章浩軍教授運用六經辨治痹證經驗

羅秀清，游福年，陳玉萍，林 麟，賴俊生 指導：章浩軍*

（1.廈門大學附屬龍巖中醫院，福建 龍巖 364000；2.龍巖市永定區中醫院，福建 龍巖 364000）

章浩軍教授是第二批全國優秀中醫臨床人才、第四批和第六批全國及福建省老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、福建省及龍巖市名中醫。章浩軍教授，行醫近四十載，臨證辨證精妙，擅用六經辨治，推崇內外結合治療脾胃病、痹證等內科各種病證。筆者師從章浩軍教授，對章師六經辨治痹證思想及臨床經驗梳理如下，以饗同道。

1 病因病機

風濕病多歸屬于中醫“痹證”范疇。中醫痹證之名首載于《素問·痹論》：“風寒濕三氣雜至合而為痹也。”《內經》認為“正氣不足”是痹證發病內因，“風、寒、濕”三種外邪侵襲是其致病因素，“內外相合”而致痹。歷代醫家亦有不同觀點，婁多峰名老中醫將痹證的病因病機概括“虛、邪、瘀”三個字［1］；路志正教授認為痹證的發生多歸之于正氣虧虛和外感風寒濕熱等邪氣［2］。

章師認為仲景在《傷寒論》中雖未對痹證提出明確定義，但創建了六經辨證論治體系，且較早地論述其辨證治療。章師精研《傷寒雜病論》，在此基礎上結合其多年治痹證的臨床實踐，認為痹證乃臨床頑疾，多因體內正氣不足，如氣血不足、脾胃虛弱、肝腎虧虛，或長期精神情志失調引起氣機不暢，臟腑氣血功能失調，風、寒、濕、熱、燥等諸邪乘虛而入，氣血痹阻，痰濕瘀毒內生，經脈痹阻不通而成痹；或氣血陰陽虧虛，經脈失養，不榮而成痹。或痹于肢體、皮肉，或痹于筋骨、關節，而出現疼痛、酸楚、腫脹、拘攣、僵硬、麻木，甚至畸形等癥狀。可見正氣不足或精神情志失調為致痹的內在因素，風、寒、濕、熱、燥等諸邪侵犯人體是外在因素，經脈氣血不通或不榮是發病的病理關鍵環節，痹證的發生、發展與脾、肝、腎的關系較為密切。

2 六經辨證

痹證臨床上以臟腑辨證為其常用的辨證方法，然并不能客觀反映痹證的發病過程。章師認為六經辨證不僅為外感熱病所設，也可成為診治百病之辨證綱領，故凡病離不開六經［3］。痹之證六經均可見。從六經辨證入手辨治痹證，可全面分析、綜合、歸納疾病的進展因素、病變部位、證候性質、邪正（陽氣）消長等，判斷痹證六經傳變演變規律，不僅分為太陽證、少陽證、陽明證、太陰證、少陰證及厥陰證等單一證，亦有二經或三經合并病。

2.1 太陽證 章師認為太陽為六經之首，人體之藩籬，主表而統營衛。風寒濕邪客之，邪正交爭于肌表，營衛不和，痹阻經絡，氣血運行不暢，見惡寒頭痛連項、關節明顯冷痛、晨僵、惡風怕冷等癥狀，發為太陽痹證，多為疾病的早期，病位較表淺，在皮腠、肢體、關節。根據汗之有無，太陽證可分為“表實證”和“表虛證”。① 表實證：身體疼煩而酸痛重著，難以轉側，惡寒發熱無汗，頭項強痛，骨節疼痛，脈浮。② 表虛證：身體疼煩而重，發熱汗出惡風，脈浮虛而澀。根據小便正常與否，小便不利者為表氣虛證，小便自利者為表陽虛證。臨證上亦有太陽表邪未解，或陷于少陽，或傳于陽明，甚至太陰，而出現兩經或三經合并病。③ 太陽少陽合病：發熱、微微惡寒、支節煩疼等太陽表證，微嘔、心下支結、口苦咽干等少陽證，脈浮緩或弦細。④ 太陽陽明合病：發病初起，發熱、汗出不渴、肢體酸重，身腫等太陽證，關節熱痛、紅腫，舌紅苔干燥，脈數等陽明證癥狀。⑤ 太陽太陰合病：可表現在疾病的初期，四肢怕冷、肌肉、關節、項背酸痛、局部腫脹疼痛等太陰證，兼有發熱惡寒太陽表證，舌苔膩或潤滑，脈浮或沉或緊或弦等。

2.2 少陽證 少陽為三陽之陽樞，主相火，位于半表半里。章師認為少陽痹證的病理機制為風寒濕等諸邪襲太陽經脈，日久不愈，病邪向里傳變，邪居半表半里，少陽樞機不利，經絡阻滯，氣血運行不暢，經脈不通，不通則痛，見關節疼痛、僵硬，可兼有往來寒熱、胸脅苦滿、食欲不振、心煩、口苦、咽干、目眩、脈弦等少陽八大癥。臨證亦有邪熱傳入陽明，化熱成結，形成少陽陽明合病，癥見肌肉關節疼痛、口苦咽干、急躁易怒、脈弦等少陽證，兼有大便干結、苔黃厚、脈數有力等陽明證。

2.3 陽明證 陽明經脈主燥，多氣多血，常見正邪相爭劇烈之象。多因嗜食膏粱肥美之品，傷及脾胃，內生痰濕，久蘊化熱；或素體陽盛，濕熱內郁，蘊結成毒，濕聚成痰，濕熱痰毒壅滯筋脈、氣血，攻于骨節、肢體，發為陽明痹證，出現肢體關節疼痛腫脹，痛處焮紅灼熱，紅斑，伴有高熱、煩渴等癥狀。章師認為“身無寒但熱”是陽明病的特點，多為痹證的早中期或急性發作期，以發熱、皮疹、關節腫痛劇烈為特點。

2.4 太陰證 太陰為濕土之臟，主四肢，喜燥而惡濕，運化水谷精微，得陽始運。章師認為太陰痹證其病機分3 個方面，① 太陰虛寒痹證：中焦脾胃虛寒，水濕運化不利，聚濕成痰成瘀，濕痰瘀痹阻經脈關節，不通則發病。以肢體肌肉關節酸痛沉重，怕冷，局部腫脹，腹脹、納差、乏力，舌苔膩或潤滑，脈沉或緊。② 太陰濕熱痹證：飲食不節，過食辛辣肥甘厚味，損傷脾胃，內生濕、熱、痰等病理產物，膠著蘊結，阻滯氣血、經脈而發病，多見肢體肌肉關節酸痛、腫大，甚至關節變形，伴肢體無力、神疲氣短、納差、食后腹脹、腹痛、大便黏膩、苔黃膩、脈濡等癥狀。③ 太陰血痹證：脾胃虛弱，氣血化生不足，無以濡養四肢，肌肉失養，不榮致血痹發病，出現肢體麻木為主，后期肢體萎軟無力，可發展為痿證。

2.5 少陰證 少陰屬心腎，為水火之臟，統攝人體陰陽之氣。章師認為病位在少陰者，可從三陽病傳病而來，亦可外邪直中少陰而發病，以全身虛寒證候者居多，多為痹證發展過程中的后期，危重階段，或有從陰化寒和從陽化熱，或有少陰太陰合病等表現。① 少陰寒濕痹證：心腎陽虛，衛外不固，風寒濕邪乘虛侵襲，陰寒內盛，寒濕凝滯，浸漬筋骨關節，妨礙氣血運行，不通則痛而發為少陰痹證，臨癥多見肢節浮腫、腰膝冷痛，肌肉酸痛重著，腫脹畸形，皮疹，畏寒喜暖，下肢酸軟無力，口淡不渴，小便頻，脈沉弱或細等癥狀。《傷寒論》第305 條：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。”② 少陰熱痹證：素體少陰陰虛陽亢，感受燥熱等外邪，從陽化熱，熱毒流入四肢，發為痹證，見關節腫痛；虛火內擾心神而失眠、五心煩熱；腎陰虧虛，筋骨失養，可見腰膝酸軟；熱傷營血，迫血妄行，故見斑疹；陰液虧虛，清竅失養，癥見口干咽燥。③ 少陰太陰合病：表邪不解，內陷少陰太陰，而見頭暈目眩、心悸、下肢浮腫、小便不利、惡寒、脈微細等少陰證，四肢酸重疼痛、腹痛、便溏等太陰證。

2.6 厥陰證 兩陰交盡，謂之厥陰；厥陰肝藏血，體陰而用陽；又主疏泄，條暢氣機。章師認為厥陰為三陰之盡，六經傳變最后一經，有“陰盡陽生、極而復返”的特點。其病機為樞機不利，陰陽之氣不相順接，病理變化大致可分為寒證、熱證、寒熱錯雜證、氣郁證、厥熱勝復證。痹證病位在厥陰者，多為疾病的后期，病情較為復雜，虛實夾雜，寒熱錯雜。厥陰痹證多為少陰腎之陰陽不足、寒濕凝滯的基礎上又多兼肝血不足、厥陰經脈氣血瘀滯，流通不暢所致，臨床多見肢節疼痛、四肢逆冷、肢體麻木、心煩、心悸等癥狀。

3 六經辨治

章師基于《傷寒論》“病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也。”的理論，結合痹證發病特點及多年臨床經驗，把其病程分為早、中、晚期三期，早、中期以三陽證為主，晚期多以三陰證為主。

3.1 早期 早期，即初期，病變較輕，以太陽證、少陽證多見，以經證為主。病發于“陽”在表的太陽痹證治療關鍵是“法當汗出而解，微微似欲出汗為佳”。太陽表實痹證用麻黃湯發汗解表；太陽表氣虛痹證用防己黃芪湯益氣祛風除濕；太陽表陽虛痹證用桂枝附子湯溫經助陽、祛風除濕；太陽少陽合病用柴胡桂枝湯調營衛、和少陽；太陽陽明合病用桂枝加葛根湯表里雙解；太陽太陰合病用麻黃加術湯發汗解表、健脾燥濕。病在少陽證的治療“法當和解”，《傷寒論》第99 條“傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。”常用小柴胡湯開郁解樞、調氣和血。

3.2 中期 中期，即發作期，常出現紅、腫、熱、痛等臨床表現者，多以陽明證或少陽陽明合病為主。《金匱要略·瘧病脈證治》辨治溫瘧時，提到“身無寒，但熱，骨節疼煩……白虎加桂枝湯主之”。痹在陽明者治療多用清法，以辛寒清熱、解毒止痛主，選用白虎加桂枝湯。少陽陽明合病之痹證者可用大柴胡湯和解少陽，清熱通腑。

3.3 晚期 晚期，即后期，病變較重，入臟，以三陰證為主。治療痹在太陰證者，需分清寒熱虛實，寒者溫之，熱者清之，虛者補之，實則瀉之。太陰虛寒痹證可選用桂枝人參湯溫中健脾祛濕；太陰濕熱痹證加減木防己湯清熱除濕、通絡止痛；太陰血痹證可用黃芪桂枝五物湯補益氣血通絡。治療痹證在少陰證者，寒者以溫經扶陽、驅寒散濕，可選用附子湯；熱者以養陰清熱為主，選用黃連阿膠湯加減；少陰太陰合病者可予真武湯子湯溫陽散寒、逐濕除痹。治療痹在厥陰證者，其治療寒者宜溫之，熱者宜清之，寒熱錯雜者宜寒熱并施。若厥陰寒證者，予當歸四逆湯溫經養血。如《傷寒論》351 條云：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。”若寒熱錯雜者，可予桂枝芍藥知母湯加減寒熱并用，溫清并舉。

可見痹證乃臨床頑疾，常見復雜證候，痹證臨證所見并非單一的六經證，亦有兩經合病或并病，譬如太陽少陽合病、太陽陽明合病、少陰太陰合病等，甚則三經合病也不少見。因此治療痹證必當細觀其脈證，審其證之并或合，隨證變通治之，方能效如桴鼓。

4 用藥特點

臨床上在治痹用藥過程中，章師常常提醒我們需注意五要點，① 重視顧護陽氣：寒、濕為陰邪，日久傷陽氣。陽氣乃人體立命之根基，一旦不足，則百病叢生，常謂“陽衰一分，則病進一分，正旺一分，則邪卻一分”，治療上善用附、姜、桂等溫陽補火之劑，使得陽氣充足，則陰霾消散。② 治痹不忘脾胃：痹證患者常服用數種藥物控制病情，每每合并有消化系統疾患。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃之功能，是病邪進退及病愈快緩的關鍵因素，脾胃氣復是疾病的重要轉機，正如《黃帝內經》所言：“人無胃氣曰逆，逆則死。”臨床上需顧護脾胃之氣貫穿于痹證整個治療過程。③ 選用藤類藥物：可利用中醫取類比象原理，誠如《本草便讀》言：“凡藤蔓之藥，皆可通經入絡，蓋藤者纏繞蔓延，猶如網絡，縱橫交錯，無所不至，其形如絡脈”，在辨證基礎上加入藤類藥以加強祛風除濕、舒筋通絡之效。④ 善用蟲類藥物：久痹入絡，患者常有肢體的拘攣、麻木、抽搐等癥狀，絕非一般祛風、除濕、散寒、通絡之藥所能及，亦可在辨證論治的基礎上依仗蟲類藥竄透搜剔之性以除沉疴痼疾。⑤ 推崇內外結合：痹證病位在多為關節、組織、局部，通過內治和外治相結合之綜合療法，相得益彰。

病例介紹

曹某，女，52 歲，于2021 年4 月8 日初診。患者雙手掌、近端指間多關節腫痛2 年余，晨僵，就診外院，確診為類風濕關節炎，先后予止痛、激素、抗風濕慢作用藥等藥物治療，療效欠佳，癥狀時輕時重。近日因陰雨天，癥狀加重，為求中西醫結合治療，轉診我院。刻下：雙手掌、近端指間多關節腫痛、麻木感，局部觸之不熱，伴晨僵，四肢不溫，惡風，目赤，疲乏，口干，納寐一般，二便尚調，舌淡暗，苔薄黃，脈弦細。診斷：尪痹（厥陰證），方用桂枝芍藥知母湯加味。

處方：桂枝10 g，知母20 g，白芍18 g，制附子15 g（先煎1 h），防風12 g，干姜6 g，炙甘草9 g，黨參15 g，白術10 g，麻黃10 g，桑枝20 g，絡石藤15 g，僵蠶10 g。上方日服1 劑，共7 劑。配合針刺風池、陽凌泉、曲池、外關、合谷、血海、太沖、陽谷、陽溪、陽池、腎俞及阿是穴，平補平瀉，每天1 次。

2021 年4 月15 日二診：患者關節疼痛明顯好轉，藥后諸癥減。舌淡紅苔薄白，脈弦。守上方再進7劑，以固其效，外治法同前。

按語：類風濕關節炎，病之初，主要侵犯關節，表現為晨僵、關節炎，后期出現骨破壞、關節畸形，其病因復雜，病程較長，難以治愈，當屬中醫學“痹證”“尪痹”等范疇。關節乃骨之連接，筋脈聚集之所。足厥陰肝脈，主筋，主身之筋膜。明·秦景明《幼科全針》曰：“痹者，內因肝血不足，外被寒濕所中，蓋肝主筋，通一身之血脈也”，肝血不足是痹癥發生的重要原因。本病多正氣不足，風寒濕之邪趁虛而入，病邪流注血脈、筋骨和關節，阻滯不通，氣血不暢，日漸化熱傷陰。誠如《素問》云“邪之所湊，其氣必虛”，而肝又主疏泄，條暢氣機，若氣機為邪氣所阻，氣滯、痰結、瘀血膠著亦發為痹癥。章師認為，厥陰本身有“陰盡陽生，極而復返”的特點，其病機為樞機不利，陰陽之氣不相順接，病理變化大致可分為寒證、熱證、寒熱錯雜證、氣郁證、厥熱勝復證。本患者寒熱并存，既有陰寒之象，又有郁熱之征。選用桂枝芍藥知母湯為主方切中病機，以祛風除濕、溫陽散寒，佐以清熱，再加入藤類和蟲類藥，配合外治法而療效顯著。方中桂枝溫經通陽、利血脈、散寒氣、調營衛而止痛；麻黃、附子溫陽散寒解表；白術健脾益氣燥濕；黨參、甘草補益中州以扶正；防風、桑枝祛風除濕、通利關節；絡石藤祛風通絡、清熱消腫；芍藥、甘草酸甘緩急止痛；知母滋陰清熱瀉火；僵蠶入肝經，祛風止痛；全方具有“溫散而不傷陰，養陰而不礙陽”之妙。藥之不到，可以針之，針刺以加強舒筋活絡、行氣活血、疏風除痹之功效，內外結合，針藥并用，協同增效，使風寒濕邪俱除，氣血充足，筋脈通暢，氣血流通，熱去陰復，諸證消。

5 小 結

綜上所述，章師立足于仲景六經治痹思想，通過探析痹證相關的理、法、方、藥，歸納其治痹理驗如下：痹之證六經均可見，辨痹用六經。章師從六經辨治角度看痹證，不僅清晰地判斷痹證六經傳變演變規律，而且是為臨床辨治痹證擴寬一種新思路，值得臨床借鑒。