單側椎弓根入路PVP治療OVBF的療效及安全性研究

馮永輝，李富文，秦豐偉，陳文，張思能，謝春亮，梁杰

1.廣州市中西醫結合醫院脊柱外科，廣東 廣州 510000；2.云浮市云城人民醫院骨科，廣東 云浮 527399

胸腰椎骨折是脊柱損傷中較為常見的一種類型，多因外力損傷所致，如車禍、高處墜落、滑倒等，其中最常見的是骨質疏松性椎體爆裂骨折(OVBF)，大約占所有骨折患者的50%[1-2]。OVBF 患者椎體多呈粉碎性骨折，骨折塊會發生移位，導致兩側椎弓根之間的距離會加寬，以胸腰部腫痛、活動受限為主要表現，給患者的工作、生活均帶來負面影響[3]。既往臨床多以外科手術對此病進行干預，其中以PVP 運用最為廣泛，其憑借微創、安全、有限等特點獲得醫生、患者的高度認可[4]。但PVP 在治療OVBF 時有單側、雙側椎弓根入路兩種選擇，且兩種入路方式治療效果存在一定差異，至今為止，應選擇哪種入路方式較好臨床仍存在爭議[5]。基于此，筆者開展了單側椎弓根入路PVP 治療OVBF 的研究，旨在觀察其治療效果及安全性，為臨床治療方式的選擇提供參考，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年5 月至2022 年5 月廣州市中西醫結合醫院脊柱外科收治的100 例OVBF患者作為研究對象。納入標準：(1)所有患者均經CT、MRI 檢查確診，且均具備OVBF 指征；(2)有明確的低能量外傷史；(3)腰背部疼痛明顯，且椎體高度丟失＜正常椎體高度的2/3；(4)患者知情并簽署同意書。排除標準：(1)存在病理性骨折者；(2)合并惡性腫瘤或重要臟器不全者；(3)合并嚴重精神疾病，無法正常溝通交流者；(4)合并椎管狹窄、椎管內站位病變者；(5)合并嚴重內科疾病或感染性疾病者。按隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組50例。對照組患者行雙側椎弓根入路PVP 治療，觀察組患者行單側椎弓根入路PVP 治療。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

組別例數年齡(歲)平均體質量(kg)性別 病變椎體體質量指數(kg/m2)病程(d)T11 T12 L1 L2 L3觀察組對照組t/χ2值P值50 50男性27(54.00)29(48.00)女性23(46.00)21(42.00)10(20.00)9(18.00)12(24.00)11(22.00)9(18.00)13(26.00)11(22.00)7(14.00)8(16.00)10(20.00)0.162 0.687 63.98±3.92 63.87±3.98 0.139 0.889 59.21±5.29 59.62±5.34 0.385 0.706 0.193 0.803 21.98±3.98 21.89±4.01 0.112 0.911 1.89±0.21 1.90±0.23 0.227 0.821

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組 該組患者行單側椎弓根入路PVP治療。具體方法：(1)局麻生效后對術前進行消毒、鋪巾處理，然后將患者的腹部懸空，在C臂機的作用下確定穿刺點；(2)穿刺點位于椎弓根影像外緣2 cm，呈點狀切開，以皮膚與椎矢狀面45°角作為進針點，達到椎體后緣時將導絲置入；(3)建立工作通道，連接壓力注射裝置，以注入碘海醇將球囊撐開，維持2 min，然后將椎體高度復位；(4)以碎塊的明膠海綿填塞椎體，如發現椎體前緣爆裂可塞碎塊明膠海綿，如無破裂不需要，與此同時將骨水泥分次注入，發現骨水泥有滲漏傾向時則不再繼續注入，術中嚴密監測患者生命體征。

1.2.2 對照組 該組患者行雙側椎弓根入路PVP 治療。具體方法：(1)于左側(10 點)、右側(2 點)作為穿刺點，并在雙側注入骨水泥；(2)骨水泥注入同觀察組，兩組患者術后均觀察3個月。

1.3 觀察指標 (1)手術情況：比較兩組患者的手術時間、透視次數、骨水泥灌注量；(2)腰椎恢復情況：借助X 線觀察腰椎恢復情況，比較兩組患者術前、術后3個月的椎體前緣高度、Cobb角變化；(3)VAS評分、Oswestry 功能障礙指數：于術前、術后3 個月，采用視覺模擬疼痛(VAS)[6]評分評估兩組患者的疼痛情況，滿分10 分，分值越低則疼痛越輕；采用Oswestry 功能障礙指數[7]評估兩組患者腰椎功能障礙情況，得分與功能障礙呈反比；(4)并發癥：比較兩組患者的下肢靜脈曲張、骨水泥滲漏、尿路感染等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術指標比較 觀察組患者的手術時間、透視次數、骨水泥灌注量明顯短(少)于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術指標比較(±s)Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表2 兩組患者的手術指標比較(±s)Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數50 50手術時間(min)31.98±4.28 40.98±4.32 10.465 0.001透視次數(次)15.98±3.12 19.34±3.09 5.410 0.001骨水泥灌注量(mL)4.28±0.72 5.99±0.68 12.209 0.001

2.2 兩組患者手術前后的腰椎恢復情況比較術前，兩組患者的椎體前緣高度、Cobb 角比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后3 個月，兩組患者的椎體前緣高度明顯高于術前，而Cobb 角明顯低于術前，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但術后組間椎體前緣高度、Cobb角比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的腰椎恢復情況比較(±s)Table 3 Comparison of lumbar spine recovery before and after surgery between the two groups(±s)

表3 兩組患者手術前后的腰椎恢復情況比較(±s)Table 3 Comparison of lumbar spine recovery before and after surgery between the two groups(±s)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that before operation in this group,aP＜0.05.

組別例數椎體前緣高度(cm) Cobb角(°)觀察組對照組t值P值50 50術前16.38±2.98 16.52±2.89 0.238 0.812術后3個月20.98±2.11a 20.79±2.31a 0.429 0.669術前20.89±4.21 20.92±4.19 0.035 0.972術后3個月9.21±1.23a 9.42±1.32a 0.823 0.413

2.3 兩組患者手術前后的VAS評分、Oswestry功能障礙指數比較 術前，兩組患者的VAS、Oswestry功能障礙指數比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后3個月，兩組患者的VAS、Oswestry功能障礙指數均較術前降低，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的VAS評分、Oswestry功能障礙指數比較(±s，分)Table 4 Comparison of VAS scores and Oswestry dysfunction index before and after surgery between the two groups(±s,points)

表4 兩組患者手術前后的VAS評分、Oswestry功能障礙指數比較(±s，分)Table 4 Comparison of VAS scores and Oswestry dysfunction index before and after surgery between the two groups(±s,points)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that before operation in this group,aP＜0.05.

組別例數VAS Oswestry功能障礙指數觀察組對照組t值P值50 50 5.21±1.09 5.29±1.08 0.368 0.713 2.78±0.32a 2.76±0.34a 0.302 0.763 67.33±5.29 67.82±5.32 0.462 0.645 32.14±3.28a 32.09±3.21a 0.077 0.938術前術后3個月術前術后3個月

2.4 兩組患者術后并發癥比較 觀察組患者的術后并發癥總發生率為4.00%，明顯低于對照組的18.00%，差異有統計學意義(χ2=5.005，P=0.025＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發癥比較(例)Table 5 Comparison of postoperative complications between the two groups(n)

2.5 典型病例 病例一：患者女性，84 歲，扭傷后出現腰痛伴活動受限。由圖1A 可見，術前X 線照片L1椎體壓縮性骨折，椎體高度壓縮約1/3；圖1B 為術前MRI 檢查示，L1椎體壓縮性骨折并骨髓水腫；圖1C 為術后X 線正側位片：雙側穿刺術后椎體骨水泥填充較好，骨水泥無滲漏；圖1D顯示術前術后X 線側位片C 對比椎體高度無明顯變化。病例二：患者女性，88 歲，輕微跌倒后出現腰痛，翻身活動困難。圖2A 示術前X 線正側位照片，T12椎體壓縮性骨折，壓縮高度約1/3；圖2B 可見術前CT 檢查示T12椎體壓縮性骨折，椎管內無明顯占位，后壁完整；圖2C 示術前MRI 檢查提示T12椎體壓縮性骨折并骨髓水腫，椎管內未占位，硬膜無受壓；圖2D 可見術后X 線照片示右側椎體骨水泥填充良好，左側稍差，骨水泥無滲漏；圖2E 顯示術前后X 線側位片顯示椎體高度無明顯變化。

圖1 雙側穿刺Figure 1 Bilateral puncture

圖2 單側穿刺Figure 2 Unilateral puncture

3 討論

OVBF 為骨折疏松中最常見并發癥之一，給患者的工作、生活均造成不利影響，隨著社會老齡化進程的加快，OVBF的患病率呈現出明顯上升趨勢[8]。對于此病，治療的關鍵在于矯正傷椎畸形并恢復椎體高度，從而達到減輕患者疼痛的目的[9]。

PVP 是治療OVBF 的經典術式，其憑借C 臂機的作用，能夠在透視的環境下進行手術操作，然后將骨水泥成功地注入椎體之中，手術操作視野清晰，可有效避免損傷周圍臨近組織，進而確保椎體高度的恢復及維持椎體穩定性，將其用以治療OVBF效果滿意[10-11]。研究表明，在正常解剖結構下，無論是雙側還是單側椎弓根入路PVP治療OVBF，均能夠充分將骨水泥彌散均勻，由此達到恢復椎體高度的效果，快速緩解疼痛[12]。但雙側椎弓根入路PVP需要做兩個穿刺點，因此給患者造成的損傷更大，且手術時間延長，不僅增加術中透視次數，亦會增加手術難度[13]。而單側椎弓根入路雖然在進針點時其相對更偏外，穿刺內傾更大，避免損傷椎弓根內側壁，但該入路可能會誘導骨水泥分布不均勻，引發椎體再次塌陷[14]。Sasaki等[15]研究發現，只要選擇合理的穿刺角度，同時能夠保證骨水泥過椎體正中線，單側椎弓根入路PVP注入骨水泥的效果與雙側椎弓根入路的治療效果十分貼近，增強椎體兩側的剛度。本研究發現，觀察組患者的手術時間、骨水泥灌注量、透視次數均短于(或少于)對照組，說明單側椎弓根入路PVP 治療OVBF的效果更理想。分析原因為：單側椎弓根入路PVP 在治療OVBF 時骨水泥彌散能夠超過中線，椎體的軸向能夠獲得較為滿意的均衡強化，不僅可有效減少骨水泥灌注量，同時亦可縮短手術操作時間，減輕患者痛苦。

本研究結果顯示，術后3個月，兩組患者的椎體高度、Cobb 角均較術前有明顯改善，但兩組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。由此說明兩種入路方式均可有效促進患者椎體功能恢復。OVBF會導致患者的腰椎功能出現障礙，進而影響患者的工作、生活[16]。本研究發現，兩組患者經治療后VAS 評分、Oswestry 功能障礙指數較術前明顯降低，說明兩種術式均可有效緩解OVBF 的疼痛，促進患者腰椎功能恢復。同時本研究也發現，術后3 個月，兩組患者的VAS 評分、Oswestry 功能障礙指數比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，充分說明兩種入路在緩解疼痛、改善患者腰椎功能方面的效果相當。骨水泥滲漏是PVP 后最常見并發癥之一，導致這一并發癥出現的原因較多，有學者認為骨水泥灌注量與骨水泥滲漏的風險呈正比，骨水泥灌注量越大滲漏的風險則越大，給患者的預后造成不良影響[17]。本研究顯示，觀察組并發癥發生率為4.00%，低于對照組的18.00%，說明單側椎弓根入路PVP治療OVBF 的安全性更高。究其原因，單側椎弓根入路時穿刺的靶點及球囊擴張均位于前線中部，治療期間不僅有益于擠壓松質骨，同時也可阻擋骨水泥滲漏，進而減少并發癥發生，故安全性高。

綜上所述，單側椎弓根入路PVP治療OVBF的效果與雙側椎弓根入路效果相當，可促進椎體高度及腰椎功能恢復，緩解疼痛，但單側椎弓根入路的手術時間短，骨水泥注入量及術中透視次數均更少，并發癥少。