基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力現(xiàn)狀分析

覃珊，曾紅梅，譚思，蔡浪英，杜佩珊，馬燕，王澤芬，楊華，茍瓊芳，寇瓊，鄧群，龍鳳，張薇，王婷，郭琳，唐雄，聶敏，孫順娥

都江堰市人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理部，四川成都 611830

《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第376 號(hào)）中指出：突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的時(shí)間[1]。2019 年，世界衛(wèi)生組織也提出：區(qū)域或全球性疾病流行以及包括不安全和極端氣候在內(nèi)的各種全球趨勢合在一起使得突發(fā)公共衛(wèi)生事件的風(fēng)險(xiǎn)日漸增大[2]，傳染病疫情占突發(fā)公共衛(wèi)生事件的87.5%[3]。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為強(qiáng)化疾病管理的基石、衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底[4]，是突發(fā)公共衛(wèi)生事件的前沿陣地。

本研究從縣域性醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心的角度出發(fā)，建立對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對能力評估體系，2020 年6 月—2021 年10 月通過問卷、走訪、現(xiàn)場調(diào)研等形式收集都江堰市區(qū)域內(nèi)37 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)資料，并運(yùn)用德爾菲法構(gòu)建基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力的評價(jià)指標(biāo)體系對其能力現(xiàn)狀進(jìn)行評估。為充分發(fā)揮縣域性質(zhì)控中心作用，提高我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

都江堰市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心管轄下的8 個(gè)二級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、16 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及13 個(gè)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，見表1。

表1 都江堰市醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建綜合評價(jià)指標(biāo)體系 通過文獻(xiàn)研究，初步搭建了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力評估系統(tǒng)的模型，包含三大評價(jià)模塊：管理評價(jià)、過程評價(jià)、效果評價(jià)（包含11 個(gè)一級(jí)評價(jià)指標(biāo)，31 個(gè)二級(jí)評價(jià)指標(biāo)）。都江堰市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心根據(jù)該框架，組織衛(wèi)生健康局、疾控預(yù)防控制中心、衛(wèi)生執(zhí)法大隊(duì)、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)20 名專家組成員，采用兩輪德爾菲專家咨詢法，最終確定了9個(gè)一級(jí)指標(biāo)，29 個(gè)二級(jí)評價(jià)指標(biāo)，構(gòu)建框架的指標(biāo)運(yùn)用百分權(quán)重法根據(jù)各個(gè)指標(biāo)綜合得分確定其權(quán)重，即計(jì)算各級(jí)各項(xiàng)指標(biāo)的平均分占全部指標(biāo)平均分之和的比例。見表2。各項(xiàng)指標(biāo)基線評分范圍為0～100 分。

表2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力評估指標(biāo)體系

1.2.2 都江堰市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力現(xiàn)狀調(diào)查 根據(jù)各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)制定調(diào)查問卷，從醫(yī)院的基本情況、預(yù)防與應(yīng)急準(zhǔn)備、監(jiān)測與預(yù)警能力、應(yīng)急處置與救援能力、事后恢復(fù)及重建能力。2020 年6 月—2021 年10 月由都江堰市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心統(tǒng)一培訓(xùn)問卷填寫，下發(fā)問卷，統(tǒng)計(jì)分析以及現(xiàn)場督查、參與演練等完成過程評價(jià)及結(jié)果評價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間采用兩獨(dú)立樣本最小顯著性差異法(LSD)分析，多組比較采用方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用[M(P25,P75)]表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料多組比較，采用非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

各類基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力基線調(diào)查顯示，各類醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案制定情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.989），其余各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 都江堰市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力基線評分（分）

3 討論

3.1 公共衛(wèi)生應(yīng)急處置能力重視不夠

都江堰市醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中逐步提升了應(yīng)對能力，但仍存在公共衛(wèi)生應(yīng)急處置能力不均衡，應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中存在短板[5]。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及大部分民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)對公共衛(wèi)生應(yīng)急重視程度還有待進(jìn)一步提高，應(yīng)急隊(duì)伍建設(shè)可以進(jìn)一步規(guī)范，應(yīng)急處置培訓(xùn)內(nèi)容較為單一，考核培訓(xùn)形式有待優(yōu)化，這與仇蕾潔等[6]，李姣姣等[7]研究結(jié)果一致。

3.2 物資設(shè)備受限

應(yīng)對大型公共衛(wèi)生突發(fā)事件，政府財(cái)政會(huì)給予極大的政策支持，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急物資設(shè)備整體水平上持續(xù)改善。但仍有部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍然受限于對公共衛(wèi)生職能認(rèn)識(shí)水平的限制和質(zhì)量控制意識(shí)不足，存在檢驗(yàn)項(xiàng)目單一、檢驗(yàn)質(zhì)量控制能力不足、應(yīng)急物資儲(chǔ)備和運(yùn)送能力有待進(jìn)一步提升[8]。新興的民營機(jī)構(gòu)較社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院略有優(yōu)勢，但也存在著規(guī)模較大民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和較小的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著儀器設(shè)備分布不均衡的現(xiàn)象。且新增設(shè)檢驗(yàn)儀器設(shè)備、應(yīng)急物資類型針對性較強(qiáng)，如何充分運(yùn)用好相關(guān)的儀器設(shè)備，在現(xiàn)有的條件提升抵御突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，是區(qū)域性質(zhì)控中心需要思考的一個(gè)問題。

3.3 應(yīng)急信息管理體系不完善

2019 年，我國已經(jīng)建成了全球規(guī)模最大、橫向到邊、縱向到底的傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了對39 種法定傳染病病例個(gè)案信息和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的實(shí)時(shí)、在線監(jiān)測。從法律上規(guī)定了各級(jí)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)的職責(zé)[9]。但在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，37家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)傳監(jiān)測系統(tǒng)與中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)交互的只有一家，未能實(shí)現(xiàn)臨床與職能部門的監(jiān)測預(yù)警應(yīng)急信息閉環(huán)。

3.4 對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急意識(shí)缺失

突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理一般分為風(fēng)險(xiǎn)管理和應(yīng)急管理兩個(gè)階段。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能從個(gè)案診斷中及時(shí)、敏銳地發(fā)現(xiàn)問題并正確處置，對應(yīng)對對突發(fā)公共衛(wèi)生事件具有重大意義[10]。但調(diào)研發(fā)現(xiàn)都江堰市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在更重視事后修復(fù)，而忽視事前的預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)管理，即應(yīng)急意識(shí)較為薄弱。都江堰市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告處置能力雖總體較好[11]。但部分社區(qū)服務(wù)中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)對傳染病和醫(yī)院感染病例識(shí)別、流行病學(xué)的調(diào)查、院感防控等風(fēng)險(xiǎn)性管理能力相對不足，未能充分利用院內(nèi)監(jiān)測體系，對獲得的數(shù)據(jù)沒有進(jìn)行系統(tǒng)的對比和分析，缺乏對數(shù)據(jù)的趨勢的掌握，對大型傳染病或不明原因疾病等較嚴(yán)重突發(fā)事件缺乏科學(xué)的預(yù)判性。導(dǎo)致這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)警、識(shí)別能力仍然相對較低[12]，最終可能會(huì)錯(cuò)過應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的黃金時(shí)間[13]。

4 結(jié)論

2015 年9 月8 日國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)。民眾普通感冒發(fā)熱通常會(huì)首先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼具有基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)兩項(xiàng)基本職能，應(yīng)具有基本的公共衛(wèi)生事件辨識(shí)能力和一定的應(yīng)對能力[10]。

建立可持續(xù)性評價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力評估體系及確實(shí)促進(jìn)應(yīng)急管理能力建設(shè)，是提高我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件衛(wèi)生體系應(yīng)急管理能力亟需面對的挑戰(zhàn)[14]。本研究從區(qū)域性醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制中心視角出發(fā)，構(gòu)建符合本地情況的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共事件能力評估體系，通過問卷、現(xiàn)場調(diào)查等多種形式全面調(diào)研基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力現(xiàn)狀。研究顯都江堰市縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)急處理專業(yè)隊(duì)伍的建設(shè)和培訓(xùn)、信息管理等能力較基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有明顯的優(yōu)勢。民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在物資設(shè)備和現(xiàn)場評價(jià)等能力方面表現(xiàn)出較大的不均衡性。總體來說，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力在經(jīng)歷疫情后有所提升，但對突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)管理不夠，應(yīng)急信息管理體系有待進(jìn)一步完善，應(yīng)急意識(shí)缺失等主要問題，嚴(yán)重制約了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力提升。

醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制中心在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中發(fā)揮其職能尋找新的突破點(diǎn)，通過縱向管理，在日常工作中正確引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，借助縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家力量及醫(yī)聯(lián)體共建模式，加快推進(jìn)全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理同質(zhì)化進(jìn)程；聯(lián)系其他質(zhì)控中心及其相關(guān)部門多條線促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，充分發(fā)揮其哨點(diǎn)作用及監(jiān)測排查作用。