不同劑量黃芪的補中益氣湯聯合改良大C環術對中氣下陷型直腸黏膜內脫垂術后肛門墜脹的影響

李 陽，汪昭楚，趙晨孜，陳文衡，石 榮*

（1.福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004；2.福建中醫藥大學第一臨床醫學院，福建 福州 350004；3.陳民藩國醫大師傳承工作室，福建 福州 350004）

直腸黏膜內脫垂（internal rectal prolapse，IRP）是肛腸科常見病，以肛門墜脹、里急后重、便秘為主要表現［1］。外科治療旨在切除冗余的直腸黏膜以恢復腸腔順應性，糾正影響患者生活質量的排便障礙、肛門感覺異常，并預防新的腸功能障礙產生［2-4］。我科在傳統吻合手術的基礎上，開創了大C 環術聯合直腸黏膜點狀縫扎固定術（改良大C 環術）治療IRP，臨床遠期療效滿意［5］，但仍無法避免吻合手術切口張力大、患者早期肛門墜脹的棘手問題。因此，需要進一步優化臨床治療方案，尤其在術后的并發癥的防治方面，采用中西醫結合治療，可以提高患者術后舒適滿意度。

IRP 多以脾胃虛損、升舉無力為主要病機，與肺、脾、腎三臟失調均有關。肺氣虛則大腸失守，脾虛則升提無力，腎虛則關元不固，應以益氣、升提、固脫為治療大綱。李東垣循《黃帝內經》“勞者溫之，損者益之”之法創立了補中益氣湯，是臨床治療中氣下陷型IRP 的代表方。因此，本研究在改良大C 環術治療IRP 的基礎上，以“益氣提升法”為研究導向，探討不同劑量黃芪下IPR 患者術后的臨床緩解差異，現將結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 IRP 診斷標準參照2012 年中華中醫藥學會肛腸分會制定的《中醫肛腸科常見病診療指南》［6］。

1.2 中醫辨證標準 參照2012 年中華中醫藥學會肛腸分會制定《中醫肛腸科常見病診療指南》［6］關于中氣下陷型直腸黏膜內脫垂的辨證標準。主癥：肛門墜脹。次癥：① 乏力；② 食欲不振；③ 頭昏耳鳴；④ 腰膝酸軟。舌脈：① 舌淡紅，苔薄白；② 脈弱。主癥必備，次癥1～2 項，參看舌脈即可辨證，中醫辨證由2 名副主任及以上中醫師確定。

1.3 納入標準 ① 未見明顯手術禁忌證；② 年齡18～70 歲；③ 術前1 周未服用胃腸藥及中藥；④ 同意參與本項目并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ① 處于妊娠、哺乳狀態；② 合并嚴重臟器、精神疾病；③ 存在慢傳輸型便秘等盆底疾病，如子宮脫垂、壓力性尿失禁的患者；④ 既往有肛周或腹部行手術史。

1.5 一般資料 選取2021 年10 月—2022 年10 月于福建省人民醫院肛腸一科就診的中氣下陷型IRP患者60 例，運用STATA 15.0 軟件產生隨機數，隨機分為大劑量組和常規劑量組各30 例。2 組性別、年齡、病程等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已通過福建中醫藥大學附屬人民醫院倫理委員會審查（審批號：2021-053-03）。

表1 2 組一般資料比較（±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）

組別常規劑量組大劑量組例數30 30性別男11 9女19 21年齡/歲50.23±8.73 51.33±7.44病程/月9.87±6.15 11.43±6.42

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 常規劑量組 采用改良大C 環術治療。主要儀器包括一次性使用開環式微創肛腸吻合器，含大C 環肛門套鏡（天臣國際醫療科技股份有限公司，型號：TST33-T80）。手術操作如下：大C 環肛門套鏡擋板置于截石位12 點，將吻合器頭端置入肛門，激發手柄，完成直腸黏膜切割及吻合。在吻合口上端取3 個間隔2 cm 的平面，每個平面取均勻4 個點，予可吸收線在各點位黏膜至肌層行折疊縫扎，縫扎點交錯呈齒形分布，完成直腸黏膜點狀縫扎固定。術后治療：① 予靜滴抗生素2 d；② 從術后第1 d 開始，每日早晚常規換藥1 次；③ 術后第2 d 予補中益氣湯治療，藥物組成：黃芪20 g，當歸12 g，人參15 g，陳皮9 g，升麻12 g，柴胡9 g，白術12 g，甘草3 g。上述中藥飲片由福建中醫藥大學附屬人民醫院中藥房代煎，每日早、晚餐后半小時溫服1 袋。規格為100 mL/袋，療程為14 d。

2.1.2 大劑量組 在常規劑量組治療的基礎上，將補中益氣湯中黃芪的用量增為50 g。

2.2 療效觀察

2.2.1 中醫證候療效標準 治療后14 d 依據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［7］的證候療效判定標準進行評估：① 臨床痊愈，患者肛門墜脹消失，隨訪無復發，療效指數≥95%；② 顯效，肛門墜脹明顯緩解，不影響正常生活，70%≤療效指數＜95%；③ 有效，肛門墜脹好轉，偶可影響正常生活，30%≤療效指數＜70%；④ 無效，相較于治療前，肛門墜脹感沒有任何改善甚至加重，療效指數＜30%。根據癥狀的無、輕、中、重分別計為0、2、4、6分（主癥）和0、1、3、5 分（次癥），各癥狀所得積分之和為中醫證候積分。

療效指數＝（治療前中醫證候積分－治療后中醫證候積分）/治療前中醫證候積分×100%。

2.2.2 肛門墜脹時間評分 參照《中醫病證診斷療效標準》［8］擬定2 組治療后肛門墜脹時間評分，① 正常（0 分）：不存在肛門墜脹感；② 輕度（2 分）：24 h內肛門墜脹總計時長≤1 h；③ 中度（4分）：1 h＜24 h內肛門墜脹總計時長＜3 h；④ 重度（6 分）：24 h 內肛門墜脹總計時長＞3 h。

2.2.3 肛門墜脹程度評分 依據參考文獻［9］的療效判定方法，以視覺模擬量表0～10 分代表不同程度的肛門墜脹，患者依據個體感受取最相近的數字以象征自身肛門墜脹程度，即墜脹分數。其中0 分表示無明顯墜脹，10 分表示墜脹最劇烈，分值越高表示墜脹程度越重。分別于治療前后記錄。

2.2.4 術后平均每日排便次數 記錄2 組治療期間每日排便次數的平均值。

2.2.5 靜息狀態肛直角和Valsalva 肛直角 治療后3 個月，患者手術瘢痕軟化，術后癥狀、體征處于臨床穩定階段，予行肛管彩超檢查，測量靜息狀態肛直角和Valsalva 肛直角的變化情況。

2.3 統計學方法 采用SPSS 26.0 軟件進行數據處理，計量資料符合分布正態者用（±s）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩樣本t檢驗；不符合正態分布者用［M（P25，P75）］表示，采用秩和檢驗。計數資料以［例/率（%）］表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 2組中醫證候療效比較 見表2-3。

表2 2 組中醫證候療效比較

表3 2 組中醫證候積分比較［M（P25，P75）］分

3.2 2組肛門墜脹時間、肛門墜脹程度評分比較 見表4-5。

表4 2 組治療后肛門墜脹時間評分比較（±s） 分

表4 2 組治療后肛門墜脹時間評分比較（±s） 分

注：與常規劑量組比較，1） P＜0.05。

肛門墜脹持續時間評分3.60±1.69 2.73±1.341）組別常規劑量組大劑量組例數30 30

表5 2 組肛門墜脹程度評分比較（±s） 分

表5 2 組肛門墜脹程度評分比較（±s） 分

注：與常規劑量組比較，1） P＜0.05。

組別常規劑量組肛門墜脹程度評分3.83±1.58 3.17±1.70 3.97±1.87 2.33±1.301）例數30大劑量組30時間治療前治療后治療前治療后

3.3 2組平均每日排便次數比較 2 組治療期間每日平均排便次數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 2 組平均每日排便次數比較［M（P25，P75）］次

3.4 2組靜息狀態肛直角和Valsalva 肛直角比較2 組治療后3 個月行肛管彩超靜息狀態肛直角、Valsalva 肛直角比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表7。

表7 2 組靜息狀態肛直角、Valsalva 肛直角比較（±s） °

表7 2 組靜息狀態肛直角、Valsalva 肛直角比較（±s） °

組別例數常規劑量組30大劑量組30時間治療前治療后治療前治療后靜息狀態肛直角119.60±4.10 118.30±4.90 119.90±6.10 118.60±4.40 Valsalva肛直角122.90±5.10 121.40±4.80 120.40±5.50 120.80±5.00

4 討 論

IRP 多可由便秘、年老、多次分娩等引起。松弛的直腸黏膜在腹腔壓力作用下滑陷于直腸壺腹，在肛管上緣形成腸套疊，持續壓迫或堵塞肛管，從而有肛門墜脹或里急后重感［10-12］。研究者通過改良大C 環吻合術切除松弛的直腸黏膜，使其保留部分正常直腸黏膜橋的同時，在吻合口上方分層交錯點狀縫扎，既保證了其切除的直腸黏膜量，又不形成環形瘢痕，正常肛門直腸的形態及功能可得到最大限度的維系。但由于吻合口張力的原因，部分患者術后仍存在肛門墜脹感，除了針對手術切口的常規換藥處理，需進一步結合中藥改善臨床癥狀。

中醫學將IRP 歸屬“脫肛”范疇，“魄門之病，有由中氣下陷。”脾為后天之本，脾胃為氣機升降之樞紐，氣機升降失常，中氣不足，不能維系臟腑，故肛門重墜，加之術后肛門因受金刃所傷，局部氣血瘀滯，素體氣虛則氣血更瘀，不通則痛，亦是導致肛門墜脹的原因。因此治療上應從脾胃論治，使得氣機暢達，諸癥自除。

補中益氣湯是補氣升陽的代表方，其中重用黃芪為君，因其性甘而微溫，能入肺、脾之經，有升陽固表，補中益氣之能。中醫認為黃芪乃“補氣之圣藥”，故張錫純云：“黃芪既能補氣，又能提氣”，尤其重視黃芪健脾益氣、升陽舉陷的功效。我科國醫大師陳民藩教授認為，在益氣升陽的方藥配伍中，應重黃芪而輕升麻、柴胡，一方之中以黃芪分量最重。既往研究表明，在相同方藥中，不同的黃芪劑量對于升提固脫之力亦不相同［13］。2020 版《中華人民共和國藥典》中記載，黃芪一般用量在9～30 g 之間［14］，但黃芪的大量應用可見于清代王清任《醫林改錯》的黃芪防風湯中，其用量達120 g［15］。

本研究主要比較不同劑量黃芪的補中益氣湯治療IRP 術后患者的臨床療效。結果表明，2 組中醫證候療效滿意，治愈率均達到93.33%，治療后肛門墜脹、乏力癥狀較治療前明顯改善。2 組治療期間排便次數差異無統計學意義（P＞0.05），治療后3 個月靜息狀態肛直角和Valsalva 肛直角差異無統計學意義（P＞0.05），表明改良大C 環術聯合補中益氣湯的治療方案未引起肛門解剖結構、生理功能的明顯變化，提示治療方案的有效性、可靠性。主要結局指標結果表明，大劑量組患者肛門墜脹時間明顯短于常規劑量組，肛門墜脹感亦明顯改善，說明在該診療過程中適當增加黃芪劑量是有益的方法，具有一定的臨床意義。

綜上所述，采用改良大C 環術聯合補中益氣湯治療IRP 患者，可改善術后2 周的肛門墜脹與乏力癥狀，適當增加黃芪劑量有助于減輕術后2 周的肛門墜脹感，提升患者恢復質量，值得臨床推廣應用。