Miller 金字塔在婦科腔鏡手術臨床教學中的應用效果

郭桂錦

新鄉醫學院三全學院婦產科課程中心，河南新鄉 453000

手術室是為患者提供手術及搶救的場所，也是醫院重要的技術部門，這就要求醫師需具備專業的技術和溝通能力以及良好的心理素質。其中腔鏡手術作為一種新發展起來的微創方法，具有手術創傷小，術后恢復快等優勢，近年來被逐漸應用于婦科疾病的治療當中[1]。《婦產科住院醫師規范化培訓標準細則》中提出婦產科醫師需具備基礎的腔鏡手術能力，但目前臨床上尚無系統的婦科腔鏡手術教學流程[2]。Miller 金字塔屬于一種新型的教學模式，由專業理論知識（knows）、應用能力（know how）、操作表現（shows how）、實際工作中處理問題的能力（does）4 個方面組成，通過循序漸進地培養臨床能力，最終實現實踐技能階段的知識升華，被應用于臨床醫生的培訓當中[3]。但目前臨床上關于Miller金字塔在婦科腔鏡手術臨床教學方面的報道較少，為了進一步探討Miller 金字塔應用于婦科腔鏡手術臨床教學的效果，本研究選取2020 年11 月—2021年12 月于新鄉醫學院三全學院婦產科開展實習的住院醫師64 名開展研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過隨機抽簽法將本院婦科開展實習的64 名住院醫師分為兩組，每組32 名。其中對照組中女29 名，男3 名；年齡24～34 歲，平均（29.02±4.35）歲；學歷：本科24 名、碩士6 名、博士2 名。觀察組中女30 名，男2 名；年齡25～33 歲，平均（29.11±4.36）歲；學歷：本科26 名、碩士3 名、博士3 名。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均取得執業醫師證者；②學歷為本科或以上者；③簽署知情同意書者。

排除標準：①中途退出研究者；②請假＞3 次者。

1.3 方法

對照組施以常規的教學模式：帶教老師通過開展知識講座等方式向實習的住院醫師進行腹腔鏡手術相關理論知識的教學；通過觀摩婦科腔手術和充當手術助手的方式來學習腹腔鏡器械的使用方式和手術技術等；鼓勵實習的住院醫師主動對患者進行診療并積極參與病例的討論，同時自行開展婦科腔鏡手術操作練習。

觀察組則應用Miller 金字塔教學模式：①專業理論知識（knows）：采用書面教學的方式向開展實習的住院醫師講解婦科腔鏡的基本理論知識，主要包括婦科腔鏡手術的術前準備工作、手術流程、麻醉方式、注意事項、術后處理等。并重點介紹婦科腔鏡手術的禁忌證、適應證、并發癥處理措施等。②應用能力（know how）：通過播放影像學圖片、手術錄像、標準操作視頻演示等方式再現臨床病例，同時應用解剖模型示范婦科腔鏡手術的臨床操作，主要包括腔鏡器械的使用方法、手術穿刺方法、穿刺部位的選擇等。實習住院醫師分小組進行討論，并由帶教老師予以歸納和總結，加強對知識的掌握和理解。③操作表現（shows how）：帶教老師重點對婦科腔鏡手術的基礎技能進行詳細指導，包括空間定位鉗夾訓練、鏡下縫合和打結等。同時對實習住院醫生開展統一考核，按照理論知識得分和掌握情況對實習醫生進行分層帶教，對于考核不合格的實習醫生返回上一階段教學內容，重新進行臨床操作的指導和理論知識的學習，直至考核成績合格后，進入下一階段。④實際工作中處理問題的能力（does）：由實習的住院醫師應用手術模擬器單獨完成“腹腔鏡輸卵管切除術”，手術完成后帶教老師對手術中所存在的問題進行總結并提出改進方案。兩組均連續培訓6 個月。

1.4 觀察指標

①培訓結束后對兩組綜合考核成績情況予以比較，其中綜合考核包括理論知識、病歷書寫、臨床技能、提問和發言成績4 個項目組成，依次為30 分、30 分、30 分、10 分，考核成績總分為100 分。②于兩組培訓結束后對去腔鏡基本技能進行考核，主要包括空間定位鉗夾個數（2 min 內成功完成傳遞和放置的黃豆數目）、分離分割時間（完成剪切圖形需要的時間）、鏡下縫合和打結時間（完成2 個鎖扣需要的時間）。③采用本院自制的教學信息反饋表對兩組培訓結束紅藕的教學效果情況予以評價，其中教學信息反饋表由興趣程度、可參與性、掌握程度、教學滿意度、難易程度5 個項目組成，每個項目從“非常差”到“非常滿意”計1～5 分。④于培訓結束后應用本院自制的培訓滿意度調查問卷比較兩組培訓滿意度情況，其中培訓滿意度調查問卷由提升自主學習能力、獨立思考能力、臨床思維能力、團隊合作意識、醫護溝通5 個維度組成，每個維度總分0～30分，得分越高提示教學滿意度越高。

1.5 統計方法

應用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據。符合正態分布的計量資料用(±s)表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院醫師綜合考核成績比較

與對照組相比較，觀察組理論知識、病歷書寫、臨床技能、提問和發言成績和綜合考核成績總分均較高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組住院醫師綜合考核成績比較［(±s)，分］

表1 兩組住院醫師綜合考核成績比較［(±s)，分］

組別觀察組（n=32）對照組（n=32）t值P值理論知識27.41±4.11 25.28±3.79 2.155 0.035病歷書寫28.16±4.22 26.03±3.90 2.096 0.040臨床技能28.88±4.33 25.36±3.80 3.456 0.001提問和發言9.67±1.45 7.25±1.08 7.571＜0.001總分94.12±14.11 83.92±12.58 3.052 0.003

2.2 兩組住院醫師腔鏡基本技能考核成績情況比較

培訓后兩組腔鏡基本技能考核成績均有所提升，且與對照組相比較，觀察組分離分割、鏡下縫合和打結時間較短，空間定位鉗夾個數較多，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組住院醫師腔鏡基本技能考核成績情況比較(±s)

表2 兩組住院醫師腔鏡基本技能考核成績情況比較(±s)

注：a與同組培訓前相比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=32）對照組（n=32）t 值P 值空間定位鉗夾（個）培訓前3.64±0.54 3.58±0.53 0.448 0.655培訓后（11.44±1.71）a（8.66±1.29）a 7.341＜0.001分離分割訓練（s）培訓前120.53±18.08 120.47±18.07 0.013 0.989培訓后（68.18±10.22）a（84.62±12.69）a 5.707＜0.001鏡下縫合和打結（s）培訓前365.37±54.80 365.45±54.81 0.005 0.995培訓后（237.62±35.64）a（284.73±42.70）a 4.791＜0.001

2.3 兩組住院醫師教學效果評價情況比較

與對照組相比較，觀察組興趣程度、可參與性、掌握程度、教學滿意度評分較高，難易程度評分較低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組住院醫師教學效果評價情況比較［(±s)，分］

表3 兩組住院醫師教學效果評價情況比較［(±s)，分］

組別觀察組（n=32）對照組（n=32）t 值P 值興趣程度4.67±0.70 3.82±0.57 5.326＜0.001可參與性4.75±0.71 3.13±0.46 10.832＜0.001難易程度4.79±0.72 3.14±0.47 10.855＜0.001掌握程度4.86±0.72 3.54±0.53 8.352＜0.001教學滿意度4.39±0.65 2.43±0.36 14.921＜0.001

2.4 兩組住院醫師教學滿意度評分情況比較

觀察組提升自主學習能力、獨立思考能力、臨床思維能力、團隊合作意識、醫護溝通滿意度評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組住院醫師教學滿意度評分情況比較［(±s)，分］

表4 兩組住院醫師教學滿意度評分情況比較［(±s)，分］

組別觀察組（n=32）對照組（n=32）t 值P 值提升自主學習能力28.45±4.26 21.66±3.24 7.176＜0.001提升獨立思考能力27.95±4.19 20.83±3.12 7.709＜0.001提升臨床思維能力29.13±4.36 21.46±3.21 8.013＜0.001提升團隊合作意識28.37±4.25 20.92±3.13 7.984＜0.001提升醫護溝通28.69±4.30 21.24±3.18 7.880＜0.001

3 討論

隨著醫學和微創技術的發展，腔鏡手術已逐漸替代傳統的手術方式被應用于婦科疾病的治療當中。臨床要求婦科住院醫師需掌握基本的腔鏡手術技術，但目前尚缺乏系統的婦科腔鏡培訓的內容，也未形成完整的腔鏡手術教學規范化流程，故婦科住院醫師的腔鏡手術技術的培訓方法還有待完善[4]。其中Miller 金字塔作為一種教學模式，主要被用來培養和評估醫師標準化臨床能力，由專業理論知識（knows）、應用能力（know how）、操作表現（shows how）、實際工作中處理問題的能力（does）4 個層面組成，認為臨床能力的培養需要循序漸進，強調最終應用于臨床工作中的實際表現[5-6]。

本研究結果顯示，與對照組相比較，觀察組綜合考核成績各維度評分和總分均較高（P＜0.05），提示將Miller 金字塔教學模式應用于在婦科開展實習的住院醫師在提高其綜合考核成績方面具有積極意義。考慮原因可能是因為與傳統的教學模式相比較，Miller 金字塔教學模式更加具體化、標準化和規范化，其教學模式按照理論逐個階段進行分層教學，通過書面教學的方式對婦科腔鏡的基本理論知識，腔鏡手術的流程、術后處理等知識進行講解，并采用播放手術錄像、PPT、影像學圖片等方式再現臨床病例，有利于婦產科住院醫師更加容易掌握理論知識、病歷書寫等[7-8]。此外，Miller 金字塔教學模式具有分層漸進式特點，首先應用解剖模型示范婦科腔鏡手術器械的使用方法、注意事項等，使婦科住院醫師掌握基本的腔鏡手術技術，然后重點對其手術的技能進行詳細指導，例如分離分割、鏡下縫合和打結等，讓婦科住院醫師熟練掌握腔鏡手術技術的同時能主動思考如何對手術流程和步驟予以優化等，有利于提高其腔鏡手術的基本技能[9-10]。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組分離分割、鏡下縫合和打結時間較短，空間定位鉗夾個數較多（P＜0.05），這與張丹丹等[11]研究結果基本相符。

傳統的教學模式形式較為單一，導致學習氛圍較為沉悶，且重點強調理論知識的學習，而忽略了臨床實際操作技能[11]。而對婦科住院醫師給予Miller 金字[12]塔教學模式，采用書面教學理論知識，利用手術錄像、PPT 等再現臨床病例，示范婦科腔鏡手術的臨床操作，分階段培訓，模擬手術等教學方式，不僅讓婦科住院醫師逐層、逐項地掌握腔鏡手術技術，同時在一定程度上激發了其參與培訓的積極性和學習興趣，有利于住院醫師主動提升自主學習能力和獨立思考的能力[13-15]。同時在Miller 金字塔頂端模擬手術操作中感受實際的手術氛圍，促使其提前適應手術環境，讓住院醫師在腔鏡手術的過程中沉著冷靜的處理問題，在提高教學效果和教學滿意度方面具有積極意義[16]。故本研究中，與照組相比較，觀察組教學效果和教學滿意度評分均較高（P＜0.05）。

綜上所述，將Miller 金字塔教學模式應用于婦科腔鏡手術臨床教學中，有利于提高婦科住院醫師的綜合考核成績和腔鏡手術基本技能，且能促使婦科住院醫師的教學效果和教學滿意度顯著得到提升，值得推廣和應用。