基于醫共體的縣市級區域性影像質控的建設探索

樊琦，王強榮，陳進

東臺市人民醫院影像科，江蘇東臺 224200

黨的二十大報告提出推動優質醫療資源擴容、把優質醫療服務做大，促進優質醫療資源下沉是提升基層衛生服務能力、優化基層衛生管理服務的主要突破口。基層衛生服務是基本醫療和公共衛生服務體系的網底，能夠實現對居民全生命周期的健康管理，助力打造居民家門口的健康服務體系[1]。東臺市衛健委強化醫療衛生資源縣市域統籌，推進緊密型縣域醫共體建設，健全以縣市級三級綜合性醫院東臺市人民醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村社區衛生服務中心為基礎的鄉村醫療衛生服務體系，讓群眾就近即可獲得更加公平可及、系統連續的醫療衛生服務[2]。

作為醫聯體組織模式之一的醫共體，以互聯網構建的遠程醫療平臺就是縣市級醫院與基層衛生單位、基層社區開展醫聯體建設的主要模式[3]。2016 年8 月東臺市人民醫院影像科應市衛健委要求借助“互聯網+醫學影像”助力本縣市級區域內基層影像診斷的發展，成立了縣市級影像遠程會診中心，2022 年成立鹽城市區域影像質控中心，目前國內相關研究報道較少，成功經驗較少。故此，本研究以區域性影像質控為抓手，影像遠程會診中心平臺為媒介，助力并強化縣市級區域影像會診中心建設，并對其建設過程進行探討分析。

1 研究背景

2009 年中共中央、國務院發布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》要求“利用網絡信息技術，促進城市醫院與社區衛生服務機構的合作”；2010年原衛生部等五部委聯合發布《關于公立醫院改革試點的指導意見》進一步要求“推進公立醫院信息化建設，充分利用現有資源，逐步建立醫院之間、上級醫院和基層醫療衛生服務機構之間、醫院和公共衛生機構、醫保經辦機構之間的互聯互通機制，構建便捷、高效的醫院信息平臺”；國內目前已經興起多種形式的區域性醫療衛生改革的浪潮[4-6]，區域醫學影像中心項目建設步伐也越來越快，已經率先進入信息化行列[7]，部分基層單位影像診斷業務依然滯留于本單位全院影像歸檔和通信系統（picture archiving and communication systems, PACS）系統，影像遠程會診系統還需另外部署系統，工作中可能注重于報告的書寫、審核、會診，較少對圖像質量及報告質量進行管理，區域性影像業務協同優質服務等方面尚不足。為了能夠在區域內實行統一的影像檢查技術操作規范和診斷質量考核標準，成立區域性影像質控中心成為關鍵手段，通過區域性影像質控中心為建立統一影像管理制度打下良好的基礎，解決各醫共體影像中心建設和業務模式差異性問題；通過質控活動，提高協作醫院的整體醫療水平，利用質控機構龍頭單位的豐富資源領頭幫助醫共體醫院的醫生提高診斷水平，更好地為患者服務。通過建設區域影像項目（遠程醫療），患者只需在當地檢查1 次，影像資料全市區域內都能共享使用，同時，患者自己還可以通過網絡、公眾號進行相關信息的查詢。通過區域業務協同應用服務，提升基層醫療機構影像的服務能力，通過上下級醫院之間業務協同，滿足就診居民就近就醫檢查的需求，獲得可及的、優質的衛生服務，進而避免在大醫院因患者較多造成的看病難問題，以及大醫院收費相對昂貴造成的看病貴等問題[8-10]。

2 縣市級區域性遠程影像會診中心的建設

2016 年東臺市衛健委統籌指導本市區域內28家基層醫院及5 家民營醫院均安裝數字化影像檢查設備，所有圖像以醫學數字成像核通信（dgital imaging and communications in medicine, DICOM）格式遵從國際DICOM3.0 標準接口進行傳輸，租用東臺市電信有限分公司搭建好的網絡基礎設施及軟硬件運作平臺，將基層醫療機構的全部影像接入上海金仕達衛寧軟件影像信息系統，影像信息系統通過HL-7 標準接口整合到醫共體各基層醫院信息系統、放射科信息系統（radiology information system,RIS）系統及圖像存儲PACS 系統，構建成全市統一的區域性醫學影像遠程診斷平臺系統—東臺市遠程影像會診中心。東臺市影像會診中心依托人民醫院影像科，將全市影像診斷連接在一起，每個終端均擁有對本單位患者息錄入、PACS 數據的傳輸，同時具備書寫、審核報告及申請會診服務功能[11-12]，會診中心具有對申請會診的報告進行書寫、審核及會診功能。自2016 年8 月1 日正式運轉以來，目前共完成影像報告及會診29 萬人次。2022年本市衛健委專門成立了覆蓋全市的以數字醫療為核心的數字健康駕駛艙，影像遠程會診中心作為入駐的十大中心之一，基本達到了鄉鎮級檢查、縣市級集中讀片、實時診斷的效果。本醫學影像遠程診斷中心具備以下功能：①普放、計算機斷層掃描（computed tomography, CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）的診斷報告的書寫、審核及疑難病例會診。患者完成影像檢查后，對部分沒有影像診斷資質的醫療單位由東臺人民醫院作為中心的三級龍頭醫院安排高年資主治及以上醫師進行影像報告書寫及審核，對部分有年輕放射診斷醫師的醫療單位，由本單位醫師通過電腦快速調閱、瀏覽及處理影像資料，遵從醫聯體質控要求的統一診斷模板，進行診斷報告規范化書寫，會診中心對影像診斷報告進行審核，對部分醫療單位的疑難病例由會診中心進行讀片會診，系統對修改內容進行修改痕跡保留，審核完成的報告均有電子簽名，經基層放射科打印后再次確認方可發放。基層放射科對報告不能進行修改，以只讀方式調閱參考。②該中心同時利用銳達影像診斷云平臺與北京、上海、南京等三級綜合性特等、甲等醫院知名專家教授橫向聯系，將本院無法明確診斷的疑難病例通過平臺邀請專家會診，患者無須到這些頂級知名醫院就診就能明確診斷，節省了來回奔波及等候結果的時間，真正做到足不出戶享受國內知名醫院的高水平診療。③影像會診中心解決基層衛生單位無法開展的檢查，中心接受互聯網醫院的各醫療單位預約申請的檢查，鄉鎮的患者按照當地醫院預約時間直接到本院影像科就可以進行檢查，方便了群眾就醫。

3 區域性遠程影像質控中心的建設

東臺市衛健委為了避免基層衛生單位對影像檢查的技術規范掌握參差不齊，影像診斷水平各異[13]，強化影像質量的管理，于2022 年經鹽城市醫學會批準成立以東臺市人民醫院影像科為龍頭醫院的區域性影像質控中心，對市縣級區域基層衛生單位進行影像質控，同質化管理，定期輔導考核，強化影像質量，以醫學影像為核心縱向整合醫療資源，引導優質醫療資源下沉，提升基層醫療服務能力，為基層賦能[14]。

區域性影像質控中心運行方法：在基于PACS技術和電信寬帶網絡相結合的區域醫學影像會診平臺的基礎上，通過建立數據庫、統一放射影像圖像質量標準、統一放射檢查報告模板，建立放射質量評判流程和評判標準，觀察圖像質量優良率、診斷報告質量優良率等指標[15]，構建基于區域醫學影像平臺的縣域放射質量管理體系。

區域性影像質控中心運行路線：本質控中心在放射影像系統區域PACS 的架構下進行實時、隨機、定期及專項質量控制；影像會診中心在會診過程中實時對各醫療單位會診圖像進行質量管理，及時指正優缺點，保證基層衛生單位的醫療質量；隨機、定期質控為質控中心組織質控專員不定期/定期從PACS 主數據庫中檢查圖像質量、診斷報告質量，形成質控文書發放基層衛生單位，提出整改意見并督促定期整改；專項質控為某專項檢查活動舉行質控活動，例如2020 年數字化放射檢查（digital radiography, DR）全民體檢質控檢查及2023 年肺癌CT 篩查的質控活動。

區域性影像質控中心運行方案：①質控中心制度的建設。本質控中心運行以來，建立和完善區域醫學影像診斷中心各項制度，包括診斷流程、會診人員資質，圖像上傳區域PACS 的要求等。

②統一質控標準的制定。本質控中心根據區域內影像建設的實際情況，制訂了符合縣域醫共體內的統一的影像技術、檢查和診斷操作規范和質量考核標準，為縣域醫共體各成員單位影像檢查管理制度的建立打下良好的基礎，解決各成員單位醫學影像建設標準和業務模式差異性問題。

③區域影像診斷人員資質的認定。區域醫學影像診斷中心根據業務能力和相應資質對于基層醫院及會診中心人員進行工作分配和業務授權，對于基層醫院申請的影像檢查由具備診斷資格的執業醫師進行閱片、書寫診斷報告；由中心具備較強業務能力、高年資的中高級以上職稱醫師負責報告審核。

④培訓考核。區域醫學影像診斷中心在醫共體成員不斷提高專業隊伍素質的同時，定期組織對區域內從事影像采集工作的操作技師進行業務培訓和指導。特別針對操作人員空白的成員單位，中心要積極幫扶，通過短期進修、集中面授、遠程示教等多途徑的培訓方式，盡快填平補足短板，確保具有影像設備的成員單位都保證有一名影像操作技師，保證所采集的影像數據質量，為數據的上傳診斷提供有力的基礎保障。中心應定期組織培訓學習，并把培訓學習資料錄制整理成視頻后供各成員單位操作技師或醫師下載學習；定期對診斷醫師、審核醫師進行業務考核，對報告診斷正確率、報告修訂率等進行統計，作為影像診斷資格分配的主要依據之一。鼓勵基層衛生單位開展CT、MR 等大型醫療設備的檢查；成立基層衛生單位專家工作團隊，定期上門輔導。定期開展醫療質量控制相關的學術講座。

⑤圖像質量管理。影像遠程診斷中心診斷醫師和審核醫師承擔檢查圖像質量的監督責任，對于影像診斷質量不高或質量有問題的圖像有權要求各成員單位操作技師重新采集圖像并上傳，在此過程中，操作技師應嚴格按照中心要求進行操作。區域醫學影像診斷中心內部應定期或不定期對診斷質量進行質控。

⑥強化數字智能的應用。本影像質控中心率先在縣市級區域內開展區域性肺小結節的人工智能影像篩查及判斷，實現胸部小結節的全程管理，為肺癌的早期防治提供影像依據，為區域性影像診斷水平提上新的臺階。

⑦網絡安全。區域醫學影像診斷中心應建立基于數據中心的網絡安全三級等保護機制，由專業信息技術人員專門負責網絡信息安全管理工作。

⑧對外合作。本研究中積極與鹽城市影像質控分會、省影像質控學組交流學習，將具體事宜落到實處，引進知名教授參與指導。

當前，本區域影像質控中心還處于初步階段，區域影像診斷平臺部分功能尚有欠缺，比如圖像與報告的質量以人工主觀判斷為主，在線實時質控指導不及時，網絡故障引起信息延遲，影響患者滿意度；部分社區居民對區域影像質控中心功能不了解[16-18]。對此將加強網絡及設備維護，拓展診斷平臺功能，強化區域影像質控功能，并加大宣傳力度，以提升認知度及滿意度。醫療共聯合，攜手促發展。本院影像科將進一步發揮區域龍頭醫院輻射引領作用，依托互聯網及人工智能，依托區域性影像質控活動，持續發揮資源優勢和特色，帶動基層能力不斷提升，為加快建設更高水平的數字健康平臺作出新的更大貢獻[19]。