定責追蹤反饋機制在病案質控中的應用研究

張曉平，王麗慧，喬秀麗

山東省公共衛生臨床中心病案室，山東濟南 250000

病案質量反映了醫院管理、醫療技術和科研水平，體現了醫院的醫療技術水平和醫療質量，是醫院進行醫療質量管理、保障醫療安全的重要手段[1]。病歷檔案作為解決醫療糾紛的重要依據越來越為人們所重視，合格、嚴謹的病歷可以客觀、全面反映醫院對患者的診療過程，從而減少糾紛的發生[2]。定責追蹤反饋機制管理是現代一種新型管理模式，即對現場工作及時發現問題，并對問題進行梳理制定解決問題的具體措施，充分體現病案管理的全面性及持續性，繼而提高病案質量?；诖耍疚倪x取2022 年3 月—2023 年3 月山東省公共衛生臨床中心病案室工作人員30 名作為研究對象，觀察對其實施定責追蹤反饋機制管理模式的具體效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本中心病案室30 名工作人員為研究對象，以管理模式差異將其分成對照組15 名和觀察組15名。對照組年齡28～37 歲，平均（29.70±5.19）歲；工作經驗3～5 年，平均（3.09±1.30）年。觀察組年齡29～36 歲，平均（30.02±5.27）歲；工作經驗2～6 年，平均（3.46±1.01）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組各包含病案560 份。

1.2 方法

對照組實施常規病案管理。建立病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。工作人員須知曉本崗位職責和履職要求，熟悉病案管理的相關法律、法規和規章。病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。同時應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。病案科對制度和流程落實情況進行檢查，對存在問題與缺陷有改進措施。

觀察組在對照組基礎上實施定責追蹤反饋機制。具體為：①成立病案質控小組，對小組成員進行統一培訓，培訓內容包括病案首頁主要診斷、入院病情、主要手術操作選擇等填寫內容，同時向成員介紹按診斷相關分組的情況以及病案內涵質量管理要求，提高整體成員服務水平。②通過定責追蹤反饋分析診斷，流程再造優化，流程執行固化，結合自身的管理目標而形成的管理機制。定責追蹤反饋機制過程中要精確定位，應對每份病案的唯一性進行身份識別標識，采用條形碼技術來串聯病案管理各個環節，通過病案條形碼識別，整理會判斷該份病案是否已經簽收；通過檢索出簽收環節結果，包括簽收人、簽收時間、患者基礎信息等準備整理；執行整理時，記錄整理人、整理時間，變更整理標記。③對病案進行質控分揀出合格病案以及缺項病案，合格病案進行病案質控登記。通過病案條形碼識別，判斷病案是否已經整理；執行質控時，記錄質控人、質控時間，變更質控標記。缺項病案進行病案缺項登記：通過病案條形碼識別，找到該份病案的基本信息，負責醫師以及電話，詳細記錄該份病案的缺項，記錄檢查人、檢查日期，變更質控標記。支持按照檢查日期來檢索缺項病案，并可按照科室進行排序，統計出各科室缺項病案的情況。④為了保證標準一致、分組準確和結果可比，醫院應根據醫保要求進行編碼映射，以及對首頁編碼數據進行轉換。質控工作人員須嚴格遵守編碼原則，將臨床醫師填寫的診斷和操作信息準確翻譯成ICD編碼。通過病案條形碼識別，編目功能首先判斷該份病案是否已經質控，如未質控，則提示不能進行編目，返回上一環節；記錄編碼員和編碼時間。通過編碼時間和編碼員統計出編碼員每天的工作量。⑤每月開展分組交叉檢查，發現問題及時反饋整改，定期召開座談會，分析、交流醫院內部情況，形成長效病案質控機制，強化崗前病案書寫質量、病案首頁書寫規范、臨床醫師法律知識的規范化培訓，切實提高病案書寫者的書寫規范和法律意識。

1.3 觀察指標

缺陷率。包括漏填手術、漏填簽名、填錯輸血檢查、填錯臨床路徑、漏填出院日期、填錯藥物過敏史。

病案編碼正確率。包括主要診斷編碼正確率、其他診斷編碼正確率、手術及操作編碼正確率。

管理質量評分。包括采取自擬量表評定，包括疑難病案處理能力、整改病案能力、病案知識、病案首頁質控情況，每項0～100 分，病案管理質量越優則分數越高。

管理滿意度。其中＞90 分為非常滿意，60～89 分為基本滿意，＜60 分為不滿意。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料以頻數（n）和百分比（%）表示，組間差異比較進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病案缺陷情況比較

管理后，觀察組漏填手術、漏填簽名、填錯輸血檢查、填錯臨床路徑、漏填出院日期、填錯藥物過敏史缺陷率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組病案缺陷情況比較（n）

2.2 兩組病案編碼正確率比較

管理后，觀察組主要診斷編碼正確率、其他診斷編碼正確率、手術及操作編碼正確率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病案編碼正確率比較［n（%）］

2.3 兩組工作人員管理質量評分比較

管理后，觀察組疑難病案處理能力、整改病案能力、病案知識、病案首頁質控情況評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組工作人員管理質量評分比較［(±s)，分］

表3 兩組工作人員管理質量評分比較［(±s)，分］

組別對照組（n=15）觀察組（n=15）t值P值疑難病案處理能力72.09±2.78 96.51±3.20 22.311＜0.05整改病案能力71.98±2.32 95.72±2.15 29.068＜0.05病案知識70.40±1.76 92.31±3.40 22.164＜0.05病案首頁質控情況72.91±1.86 93.97±3.31 21.482＜0.05

2.4 兩組工作人員管理滿意度比較

觀察組人員管理滿意度顯著高于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組工作人員管理滿意度比較

3 討論

3.1 病案質控缺陷率

住院病案首頁是醫院進行住院病案登記、疾病分類、審查等的主要依據，主要包含主要診斷和輔助診斷填寫和選擇，手術和操作填寫等，是醫保結算清單診療信息等數據指標的主要來源[3]。但在病案填寫過程中仍出現以下問題：①臨床醫師對疾病診斷的填寫順序規定及主要診斷選擇規則認識和掌握不足，上級醫師對病案的檢查不認真，造成主要診斷選擇錯誤或不規范，影響了診斷數據的利用價值[4]。②因醫師缺乏相關知識，誤認為填寫院內感染會影響科室醫療質量和個人的技術水平，或未掌握院內感染的標準而漏報，造成院內感染率低?；蛞烟顖笤簝雀腥荆\斷日期卻為入院日期。③部分醫師沒有認識到病案首頁填寫的重要性，缺乏嚴謹的工作精神，只求能應付檢查，工作粗心大意，漏填、信息不對稱等問題頻發，醫師的專業素養有待提高[5]。本次研究管理后，觀察組漏填手術、漏填簽名、填錯輸血檢查、填錯臨床路徑、漏填出院日期、填錯藥物過敏史缺陷率顯著低于對照組（P＜0.05）。提示定責追蹤反饋機制能夠對上述出現常見的問題進行及時整改、糾正，使得病案缺陷率不斷下降，著力提升病歷質控水平，提高醫院整體醫療質量[5]。

3.2 病案編碼正確率

對病案的規范化管理，可以反映出醫院的工作效率、醫療效果、醫療業務水平、各部門各環節的工作，也是考核醫務人員工作質量，評估醫院管理水平的依據，所以加強醫院病案管理工作具有重要意義[6-8]。本次研究管理后，觀察組主要診斷編碼正確率、其他診斷編碼正確率、手術及操作編碼正確率顯著高于對照組（P＜0.05）。提示定責追蹤反饋機制能夠在病歷檢查中出現的問題如首頁背面缺失、入院記錄缺失、出院記錄缺失以及日常檢查中出現的各種診斷不規范、診斷依據不充足、手術名稱不規范等內涵問題逐一檢查，保證每份歸檔病歷的質量。同時采取專家講座等方式，增強全體醫護人員病歷質控意識，進一步加強醫院病歷質量管理，全面提升病歷書寫水平，保障醫療安全，促進醫療質量持續提升[9]。

3.3 病案質控管理

隨著社會的發展，病案資料的使用不僅僅局限于醫療、教學、科研等方面，被賦予了更多的社會責任，在法律、保險、社會保障等方面也具有重要價值[10-11]。因此，相關人員應高度重視病案管理，認真病案管理，合理利用病案，以提高醫院的綜合管理水平，更好地為社會服務[12]。本次研究管理后，觀察組疑難病案處理能力、整改病案能力、病案知識、病案首頁質控情況人員管理質量評分顯著高于對照組（P＜0.05）。提示定責追蹤反饋機制促進了病案規范管理和病歷質量全面提升。使得醫院病案管理工作向規范化、現代化發展，病案質量明顯提高，充分體現了病案管理的服務效能，發揮了病案的社會作用[12]。

綜上所述，定責追蹤反饋機制在病案質控中應用效果優良，其能夠減少病案缺陷率的發生，進一步提高工作人員的工作質量及病案質量控制效果。