撳針聯合常規抗心衰方案治療陽氣虧虛血瘀型慢性心力衰竭30例

邱福山，范文曦，楊如杏，柯俊華*

（1.福建中醫藥大學附屬康復醫院，福建 福州 350003；2.福建省康復技術重點實驗室，福建 福州 350003；3.泉州市中醫院，福建 泉州 362000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由于心肌梗死、心肌病、心臟瓣膜病變、血流動力學負荷過于嚴重、炎癥等多種原因導致心臟結構及功能的發生改變，造成心室收縮和舒張功能障礙，臨床主要表現為呼吸困難、乏力和體液潴留［1］。中醫歸屬中醫學“心水”“怔忡”“水腫”“心悸”“喘證”等范疇，病機多為本虛標實，以心陽虛、心氣虛為本虛，以水停、痰阻、血瘀為標實。盡管目前在CHF 的治療和管理方面取得了進展，但CHF 患者住院率、再入院率和病死率仍較高［2］，且多數患者生存質量差、病情反復［3］。陳可冀等［4］研究表明，在西醫治療基礎上加用中醫治療可改善CHF 患者臨床癥狀和生活質量，維持心功能，減少再住院率。針灸作為我國傳統醫學瑰寶，在治療CHF 上有著獨特優勢，具有安全性高、副作用小及療效顯著等優點［5］。所以臨床中常用針刺治療慢性心力衰竭，撳針是針刺中常見的治療手段之一。筆者于2021年1—12月期間采用撳針聯合常規抗心衰方案治療陽氣虧虛血瘀型慢性心力衰竭30 例，取得滿意療效。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫診斷標準 CHF 診斷標準參考中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組等頒布的《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［1］。① 臨床表現：心力衰竭的癥狀、體征（水腫、夜間陣發性呼吸困難，以及端坐呼吸等）；② 功能檢查：超聲心動圖提示心臟結構、功能異常，心電圖提示既往心肌梗死、心肌廣泛損害、左心室肥厚、各種心律失常等，胸部X線片提示心臟擴大、肺淤血、肺水腫等；③ 實驗室檢查：N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）陽性標準：年齡＜50 歲，NT-proBNP＞450 pg/mL；年齡50～75 歲，NT-proBNP＞900 pg/mL；年齡＞75 歲，NTproBNP＞900 pg/mL）。符合上述診斷標準，即可診斷為CHF。

1.2 中醫辨證標準 參照《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》［6］中陽氣虧虛血瘀的辨證標準。主癥：① 氣短或喘息；② 乏力；③ 心悸。次癥：① 怕冷和/或喜溫；② 胃脘或腹或腰或肢體冷感；③ 冷汗；④ 面色或口唇紫暗。舌脈象：舌質紫暗或有瘀斑、瘀點或舌下脈絡迂曲青紫，舌體胖大或有齒痕，脈細、沉、遲無力。具備主癥2 項，次癥2 項，參看舌脈，即可辨證，中醫辨證由2 名副主任及以上中醫師確定。

1.3 納入標準 ① 年齡40～80歲；② 心功能為Ⅰ～Ⅲ級；③ 病情穩定，接受基礎口服藥物治療；④ 知曉本研究并簽訂知情同意書。

1.4 排除標準 ① 患有精神異常、傳染性疾病等；② 合并急性心肌梗死、嚴重肺疾病、肝腎功能不全、腦血管疾病及其他急性病癥等；③ 妊娠或哺乳期婦女；④ 惡性腫瘤及血液系統疾病。

1.5 剔除及脫落標準 ① 發生嚴重不良事件，如急性心肌梗死、心力衰竭急性發作、急性腦血管意外、心源性死亡等；② 研究過程自行退出；③ 依從性差，不能遵醫囑治療；④ 研究過程中相關資料無法順利獲取者。

1.6 一般資料 選擇2021 年1—12 月于福建中醫藥大學附屬康復醫院老年康復科、心肺康復科就診的陽氣虧虛血瘀型CHF 門診或住院患者60 例，采用隨機數字表法分為對照組和治療組各30 例。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已通過福建中醫藥大學附屬康復醫院倫理委員會審批（審批號：2020KY-036-01）。

表1 2 組一般資料比較（±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）

組別對照組治療組例數30 30性別心功能分級/例男17 20女Ⅲ型13 10年齡/歲67.26±7.95 66.76±8.51病程/年5.05±3.18 6.06±3.85Ⅰ型9 10Ⅱ型15 12 6 8

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 采用常規抗心衰治療方案，治療包括低鹽低脂飲食，戒煙戒酒，必要時限鈉限水，藥物等治療。基礎藥物治療根據《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［1］給予腎素-血管緊張素系統抑制劑、β 受體阻滯劑、醛固酮受體阻滯劑、利尿劑等藥物，療程為20 d。

2.1.2 治療組 在對照組常規抗心衰治療方案基礎上給予撳針治療。① 取穴：膻中、命門、內關（雙）、心俞（雙）、血海（雙）、郄門（雙）、足三里（雙）、膈俞（雙）、腎俞（雙），上述穴位的定位參照《經穴名稱與定位：GB/T 12346—2021》［7］。② 操作方法：針刺前，施針者應洗凈雙手、手指消毒，被針者腧穴位皮膚消毒；待其干后可針刺，施針者一手固定腧穴部皮膚，另一手持無菌鑷子夾膠帶將撳針（由杭州元力醫療器械有限公司生產，規格：0.25 mm×2 mm）直刺入腧穴皮內，各穴位均完全刺入約2 mm，膠帶固定在局部腧穴，讓患者活動感覺一下，有無異感或膠布不敷貼。每日按壓膠布3～4 次，每次約1 min，以患者耐受為度，2 次間隔約4 h。出針時，一手固定埋針部位兩側皮膚，另一手掀開固定膠帶，垂直于皮膚將針取出，針刺后如有出血，可用消毒棉球按壓1～2 min，待該處止血即可。48 h 更換撳針1 次，治療10 次，療程為20 d。

2.2 療效觀察

2.2.1 心功能指標 2 組在治療前后行彩色多普勒心臟超聲診斷儀檢查（型號：GE LOGIQ E9，高頻探頭9L-D）觀察左室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室收縮末內徑（LVESD）、左室射血分數（LVEF）等心功能指標。

2.2.2 C 反應蛋白（CRP） 分別采集2 組治療前后（檢查前10 h禁食禁水，保持空腹狀態）靜脈血4 mL，在1.5 h 內以3 000 r/min 的速度離心3 min，分離出血漿，用免疫比濁法檢測CRP 的數值。

在徐靜波看來，導致關西機場撤離事件最終成為自媒體時代輿論傳播的“經典反面案例”的不外乎兩個原因：第一，未到第一線、沒掌握全部實情。第二，一些媒體太想把一次艱難的救助行動，描述成“厲害了，我的國”。

2.2.3 NT-proBNP 分別采集2 組治療前后（檢查前10 h 禁食禁水，保持空腹狀態）靜脈血5 mL，2 h內完成離心和檢測，離心機轉速為4 000 r/min，時間為15 min，用化學發光免疫法檢測血漿NT-proBNP 的數值。

2.2.4 血管緊張素Ⅱ（AngⅡ） 分別采集2 組治療前后（檢查前10 h 禁食禁水，保持空腹狀態）靜脈血3 ml，常溫靜置1 h 后置于離心機內，4 000 r/min 離心5 min，離心后取血漿，用放射免疫法檢測血漿AngⅡ的數值。

2.2.5 運功能力評估 2 組患者在治療前后分別行6 分鐘步行試驗（6MWT），測得步行距離評價運動能力：① 0～150 m 為運動能力重度減退；② 150～300 m 為運動能力中度減退；③ 300～450 m 為運動能力輕度減退。

2.2.6 生活質量評分 2 組在治療前后分別填寫明尼蘇達生活質量問卷（MLHFQ），評估癥狀、體征、情感、工作及生活方式［8］。總分0～105 分，分數越高表示生活質量越差。

2.2.7 療效判斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［9］，按陽氣虧虛血瘀證候積分減少率來評估療效：① 顯效，減少率≥70%；② 有效，30%≤減少率＜70%；③ 無效，減少率＜30%。

減少率＝（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%

總有效率＝（顯效＋有效）例數/總例數×100%

3 結 果

3.1 2組治療前后LVEDD、LVESD及LVEF比較 見表2。

表2 2 組治療前后LVEDD、LVESD、LVEF 比較（±s）

表2 2 組治療前后LVEDD、LVESD、LVEF 比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

LVEF/%46.80±6.01 48.53±4.311）47.96±5.73 51.33±3.331）2）組別對照組例數30治療組30時間治療前治療后治療前治療后LVEDD/mm 55.54±6.95 52.12±5.261）54.30±5.34 48.75±4.111）2）LVESD/mm 55.24±5.84 42.54±4.261）54.20±4.46 39.75±3.861）2）

3.2 2組 治 療 前 后CRP、NT-proBNP 及Ang Ⅱ比較 見表3。

表3 2 組治療前后CRP、NT-proBNP、AngⅡ比較（±s）

表3 2 組治療前后CRP、NT-proBNP、AngⅡ比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

AngⅡ/（pg/ml）105.93±17.11 97.13±13.191）104.26±16.02 85.90±12.501）2）組別對照組例數30治療組30時間治療前治療后治療前治療后CRP/（mg/L）24.96±12.80 19.86±8.731）25.90±11.97 15.60±7.491）2）NT-porBNP/（ng/L）1153.10±535.67 1029.46±419.161）1196.83±591.21 820.30±365.541）2）

3.3 2組治療前后6MWT、MLHFQ 比較 見表4。

表4 2 組治療前后6MWT、MLHFQ 比較（±s）

表4 2 組治療前后6MWT、MLHFQ 比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別對照組例數30治療組MLHFQ/分80.54±11.95 53.12±8.261）79.30±15.34 44.75±7.111）2）30時間治療前治療后治療前治療后6MWT/m 366.80±78.01 448.53±84.311）347.96±85.73 524.33±93.331）2）

3.4 2組中醫證候療效比較 見表5。

表5 2 組中醫證候療效比較

3.5 不良反應 2 組均未出現嚴重的心血管事件及并發癥，無病例脫落，治療組未出現暈針、短針、滯針等不良事件。

4 討 論

現已明確CHF 導致心衰發生、發展的基本機制是心肌重構，而腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的激活和交感神經系統興奮性增高是導致CHF 患者心肌重構的重要生理、病理機制，治療心衰的關鍵就是阻斷RAAS 及交感神經系統的過度激活，阻斷心肌重構，從而改善患者癥狀。研究發現在CHF 患者治療中，針灸具有抑制RAAS 系統作用［10-11］，調節心臟自主神經系統，抑制交感神經的活動［12］。劉聰穎等［13］研究發現，西藥聯合針灸治療較單純西藥治療，更能提高患者生活質量、改善心功能。燕榮錕等［14］研究表明，針刺可明顯改善CHF 患者心功能，降低BNP，改善癥狀。吳鳳珠等［15］研究表明，針灸可改善血管內皮細胞功能，從而減少轉化生長因子β1（TGF-β1）的分泌，降低心肌纖維化生長因子的表達，逆轉心機重構。

撳針，又稱埋針法，是以特定的小型針具刺入并固定于腧穴部位皮內或皮下。《素同·離合真邪論》文中有提到“靜以久留”的刺法，而撳針正是代表針法之一。久病體衰、病證屬虛者，針下出現感應較慢、較弱，甚或不得氣，《針灸大成》言：“用針之法，以候氣為先”，留針的目的則在于候氣或者調氣，最終達到氣血和調，陰陽平衡。針刺入皮下后，可產生持續而穩定的刺激，不斷地促進經絡氣血的有序運行，激發人體正氣，從而起到祛除病邪的作用，特別是對慢性頑固性疾病，在不影響患者活動下給予其持續性的刺激和治療，相對于傳統針灸固定模式，優勢明顯。撳針不易出現彎針、斷針、滯針等情況，一般也不會刺及痛覺神經末梢、血管、內臟等，安全無痛或微痛，患者容易接受。姜曉利［16］研究發現，西藥加撳針治療CHF 患者較單純西藥治療可降低NT-proBNP、Ang-Ⅱ水平，提高MLHFQ 評分及6MWT 步行距離。霍根紅等［17］研究發現，撳針治療CHF療效顯著，可降低NT-proBNP，提高LVEF，改善心臟功能，提高患者生活質量。

在針刺穴位方面選擇，魏谷行等［18］分析研究發現，臨床上治療CHF 針刺多選擇手厥陰心包經、足太陽膀胱及任脈，其中核心腧穴為“內關、膻中、心俞、血海、郄門、足三里”。張萬蘭等［19］研究發現，在針灸治療CHF 的臨床應用中，選用頻率最高的腧穴為內關，其次為足三里、神門、血海、心俞。內關為手厥陰心包經的絡穴，可利三焦、調心胸氣機，對心、胸部的疾患有良好的調節能力；血海屬足太陰脾經，其支脈注于心中，具有運化脾血、化血行氣功效；膻中為八會穴之氣會，心包經的募穴，可梳理一身之氣；心俞為心之背俞穴，心臟之氣輸注于背部的特定穴位，可補益心臟之氣，為治本之要穴；足三里為胃之下合穴，有強壯作用，為保健要穴；郄門穴是心包經的郄穴，可寧心、理氣、活血，《針灸甲乙經》載：“心痛，衄，噦，嘔血，驚恐畏人，神氣不足，郄門主之。”陽氣虧虛血瘀型，配穴選取腎俞、神闕、膈俞，腎俞為腎之背俞穴，益腎助陽、強腰利水；命門穴，屬督脈，人體元陽之所系，可以溫補全身陽氣；膈俞屬足太陽膀胱經，八會穴之血會，能夠理氣寬胸，活血通脈。本研究選取穴位合理，治療具有參考性。

LVEDD、LVESD 及LVEF 能夠反映CHF 患者的左心室收縮、舒張功能狀況；CRP 是心臟衰竭發病率和死亡率的一個獨立預測因子［20］；NT-proBNP 是目前國際公認經典和研究最為成熟的心力衰竭標志物；AngⅡ可反映RAAS 系統興奮程度。中醫證候指標則能反映患者主觀癥狀改善程度。6MWT評估運動能力、MLHFQ 評估生活質量［9］。根據主客觀指標相結合評價撳針對CHF 患者的治療效果具有一定參考價值。

本研究中，治療組是在對照組基礎上加入撳針，治療組治療后LVEDD、LVESD、CRP、NT-proBNP、AngⅡ、MLHFQ 下降及LVEF、6MWT 升高均較對照組更為明顯，中醫證候總有效率提高更明顯，表明撳針在改善患者心臟功能、實驗室指標、生活質量、運動能力及中醫臨床癥狀方面有著更好的療效。目前在CHF 治療中，西藥治療是常規治療，雖然臨床效果顯著，但是藥物毒副作用大，患者依從性低，而撳針治療，操作方便，安全性高，患者痛感小，接受程度高，在未來治療CHF 的中醫治療方向提供新方法。尚需更大樣本量、長期深入研究及遠期隨訪，雖然撳針針刺時間長可增加針刺效果，但撳針是否能減少藥物服用劑量有待研究。