影響某腫瘤醫院住院病案分類編碼質量的相關因素分析及病案統計科工作規范整改對策探究

王潔容，嚴惠蓮，曹麗麗

1.中山大學腫瘤防治中心病案統計科，廣東廣州 510060；2.中山大學腫瘤防治中心肝膽科，廣東廣州 510060

住院病案是醫院統計、醫學研究及醫院管理的重要數據，其核心內容包括手術操作信息以及疾病診斷。病案編碼指對病案信息數據進行深度加工，是醫院教學、研究資源以及醫療資源獲取的重要一環，醫院可據此提取醫院管理信息，其準確性直接對病案信息利用以及醫療數據統計造成影響[1]。病案編碼主要包括手術操作分類編碼以及疾病分類編碼。疾病編碼與手術操作編碼可對診斷相關分組（diagnosis related groups, DRGs）與按病種分值付費（diagnosis-intervention packet, DIP）的病種分組造成影響，另外兩者同樣可對國家公立醫院績效考核指標造成影響，因此現階段醫院管理對于手術操作編碼與疾病編碼的要求越來越高，為提升病案編碼質量及為病案統計規范工作整改提出對策，本研究調取2021 年1—6 月出院病案，對某腫瘤醫院住院病案分類編碼質量的相關因素進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過某腫瘤醫院電子病歷系統對接病案管理系統，調取2021 年1—6 月出院病案，對所有病案進行編號，采用系統抽樣法按照每月出院人數的5%抽取4 055 份病案作為研究對象，對病案中的手術操作及疾病診斷編碼情況進行整理與分析。

1.2 方法

選擇編碼工作時間≥5 年且具備編碼資格證的編碼工作人員作為質控員，成立編碼小組，選擇工作年限長且資歷豐富的質控員作為組長。質控員每月對入組病案編碼進行質控（2 輪），內容包括：小組成員對抽到的病案進行隨機交叉質控，質控員對個人抽到的編碼病案進行回避，第1 輪質控結束；組長按照被抽查病案的5%查對病案編碼質量，當第2 輪質控意見不一致時進行小組討論，以確定最終質控意見。參照《病案信息學-病案管理學分冊》[2]中的相關內容進行判定，其中編碼遺漏、亂序、數量有誤等均為編碼缺陷。

1.3 觀察指標

統計4 055 份病案中的患者年齡、性別、搶救情況、入院途徑、住院時間、離院方式、診斷條數、手術操作條數、編碼員工作年限（本院共納入16 名編碼員）共9 個指標，探究上述指標對診斷及手術操作編碼質量的影響。以診斷、手術操作編碼缺陷情況為因變量，患者年齡、性別等9 個指標為自變量，各變量賦值情況，見表1。

表1 變量賦值情況

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據統計與分析，計數資料采用頻數（n）和百分數（%）表示，行χ2檢驗，采用Logistic 回歸分析住院病案分類編碼質量的相關因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4 055 份病案抽查結果及住院病案分類編碼質量的單因素分析

4 055 份病案中共225 份病案診斷編碼存在缺陷，1 152 份手術操作病案中，共16 份手術操作編碼存在缺陷，疾病診斷與手術操作編碼缺陷率分別為5.55%、1.39%。疾病診斷編碼中患者性別、年齡、住院時間、離院方式、診斷條數、手術操作條數、編碼員工作年限比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；手術操作編碼中患者性別、年齡、住院天數、診斷條數、編碼員工作年限比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 4 055 份病案抽查結果及單因素分析［n（%）］

2.2 住院病案分類編碼質量的多因素Logistic 回歸分析

以住院病案分類編碼質量為因變量，各相關因素進行多因素Logistic 回歸分析，結果表明性別、年齡、住院天數、診斷條數、編碼員工作年限為住院病案分類編碼質量的相關因素（P＜0.05），見表3、表4。

表3 疾病診斷編碼質量的多因素Logistic 回歸分析

表4 手術操作編碼質量的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

病案質量為醫院工作的重點之一，近年來，隨著DRGs、DIP、醫院績效考核工作的開展，醫院逐漸開始重視病案編碼質量。診斷相關分組根據患者性別、手術操作數據、病情、住院時間等進行分組，疾病診斷編碼與手術編碼為其基礎分組來源[3]，因此提升病案編碼質量有利于有效率的提升與錯誤率的降低。如何提升病案編碼質量是現階段亟待解決的問題，基于此，本研究將對住院病案編碼質量的相關因素進行分析并據此提出相應規范整改對策。

本研究結果顯示，4 055 份病案中共225 份病案診斷編碼存在缺陷，1 152 份手術操作病案中，共16份手術操作編碼存在缺陷，疾病診斷與手術操作編碼缺陷率分別為5.55%、1.39%。多因素Logistic 回歸分析結果顯示：性別、年齡、住院時間、診斷條數、編碼員工作年限為住院病案分類編碼質量的相關因素，提示患者性別、年齡、住院天數、診斷條數以及編碼員工作年限可對住院病案分類編碼質量造成影響。究其原因：①診斷條數：診斷條數較多的患者往往病情較為復雜，編碼工作人員往往需準確閱讀患者病例資料才能準確進行編碼，若患者病情復雜、病情危重，編碼難度大幅提升則編碼缺陷風險大大增加[4]。②編碼員工作年限：若編碼員工作時間較短，工作經驗不足，其理論基礎與實際應用掌握程度不匹配均會對編碼質量造成影響，相關研究表明部分工作年限較短的編碼員過度依賴計算機導致其編碼專業技術不高，易忽略正常分類編碼流程導致編碼缺陷率升高[5]。另外患者性別、年齡、住院天數同樣可對住院病案造成影響，本研究4 055 份病案中，男患者占59.25%，但其缺陷率6.66%高于女患者的3.93%，其原因可能為男性吸煙、飲酒、不良生活作息等因素的影響，疑難病例較多，編碼難度與工作量大，因此編碼缺陷率較女患者高。另隨著患者年齡增多以及住院時間的不斷增加其疾病編碼發生風險不斷增加，年齡大、住院時間長的病例多為疑難重癥患者，其診斷條數多，因此編碼更易出現缺陷[6]。針對上述影響住院病案分類編碼質量的因素，本研究提出以下幾點病案統計科工作規范整改對策：①加強編碼培訓：鼓勵編碼員積極參加編碼相關培訓與會議，建立工作群并定期在群內發布編碼相關知識講解視頻，督促群成員觀看與學習。②建立考核機制：建立相關考核機制并將其與績效、晉升、評優等相關掛鉤，激勵編碼員不斷學習與進步，提升自身專業水平與技能。③提升工作年限較短編碼員的編碼準確性：對于新入職的編碼員實施以長帶幼措施，在經驗豐富的編碼員帶領下完成編碼工作，待其考核合格后即開始獨立工作。

綜上所述，患者性別、年齡、住院時間、診斷條數以及編碼員工作年限可對住院病案分類編碼質量造成影響，住院病案分類編碼質量的提升應在編碼員、醫護人員以及患者的共同配合下完成，醫院應通過加強編碼培訓、建立考核機制以及提升工作年限較短編碼員的編碼準確性等方面提升住院病案分類編碼質量。