李燦東教授論五辨思維在中醫診治咳嗽中的運用

葛紅杰，余承潤，翁 慧，2*

（1.福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學李燦東全國名中醫工作室，福建 福州 350122）

咳嗽是以發出咳聲或伴有咳痰為主癥的疾病［1］，既可以作為一種獨立的疾病，又是多種疾病的一個癥狀，在臨床常見、多發。西醫臨床上主要通過消炎、止咳、解痙等方法對癥治療［2］，但易遷延不愈，或反復發作，嚴重影響患者的生活質量和健康水平，對其身心都造成較大影響。中醫治療咳嗽在縮短疾病病程、緩解患者癥狀方面有著獨特的優勢［3］。李燦東教授系福建中醫藥大學首屆名中醫，享有“國務院政府特殊津貼”，被授予國家“有突出貢獻中青年專家”榮譽稱號，入選“國家級百千萬人才工程”［4］。李燦東教授臨證多年，治療咳嗽頗有成效，筆者現將李師運用“五辨”思維診治咳嗽體會總結如下，以期對現代中醫運用中醫藥臨證咳嗽有所啟發。

1 “五辨”思維

由于咳嗽多發、普遍，往往為后世醫家所研究頗多，但治療咳嗽的方藥層出不窮，咳嗽久治不愈會影響患者的生活水平和質量，醫學界甚至有“名醫不治嗽，治嗽名聲臭”的說法，可見其復雜難治。李師臨證多年，主張運用“五辨”思維診治咳嗽。“五辨”思維即辨癥、辨證、辨病、辨人、辨機，是李師立足于中醫整體觀念，并結合自身多年的臨床與教學經驗，在全國高等中醫藥院校規劃教材《中醫診斷學》中正式提出，體現中醫整體觀念，建立和強化正確的中醫思維方法［5］。

1.1 辨癥 癥，指表現于外的各種表征［6］，為醫者臨床所收集到的首要資料，對辨證也至關重要。“三觀”并重，四診合參，如此辨癥才具有可靠性。① 癥的有無：對于咳嗽的患者，其最突出的癥狀即咳嗽。對于醫者而言，咳嗽的有無并不難判斷。但咳嗽往往發病不單一，常伴有其他兼癥，如有痰或無痰。中醫學認為痰分有形和無形。“一切氣急喘嗽，咯痰吐涎”［7］，即有形之痰，痰上擾肺，肺失宣降，肺氣上逆則發為咳嗽。對于無形之痰則“不嗽不噦”［7］。中醫學認為，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，現在常將兩者并稱。可見對于咳嗽而言，痰對咳嗽的辨癥尤為關鍵，且對臨床指導用藥有深遠意義：痰黃者，加膽南星以清熱化痰；痰多者，加枳實、竹茹以增強化痰功效；咳嗽重用百部、川貝、五味子，輕者用紫菀、款冬花。② 癥的輕重：咳嗽的輕重與痰關系密切。對于有形之痰，要注意其顏色、質地、量，如痰色白，往往兼有寒；痰色黃，則說明體內有熱，質地若痰質粘稠，則表明體有郁熱，若清稀，則說明有寒。若無痰，往往提示津傷內熱。且隨著現代科學技術的發展，利用影像學檢查技術以確認有無實質性的病變。③ 癥的真假與偏全：痰對于咳嗽的診斷至關重要，但有時卻不能只關注于痰，而要結合患者整體情況，四診合參，否則易誤診，延誤病情，影響預后。如若只知曉痰色白，而忽略其質地，而病人述口干，渴欲飲，脈浮數，則看似為寒實則為熱癥。若因誤判而用之辛溫，則病不減反重矣。

1.2 辨證 證，是疾病發生、發展過程中階段性的病理表現，辨證是對疾病特定階段病理狀態的識別和判斷［8］。辨證的核心是要運用整體思維對證的輕重、緩急、兼雜、演變、真假、陰陽、結合“三觀”進行辨別。① 證的輕重：《內經》對咳嗽的證型就已作了詳盡的歸納。咳嗽主要因外感或內傷所致，外感六淫諸如風寒束肺證、風熱犯肺證、暑熱犯肺證、濕邪滯肺證。內傷所致咳嗽多為臟腑功能失調所致，諸如“肝咳”“脾咳”等。而這些對于證的輕重判斷，也有利于指導臨床遣方用藥：如痰濕重用陳皮、半夏，輕則單用陳皮。② 證的緩急、兼雜：證與證之間也有緩急之分，若本有內傷咳嗽，而有外感邪氣，則應先當解表，后治內傷。正如《素問·四氣調神大論》中所言：“不治已病治未病，不治已亂治未亂。”外感六淫也可相互結合，組成如溫燥襲肺證、涼燥傷肺證。外感六淫可獨自犯肺，也可與痰相結，形成如寒痰、燥痰、痰濕、風痰等而致咳嗽。另外“內外合邪”也可致咳嗽。③ 證的演變：咳嗽發病亦有演變，應動態觀察辨證。患者就診時的證，與其接受治療干預所表現的證，往往有所變化，臨床上應注意動態觀察，治在當下，以及前瞻性干預后續病情發展。④ 證的主次：證有主次之分。尤其在證有兼雜的情況下，分清主次對診治具有戰略意義。辨別主次，治療則偏主，次者次之。對同樣類型為痰熱的患者，痰與熱的主次即決定了方藥中藥物的主次。⑤ 證的真假：證有真假之別。因氣郁而導致陽氣不達于四末，呈“四逆”表現，易被誤認為氣虛且有里寒。亦或結實在中，卻少氣懶言，易認為其有虛，但實則為實證，此即“大實有羸狀”。臨證應結合“三觀”四診來考慮。⑥ 證的陰陽：陰陽是中醫辨證最基礎的導向。于咳嗽而言，陰陽辨證尤為重要。無論陰陽，都是相對而言的，且陰陽亦有虛實，臨證時應仔細斟酌。⑦ 結合“三觀”：臨證上還應該結合“三觀”考慮。宏觀上即周圍環境，如居處的溫度、濕度等；中觀則應關注人體本身問題，如痰；微觀上，對于久咳不愈患者，李燦東教授常建議其做CT 檢查有無肺部病變來結合診斷，如新型冠狀病毒感染。李師強調應“三觀”并重，將現代醫學技術與中醫藥理論相結合進行辨證，提高辨證的準確性，不可拘泥于古，全盤否定，以免漏誤，延誤病情。

1.3 辨病 病是指疾病發生、發展的全過程，是疾病發展規律及特點的歸納與總結，辨病思維是從整體層面上對疾病的動態把握，分為辨病名、辨新久、辨部位等［9］。① 病有中西：西醫認為咳嗽是一種保護性反射動作［10］，將咳嗽列為一種癥狀而不是疾病，多種疾病都可反應出咳嗽。中醫則將咳嗽與癥狀相結合，咳嗽既是癥狀又是疾病。這也體現了“病證結合”的臨床研究模式。② 病有因果：疾病的發生、發展與病因密切相關。筆者前文已經對此有所闡述，此不贅述。但需注意，果亦可為因，對后續疾病的發生發展產生影響。尤其對咳嗽來說，如久咳傷氣，氣傷亦致咳。③ 病有新久：咳嗽有新久之分，新病咳嗽往往發病時間短，致病因素單一，多為外感六淫所致，常用解表治療。久病咳嗽往往入絡，病邪由淺入深。且久病多正虛，易復感外邪致遷延難愈。《金匱要略》有云：“當先治其卒病，后乃治其痼疾也。”表明治療咳嗽時應“標本兼治”。④ 病有部位：咳嗽的病位主要在肺、肝、脾，其中肺逆、肝郁、脾虛常同時出現且相互影響。咳嗽為肺氣上逆而作，而肝主疏泄，調理一身氣機。肝性條達舒暢，肝氣郁滯，肝臟生理功能受損，氣運不暢、肺失肅降，氣逆上沖則為咳。同時肝病及脾，影響脾臟運化轉輸津液的功能，從而致痰生。痰上于肺影響氣機，亦可發生咳嗽。李師常考慮從氣機入手，以疏肝理氣、健脾化痰、宣肺止咳為治療原則。

1.4 辨人 中醫自古以來都強調天人合一、以人為本、因人制宜的思想。對咳嗽一病，無論男女老少皆可患之，但各有差異。除性別與年齡之外，不同個體之間還有體質、習慣及體型方面的差異。① 性別差異：男屬陽女屬陰，動生陽靜生陰。咳嗽對于男女而言，性別導致咳嗽的情況可能并不明顯。但從男女的總體來看，男性多陽，女性多陰。男子感咳，多因感受風、暑、熱邪氣，多表現為熱、實證；而女子對寒、濕邪氣較男子更加敏感。② 年齡差異：小兒“肺常不足”易感外邪而咳，且“肝強而肺弱”［11］，肝氣犯肺則肺氣上逆為咳，且肝氣郁滯則肝愈強，肺為邪傷則肺愈弱［11］，如此循環往復，易致病久難愈。對于成人而言，咳嗽原因多種多樣，如體虛外感，或就醫不及時，甚或患病愈后所致的“后遺癥”，亦或內傷所致。年老者則虛證為多，尤以氣虛常見，無力抗邪外出，治療不及時則病程往往纏綿。③ 體質差異：因受快節奏的生活方式和周圍環境的影響，現代人肝氣往往郁滯，而肝氣久滯則易擾肺，肺氣上逆則發為咳嗽。故咳嗽患者最基礎的體質特點就是氣機不暢，主要為肝氣不暢、肺氣上逆。④ 習慣差異：生活習慣對于咳嗽的辨證也尤為關鍵。如患者對于飲水的有無冷熱傾向。以及患者平素對于飲食傾向，包括溫冷、清淡或肥厚，甚或不節。⑤ 體型差異：瘦人多火，表明瘦人體內陽氣偏亢而津液較少，則咳嗽可常出現干咳或咳痰較少而黏。肥人多濕，則說明肥人體內痰濕較多而陽氣較弱，則咳嗽常出現痰多的癥狀。臨床上遇到諸如此類患者，需要綜合具體情況考慮。

1.5 辨機 凡欲治病，先察病源，先候病機。辨機是臨床診治過程中至關重要的一環，體現了醫者對整體病機的把握程度，對遣方用藥具有前瞻性的指導作用。① 病證之機：李師臨證多年，認為咳嗽的病機可凝練為以下2 個方面，第一，痰。趙獻可《醫貫》就提出“肺為清虛之府，一物不容，毫毛必咳”。咳嗽的產生與痰密切相關。痰起源于津液，津液是人體正常水液的總稱，津液運化正常有賴于多臟器的協同配合，包括脾的轉輸、肺的宣素、肝的調達等［12］。李中梓在《醫宗必讀·痰飲》所言：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。”可見痰的生成與脾、肺密切相關。脾失鍵運，則生痰，上入于肺，則發咳嗽。肝主調達，肝氣郁滯則影響脾的運化轉輸，則痰生，肺氣上逆，發為咳嗽。第二，氣。《內經》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”李師臨證治療咳嗽發現，現代人咳嗽的主要體質特點為氣機不暢，且主要在肝與肺氣不暢。“見肝之病，知肝傳脾”，肝氣郁滯也可影響脾的轉輸運化，生痰而致咳嗽。可見氣機的舒暢與咳嗽的形成也密不可分，氣機升降失常，致肺氣上逆，而肝主疏泄，掌理一身氣機。氣可分為體內之氣和體外之氣［13］。前者主要為臟腑經絡所統領，后者則表現為自然之氣；即風、寒、暑、濕、燥、火，合稱作“六氣”。《景岳全書》中言：“咳嗽之要，一曰外感，一曰內傷。”對于外感，坊間有云：“所病不等，寒、暑、燥、濕、風、火六氣，皆令人咳。”［14］當氣候變化異常，六氣生發太過或不及，或非其時而又其氣，或變化過于急驟時，就會成為致病因素，侵犯人體引發疾病［15］。此時的六氣也被稱作六淫，或外感六淫。肺主皮毛，司呼吸。肺衛為華蓋，居上當降。外感六淫通過皮毛、肌腠、口鼻入侵人體，使氣機不暢，而后影響肺的氣機宣降，肺氣上逆而咳嗽生，甚至反復發作，遷延不愈，降低患者的生活質量。僅用止咳方藥，雖短時有效，但咳嗽易反復發作，遷延難愈，嚴重影響患者的日常生活和工作。李師治因痰而發之咳，不僅注重痰的特征，而且注重疏肝理氣，即治痰先治氣［16］。肝為剛臟，體陰用陽，全賴陰血以滋養，肝主升發，肺主肅降，是其正常生理功能，而肝又為五臟六腑之賊，倘若升降失調，氣機違合，氣血流通受其阻滯，津液輸布受到干擾，咳證由是而起，為治之道在于氣機調和，則百脈流暢［17］。李師臨證常疏肝理氣以治本，化痰止咳以治標。② 動態先機：人體是一個動態的整體，醫者應結合臨證所得，把握動態先機，對于疾病進行干預，從而對疾病的發展進程進行控制，此舉有助于預后。

2 結 語

咳嗽為臨床常見、多發的肺系疾病的主要癥狀之一。中醫在治療咳嗽方面有自己獨到的認知。李師臨床診治咳嗽善用“五辨”思維，認為咳嗽患者總體體質特點為氣機不暢，尤多見于肝氣不暢，且咳嗽與肺、肝、脾三臟關系密切，其病機為“痰”與“氣”。李師治療咳嗽常以疏肝理氣、健脾化痰、宣肺止咳為治療原則，兼顧患者情志因素，同時注意隨證加減，往往療效頗佳。