Cr是發(fā)生PAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HB、IgA、IgG 以及IgM 是獨(dú)立保護(hù)因素(P＜0.05)，見表2。

表2 DFI患者發(fā)生PAD影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of the influencing factors of PAD in patients with DFI

2.3 不同PAD等級DFI患者的免疫功能比較 不同PAD 等級DFI 患者的IgA、IgG 以及IgM 水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且A 級DFI 患者的IgA、IgG以及IgM水平最高，見表3。

表3 不同PAD等級DFI患者的免疫功能比較(±s，g/L)Table 3 Comparison of immune function among DFI patients with different grades of PAD(±s,g/L)

表3 不同PAD等級DFI患者的免疫功能比較(±s，g/L)Table 3 Comparison of immune function among DFI patients with different grades of PAD(±s,g/L)

PAD等級A級B級C級D級F值P值14 28 15 9 1.81±0.51 1.05±0.43 0.51±0.27 0.48±0.12 33.214 0.001 13.26±2.14 12.98±2.05 10.76±1.96 9.41±1.53 11.145 0.001 1.48±0.31 1.29±0.28 0.96±0.22 0.52±0.23 28.625 0.001例數(shù)IgA IgG IgM

2.4 不同PAD等級DFI患者的營養(yǎng)狀態(tài)比較 不同PAD等級DFI患者的HB、Cr水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中A級DFI患者的HB水平最高，D級DFI患者的Cr水平最高，見表4。

表4 不同PAD等級DFI患者營養(yǎng)狀態(tài)比較(±s)Table 4 Comparison of nutritional status among DFI patients with different grades of PAD(±s)

表4 不同PAD等級DFI患者營養(yǎng)狀態(tài)比較(±s)Table 4 Comparison of nutritional status among DFI patients with different grades of PAD(±s)

PAD等級A級B級C級D級F值P值例數(shù)14 28 15 9 HB(g/L)140.11±13.25 125.14±11.07 118.25±10.82 102.39±10.04 21.500 0.001 Cr(μmoL/L)70.01±18.25 83.22±19.34 97.21±19.58 103.33±20.21 7.506 0.001

3 討論

DFI患者存在踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端部位的足部周圍組織受損，同時(shí)下肢常伴隨感染、潰瘍等癥狀[12]。目前臨床上PAD是影響DFI患者預(yù)后水平的主要因素之一。PDA的主要病理機(jī)制為動(dòng)脈粥樣硬化，DFI患者發(fā)生PDA與患者機(jī)體受到炎癥刺激、血糖水平不斷波動(dòng)以及病程等因素密切相關(guān)，這些因素會(huì)導(dǎo)致患者的動(dòng)脈血管受損，使得脂質(zhì)大量積累于動(dòng)脈壁處的細(xì)胞外基質(zhì)，自由基會(huì)損傷患者血管壁，同時(shí)也會(huì)引發(fā)一系列氧化應(yīng)激反應(yīng)，使胰島素的正常分泌功能受損，使患者血管壁損傷程度加大[13-14]。PAD 早期臨床癥狀隱匿，隨病情進(jìn)展，患者逐漸出現(xiàn)下肢疼痛及產(chǎn)生異常感覺，甚至?xí)?dǎo)致肢體壞疽，威脅患者生命安全[15]。因此盡早診治PAD 對提高DFI 患者的預(yù)后具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，病變組患者的HB、TG、TC、IgA、IgG 以及IgM 水平明顯低于非病變組，而Cr水平明顯高于非病變組，其中Cr是發(fā)生PAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HB、IgA、IgG 以及IgM 是獨(dú)立保護(hù)因素。主要原因是IgA、IgG以及IgM等免疫因子是反映患者機(jī)體免疫功能的主要指標(biāo)，而DFI 患者的免疫功能均受到不同程度的損害，當(dāng)患者體內(nèi)的免疫因子水平顯著下降時(shí)，會(huì)使得免疫功能損傷繼續(xù)加重，從而引發(fā)PAD。冉妮娜等[16]研究結(jié)果表明DFI患者PAD的發(fā)生與患者的營養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)。HB作為DFI患者PAD的獨(dú)立保護(hù)因素是因?yàn)榈退降腍B會(huì)導(dǎo)致患者的局部組織發(fā)生水腫，壓力變大，使得周圍組織供血量減少，同時(shí)血氧含量隨之降低，進(jìn)而紅細(xì)胞的形態(tài)被改變，供氧能力下降，以上因素共同作用使得患者組織供血不足、血氧降低且缺乏營養(yǎng)物質(zhì)，增加了PAD 風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。Cr 是發(fā)生PAD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素可能與患者腎臟功能損傷有關(guān)，DFI 患者腎小球功能的損傷導(dǎo)致患者體內(nèi)毒素累積，使血管內(nèi)皮功能受到損傷，發(fā)生PAD 的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。因此在臨床上可對DFI 患者的HB、Cr、IgA、IgG 以及IgM 水平進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，這對判斷PAD 的發(fā)生具有重要意義。此外，不同PAD 等級DFI患者的IgA、IgG、IgM、HB及Cr水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明DFI 患者PAD 程度增大與患者免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)水平下降有關(guān)，因此臨床可通過監(jiān)測患者的免疫因子水平以及營養(yǎng)狀態(tài)來評估DFI患者的PAD 程度。提示DFI 患者在治療過程中除了要合理服用降糖藥外，還需對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行密切監(jiān)測，及時(shí)給予針對性處理策略，例如提高免疫功能與營養(yǎng)狀態(tài)等，以預(yù)防PAD的發(fā)生。本研究的局限性在于樣本量較少，且DFI患者PAD的發(fā)生可能還受到其他因素的影響，相關(guān)結(jié)論有待進(jìn)一步論證。

綜上所述，免疫功能與營養(yǎng)狀態(tài)中的HB 及Cr 是DFI 患者發(fā)生PAD 的獨(dú)立影響因素，且DFI 患者PAD程度的增大，與患者的免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)水平下降有關(guān)。免疫功能與營養(yǎng)狀態(tài)對臨床評估DFI患者PAD以及PAD程度具有較高價(jià)值。