重慶市集中采購(gòu)藥品質(zhì)量與供應(yīng)現(xiàn)狀及監(jiān)管建議

蔣 幸，魯紅明

（重慶市藥品監(jiān)督管理局檢查一局，重慶 400021）

藥品集中采購(gòu)是藥品采購(gòu)模式的重大創(chuàng)新，有利于規(guī)范市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)發(fā)展秩序，提升藥品供應(yīng)鏈運(yùn)作效率，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)多方共贏的藥品采購(gòu)高質(zhì)量發(fā)展新格局［1］，解決藥品價(jià)格虛高問(wèn)題，減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，對(duì)我國(guó)藥品市場(chǎng)價(jià)格和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)流通模式演變形成產(chǎn)生了重要影響。截至2022年11月，我國(guó)已組織7批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)，中選藥品累計(jì)294個(gè)，平均價(jià)格降幅超過(guò)50%［2］，最高價(jià)格降幅為98.28%。各省際聯(lián)盟和省級(jí)集中采購(gòu)也持續(xù)進(jìn)行，中選藥品降幅與國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)相近，降價(jià)效果明顯［3］。藥品生產(chǎn)企業(yè)是藥品集中采購(gòu)工作中的重要主體，藥品監(jiān)管部門(mén)承擔(dān)中選藥品和企業(yè)的監(jiān)管職責(zé)。重慶市共參加6 次省際聯(lián)盟藥品集中采購(gòu)。基于此，本研究中通過(guò)信息收集、問(wèn)卷調(diào)研、實(shí)地走訪等方法，梳理了國(guó)家和重慶市藥品集中采購(gòu)的政策背景及重慶市藥品集中采購(gòu)政策的實(shí)施情況，從中選藥品上市許可持有人、生產(chǎn)企業(yè)角度分析集中采購(gòu)藥品質(zhì)量和供應(yīng)現(xiàn)狀，結(jié)合重慶市藥品監(jiān)督管理局及其直屬檢查局監(jiān)管情況提出建議，為完善國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)監(jiān)管工作提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 藥品集中采購(gòu)政策背景

1.1 國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)政策演變

自2000年以來(lái)，為降低虛高藥價(jià)、減輕患者的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，我國(guó)陸續(xù)出臺(tái)了一系列藥品集中采購(gòu)政策。實(shí)踐表明，該政策的實(shí)施對(duì)助推藥價(jià)回歸合理水平、規(guī)范藥品流通秩序有一定效果，但藥品總費(fèi)用下降不明顯［4］。2018 年11 月15 日，《4 + 7 城市藥品集中采購(gòu)文件》發(fā)布，國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)，拉開(kāi)新一輪藥品集中采購(gòu)的大幕，政策文件呈現(xiàn)階段性特征。

第一階段，“4 + 7”試點(diǎn)及擴(kuò)大，是集中采購(gòu)常態(tài)化、制度化的初步嘗試。2019年9月，國(guó)家醫(yī)療保障局等九部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍的實(shí)施意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕56 號(hào)），仍對(duì)“4 + 7”試點(diǎn)中選的25 個(gè)通用名藥品進(jìn)行集中采購(gòu)，是“4+7”試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域的延伸，助力了這一模式在全國(guó)范圍內(nèi)的推廣。

第二階段，進(jìn)一步推進(jìn)藥品集中采購(gòu)和使用，為藥品集中帶量采購(gòu)做好堅(jiān)實(shí)準(zhǔn)備。2019年11月，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《關(guān)于以藥品集中采購(gòu)和使用為突破口進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干政策措施的通知》（國(guó)醫(yī)改發(fā)〔2019〕3 號(hào)），通過(guò)藥品集中采購(gòu)和使用工作，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，推動(dòng)重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革進(jìn)一步深化。2020 年3 月，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用中選藥品專項(xiàng)檢查工作的通知》（藥監(jiān)綜藥管〔2020〕18 號(hào)），組織開(kāi)展藥品生產(chǎn)企業(yè)中選藥品專項(xiàng)檢查。

第三階段，藥品集中帶量采購(gòu)的常態(tài)化與制度化實(shí)施［5］。重點(diǎn)將基本醫(yī)保藥品目錄內(nèi)用量大、采購(gòu)金額高的藥品納入采購(gòu)范圍，逐步覆蓋國(guó)內(nèi)上市的臨床必需、質(zhì)量可靠的各類藥品，做到應(yīng)采盡采。積極探索“孤兒藥”、短缺藥的適宜采購(gòu)方式，促進(jìn)供應(yīng)穩(wěn)定［6］。

1.2 重慶市藥品集中采購(gòu)政策背景

自2019 年3 月起，重慶市多部門(mén)陸續(xù)發(fā)布文件落實(shí)和配套藥品集中采購(gòu)。重慶市藥品監(jiān)督管理局自2021年以來(lái)連續(xù)2年發(fā)布《關(guān)于印發(fā)國(guó)家集中帶量采購(gòu)中選藥品質(zhì)量監(jiān)管工作實(shí)施方案的通知》，以專項(xiàng)監(jiān)督檢查的形式開(kāi)展重慶市轄區(qū)內(nèi)集中帶量采購(gòu)中選藥品的生產(chǎn)質(zhì)量監(jiān)管。

2 藥品集中采購(gòu)政策實(shí)施情況

2.1 國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)

截至2022年11月，我國(guó)在國(guó)家層面共組織完成7批藥品集中采購(gòu)。從中選品種來(lái)看，前5 批、第7 批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)藥品均為化學(xué)藥；第6批為胰島素專項(xiàng)集中采購(gòu)［7］，共42 個(gè)品種中選，平均價(jià)格降幅達(dá)48%［8］，打開(kāi)了國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)生物制劑的大門(mén)。值得注意的是，推進(jìn)胰島素這一價(jià)格較高、使用患者較多、具有不可替代性的生物制劑的帶量采購(gòu)，表明藥品集中采購(gòu)正向多類別、多領(lǐng)域、細(xì)分化不斷發(fā)展。國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)政策推進(jìn)3年，地域范圍、品種、數(shù)量、競(jìng)爭(zhēng)程度都在不斷豐富與優(yōu)化，取得了顯著的階段性成果［9］。

降價(jià)成效方面，7 批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)的藥品平均價(jià)格降幅達(dá)52.7%。中標(biāo)企業(yè)數(shù)量和單一企業(yè)中選品種數(shù)增量明顯，尤其是以國(guó)內(nèi)一致性評(píng)價(jià)通過(guò)品種較多的龍頭企業(yè)為主，集中采購(gòu)政策的實(shí)施逐漸使國(guó)內(nèi)實(shí)力較強(qiáng)的仿制藥企業(yè)成為了跨國(guó)藥企的替代對(duì)象。可能受市場(chǎng)份額縮水和營(yíng)業(yè)額下降的影響［10］，在第5 批及以后批次的國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中，跨國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)的參與數(shù)量和中標(biāo)品種數(shù)均大幅提升。

中選劑型方面，前4批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)的藥品以口服常釋劑型為主，注射劑納入較少；隨著通過(guò)一致性評(píng)價(jià)注射劑仿制藥的日益增多，涉及主要藥品品種已從口服化學(xué)藥向注射劑領(lǐng)域傾斜，第5批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)注射劑中選品種達(dá)到了31 種，第6 批胰島素專項(xiàng)集中采購(gòu)藥品全部為注射劑，第7批中選品種有29 個(gè)為注射劑（占47.54%）。可見(jiàn)，藥品集中采購(gòu)政策的實(shí)施對(duì)降低藥品價(jià)格、推進(jìn)注射劑一致性評(píng)價(jià)具有積極意義。

2020 年，我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)終端化學(xué)藥（含生物制品）市場(chǎng)銷(xiāo)售金額最多的藥品分別為消化道和代謝、抗腫瘤、抗感染、血液和造血器官、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)藥物。而7批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)納入且中選最多的品種依次為消化道和代謝藥物、全身抗感染藥物、神經(jīng)系統(tǒng)藥物、心血管系統(tǒng)藥物、抗腫瘤藥及免疫調(diào)節(jié)劑，較符合我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)的需求。總體來(lái)看，藥品集中采購(gòu)納入的品種數(shù)日益增多，規(guī)模日益增大，有利于減輕我國(guó)藥品費(fèi)用總支出和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2 重慶市省際聯(lián)盟采購(gòu)

自“4 + 7”集中采購(gòu)政策實(shí)施以來(lái)，各省（自治區(qū)、直轄市）也積極開(kāi)展省際聯(lián)盟和省級(jí)集中采購(gòu)。各省際跨區(qū)域聯(lián)盟集中采購(gòu)藥品的價(jià)格降幅與國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)相近，降價(jià)效果明顯。聯(lián)盟采購(gòu)議價(jià)能力強(qiáng)，受制約因素相對(duì)較少，運(yùn)行機(jī)制靈活，能更好地實(shí)現(xiàn)以量換價(jià)［11］。

重慶市作為中西部地區(qū)唯一的直轄市，省際跨區(qū)域聯(lián)盟藥品集中采購(gòu)的參與度較高。2020年10月至2022年10 月，重慶市共參加6 次藥品集中采購(gòu)，均為省際跨區(qū)域聯(lián)盟集中采購(gòu)，其中由重慶市牽頭的4 次。中選藥品以化學(xué)藥為主，其中包括短缺藥專項(xiàng)和中成藥專項(xiàng)各1 次。6 次聯(lián)盟集中采購(gòu)的平均價(jià)格降幅為50.02%，最高價(jià)格降幅達(dá)99.40%，國(guó)內(nèi)中選企業(yè)占95.48%。重慶市參與的各省際聯(lián)盟的化學(xué)藥集中采購(gòu)中，最多的劑型為注射劑，累計(jì)69 種，占44.52%；口服常釋劑型占49.67%，其中片劑最多；液體制劑、吸入劑、貼劑、口服散劑和滴眼液占比較少，共占5.81%。

3 重慶市集中采購(gòu)中選企業(yè)調(diào)研

3.1 基本情況

2020 年10 月至2022 年10 月，重慶市轄區(qū)內(nèi)共有19 家藥品上市許可持有人、生產(chǎn)企業(yè)的105 個(gè)品種中選，包括國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)、省際聯(lián)盟集中采購(gòu)和省級(jí)集中采購(gòu)。采取問(wèn)卷調(diào)查、實(shí)地調(diào)研的形式，選取其中13 家中選藥品上市許可持有人、生產(chǎn)企業(yè)開(kāi)展調(diào)研，4個(gè)直屬檢查局轄區(qū)企業(yè)均有涉及。

調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容包括企業(yè)及其中選基本信息、中選產(chǎn)品生產(chǎn)情況、中選產(chǎn)品質(zhì)量?jī)?nèi)控情況、中選產(chǎn)品招采情況、集中采購(gòu)影響等。問(wèn)卷通過(guò)各直屬檢查局發(fā)放、電子信箱回收，共回收有效問(wèn)卷13 份，有效回收率為100.00%。同時(shí)，通過(guò)實(shí)地調(diào)研與集中采購(gòu)專項(xiàng)檢查相結(jié)合的方式，實(shí)地走訪重慶藥友制藥有限責(zé)任公司、北大醫(yī)藥股份有限公司等有代表性的中選企業(yè)，圍繞集中采購(gòu)工作進(jìn)行面對(duì)面交流。

3.2 中選層級(jí)與品種

中選層級(jí)：調(diào)研的13 家企業(yè)中，共9 家企業(yè)集中采購(gòu)中選層級(jí)為國(guó)家級(jí)，其中4家企業(yè)中選層級(jí)國(guó)家級(jí)和省際聯(lián)盟或省級(jí)兼有；3 家企業(yè)中選層級(jí)僅為省際聯(lián)盟；1家企業(yè)中選層級(jí)僅為省級(jí)。詳見(jiàn)表1。

表1 重慶市2020年10月至2022年10月參與調(diào)研集中采購(gòu)中選企業(yè)中選層級(jí)Tab.1 Levels of Chongqing's enterprises with bid-wining drugs in the centralized drug procurement from October 2020 to October 2022 in the survey

中選品種：本次調(diào)研共覆蓋40個(gè)中選品種。國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中選品種均為化學(xué)藥；省際聯(lián)盟/省級(jí)集中采購(gòu)中選品種包括10 種化學(xué)藥（4 種注射劑、2 種片劑、3 種其他口服制劑、1 種外用制劑）、2 種生物制品（注射劑）、1種中成藥（片劑）。詳見(jiàn)圖1。

圖1 重慶市2020年10月至2022年10月參與調(diào)研集中采購(gòu)中選品種層級(jí)與劑型分布Fig.1 Distribution of bid-wining drug varieties levels and dosage forms in the centralized drug procurement in the survey from October 2020 to October 2022 in Chongqing

3.3 中選產(chǎn)品生產(chǎn)情況

產(chǎn)能：調(diào)研的13 家企業(yè)均表示其產(chǎn)能可滿足集中采購(gòu)中選的需求。

生產(chǎn)成本：8 家企業(yè)集中采購(gòu)中選后的生產(chǎn)成本未發(fā)生變化；5家企業(yè)共發(fā)生8家次生產(chǎn)成本變化，原料藥價(jià)格上漲4 家次（25.00%），輔料價(jià)格上漲2 家次（12.50%），包裝材料價(jià)格上漲1 家次（6.25%），運(yùn)輸配送費(fèi)用增加1 家次（6.25%）。其中，原料藥價(jià)格上漲問(wèn)題尤為突出，如腎上腺素價(jià)格由每克60 元上漲為每克360元，聚乙二醇4000散價(jià)格漲幅達(dá)71.76%。為應(yīng)對(duì)成本變化，企業(yè)采取增加原料藥供應(yīng)商、擴(kuò)大生產(chǎn)批量、增加設(shè)備等措施控制生產(chǎn)成本。

生產(chǎn)變更：7家中選企業(yè)未發(fā)生變更；6家發(fā)生的變更企業(yè)主要為微小變更，主要集中在新增原料藥、輔料、包裝材料供應(yīng)商，設(shè)備，生產(chǎn)場(chǎng)地，生產(chǎn)批量，包裝線和延長(zhǎng)有效期。

產(chǎn)量變化：6 家企業(yè)表示產(chǎn)量均有不同程度的增加，6家企業(yè)表示產(chǎn)量無(wú)變化，僅1家企業(yè)的集中采購(gòu)中選品種聚乙二醇4000散產(chǎn)量減少。

供應(yīng)：僅1家企業(yè)在集中采購(gòu)以來(lái)出現(xiàn)過(guò)上游供應(yīng)商物料短缺的情況，該企業(yè)通過(guò)新增供應(yīng)商等已基本解決；10家調(diào)研企業(yè)已建立供應(yīng)短缺預(yù)警。

3.4 中選產(chǎn)品質(zhì)量?jī)?nèi)控情況

質(zhì)量檢驗(yàn)與控制：有3 家企業(yè)曾根據(jù)2020 年版《中國(guó)藥典》升級(jí)或增加質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中的檢驗(yàn)項(xiàng)目，變更均為了提高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

應(yīng)急管理：3 家企業(yè)尚未建立應(yīng)急管理體系，其中1 家企業(yè)制訂了《突發(fā)重大質(zhì)量安全事件應(yīng)急預(yù)案》。11家企業(yè)建立了較好的應(yīng)急管理體系。

藥品不良反應(yīng)（ADR）和藥品不良事件（ADE）：10家企業(yè)收到了ADR/ ADE 的反饋，但嚴(yán)重的和非預(yù)期的ADR/ ADE 發(fā)生率較低，未發(fā)生ADR 聚集性事件和死亡病例，總體安全性良好。目前，所有中選企業(yè)均未收到中選產(chǎn)品銷(xiāo)售后的投訴舉報(bào)。部分參與調(diào)研集中采購(gòu)中選品種ADR發(fā)生情況見(jiàn)表2。

表2 重慶市2020年10月至2022年10月部分參與調(diào)研集中采購(gòu)中選品種藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況（例）Tab.2 Incidence of adverse drug reactions of bid-wining drugs in the centralized drug procurement in the survey from October 2020 to October 2022 in Chongqing（case）

3.5 中選產(chǎn)品招采情況

招采平臺(tái)：10 家調(diào)研企業(yè)認(rèn)為重慶市藥品交易所的互聯(lián)網(wǎng)電子交易平臺(tái)使用較便利；但有8家企業(yè)提出進(jìn)一步完善平臺(tái)功能的建議，如重新開(kāi)放藥品交易訂單的導(dǎo)出和排序功能，縮短企業(yè)申報(bào)有關(guān)藥品掛網(wǎng)信息的審批時(shí)間，開(kāi)通交易月報(bào)表查詢及導(dǎo)出功能，申請(qǐng)藥品掛網(wǎng)主體變更時(shí)可直接對(duì)原掛網(wǎng)信息進(jìn)行變更等。

采購(gòu)流程：10 家企業(yè)表示采購(gòu)流程順暢，3 家企業(yè)因首次集中采購(gòu)中選暫不知曉流程順暢度，總體對(duì)采購(gòu)流程的順暢度評(píng)價(jià)較高。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)量：3家企業(yè)認(rèn)為報(bào)量準(zhǔn)確；7家企業(yè)認(rèn)為不夠準(zhǔn)確，存在省際聯(lián)盟和省級(jí)集中采購(gòu)執(zhí)行期啟動(dòng)速度較慢、報(bào)量較保守、報(bào)量低于實(shí)際采購(gòu)量的情況。

回款速度：9家企業(yè)表示回款速度正常；3家企業(yè)因首次集中采購(gòu)中選暫不清楚回款速度；1 家企業(yè)表示國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)回款速度較快，但省級(jí)集中采購(gòu)回款速度較慢。

3.6 受集中采購(gòu)影響情況

市場(chǎng)份額：參與集中采購(gòu)后，6 家企業(yè)表示中選產(chǎn)品市場(chǎng)占有率、銷(xiāo)售區(qū)域和銷(xiāo)售份額均有不同程度的增加；3家企業(yè)為產(chǎn)品首次中選，暫無(wú)數(shù)據(jù)對(duì)比；1家企業(yè)表示銷(xiāo)售地區(qū)增多，但市場(chǎng)份額縮小；1家企業(yè)發(fā)現(xiàn)其中選量大的產(chǎn)品市場(chǎng)份額有所擴(kuò)大，但采購(gòu)量小的市場(chǎng)份額反而縮小；1家企業(yè)中選產(chǎn)品市場(chǎng)占有率無(wú)明顯變化。

盈利與虧損：參與集中采購(gòu)后，9 家企業(yè)未出現(xiàn)虧損，中選品種能達(dá)到盈虧平衡或略有盈利，其中1家認(rèn)為隨著原料藥、輔料、包裝材料的持續(xù)漲價(jià)，企業(yè)成本壓力增大；1 家企業(yè)的多個(gè)中選品種中部分盈利、部分虧損。調(diào)研的所有企業(yè)均認(rèn)為集中采購(gòu)中選有助于企業(yè)向創(chuàng)新型企業(yè)轉(zhuǎn)型發(fā)展，1 家企業(yè)認(rèn)為前提是中選產(chǎn)品價(jià)格合理。

困難反饋：?jiǎn)柧碚{(diào)查和實(shí)地調(diào)研中，共收到9 家企業(yè)關(guān)于參加集中采購(gòu)后遇到困難的反饋，主要包括原料藥、輔料、包裝材料價(jià)格發(fā)生較大變動(dòng)，部分醫(yī)院報(bào)量后未執(zhí)行完全，品種中標(biāo)量較小但成本回收周期較長(zhǎng)，中選產(chǎn)品價(jià)格較低使企業(yè)處于盈虧邊緣，企業(yè)日常生產(chǎn)計(jì)劃協(xié)調(diào)存在一定難度等。

4 重慶市藥品監(jiān)督管理局集中采購(gòu)監(jiān)管情況

4.1 重慶市藥品監(jiān)管部門(mén)工作及執(zhí)行情況

自2021 年以來(lái)，重慶市藥品監(jiān)督管理局每年開(kāi)展集中采購(gòu)專項(xiàng)檢查，國(guó)家級(jí)、省級(jí)、地市級(jí)、區(qū)域聯(lián)盟集中采購(gòu)中選藥品均納入，高風(fēng)險(xiǎn)品種、無(wú)菌藥品、多組分生化藥、兒童用藥、委托生產(chǎn)的藥品重點(diǎn)檢查。重點(diǎn)檢查上市許可持有人和生產(chǎn)企業(yè)執(zhí)行《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GMP），持續(xù)完善質(zhì)量管理體系情況；是否按核準(zhǔn)的處方工藝組織生產(chǎn)；變更的情況及變更的實(shí)施；委托（受托）生產(chǎn)情況；落實(shí)中選藥品信息化追溯體系建設(shè)情況等。

重慶市藥品監(jiān)督管理局直屬的檢查一局、檢查二局、檢查三局、檢查四局均針對(duì)轄區(qū)中選藥品生產(chǎn)企業(yè)、中選藥品及后續(xù)新增的中選藥品開(kāi)展全覆蓋檢查，現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)間不短于2 d。對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，督促企業(yè)限期整改；對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)可能存在影響藥品質(zhì)量安全性與有效性的情況，及時(shí)進(jìn)行柔性抽樣、送檢；對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)企業(yè)未按規(guī)定變更處方及工藝的情況，立即報(bào)告并依法、依規(guī)處置。

4.2 直屬檢查局2022 年集中采購(gòu)專項(xiàng)檢查概況

根據(jù)重慶市藥品智慧監(jiān)管平臺(tái)數(shù)據(jù)，截至2022 年11月11日，重慶市藥品監(jiān)督管理局直屬檢查一局、檢查二局、檢查三局、檢查四局已分別開(kāi)展5 家次、5 家次、3 家次、5 家次藥品檢查，共覆蓋18 家中選藥品上市許可持有人、生產(chǎn)企業(yè)正在進(jìn)行集中采購(gòu)供應(yīng)的57 個(gè)中選藥品，包括27 個(gè)無(wú)菌制劑、20 個(gè)片劑、6 個(gè)膠囊劑、2個(gè)生物制品、1個(gè)散劑、1個(gè)乳膏劑。

被檢查的18 家中選藥品上市許可持有人、生產(chǎn)企業(yè)基本按核準(zhǔn)的處方工藝組織生產(chǎn)，按《藥物警戒質(zhì)量管理規(guī)范》建立了藥物警戒體系和中選藥品信息化追溯體系，執(zhí)行GMP 并持續(xù)完善質(zhì)量管理體系；3 家中選藥品上市許可持有人、生產(chǎn)企業(yè)存在委托生產(chǎn)情況，其中1 家為委托輻照滅菌；2 家中選藥品生產(chǎn)企業(yè)各有1 個(gè)注射劑發(fā)生了重大變更，包括處方、生產(chǎn)工藝、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)方面的變更，其余被檢查品種的變更主要為延長(zhǎng)有效期，新增生產(chǎn)場(chǎng)地，擴(kuò)大批量，增加原料藥、輔料、包裝材料供應(yīng)商，新增設(shè)備，新增包裝規(guī)格等。

2022 年的藥品集中采購(gòu)專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)，各中選藥品的上市許可持有人、生產(chǎn)企業(yè)基本按GMP 組織生產(chǎn)，中選藥品總體質(zhì)量安全、供應(yīng)穩(wěn)定。目前未發(fā)現(xiàn)任何違法違規(guī)行為及案件線索，風(fēng)險(xiǎn)處于可控范圍。

4.3 直屬檢查局集中采購(gòu)專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題

4個(gè)直屬檢查局集中采購(gòu)專項(xiàng)檢查中共發(fā)現(xiàn)118條缺陷，主要集中在文件管理（33 條）、質(zhì)量檢驗(yàn)與質(zhì)量控制（22條）、生產(chǎn)管理（16條）、確認(rèn)與驗(yàn)證（12條）章節(jié)。

文件管理：部分企業(yè)批生產(chǎn)記錄模板不完善、記錄不全使物料、關(guān)鍵工序等無(wú)法追溯，舊版紙質(zhì)批生產(chǎn)記錄與新版混放；未建立和完善操作規(guī)程，操作規(guī)程要求不詳細(xì)；待包裝產(chǎn)品舊版質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)已作廢，無(wú)現(xiàn)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；潔凈服的清洗、滅菌、發(fā)放、效期控制未進(jìn)行臺(tái)賬管理；設(shè)備使用日志中未記錄清潔、維護(hù)、維修的實(shí)施情況等。

質(zhì)量檢驗(yàn)與質(zhì)量控制：企業(yè)檢驗(yàn)過(guò)程中部分實(shí)際操作與檢驗(yàn)文件規(guī)定不一致；對(duì)變更的研究不充分；偏差調(diào)查和糾正措施不到位；質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄中未記錄質(zhì)量評(píng)價(jià)人員審核情況及放行結(jié)論；成品放行檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)引用合同加工外包（CMO）公司待包裝品的放行報(bào)告，但未明確數(shù)據(jù)的置信時(shí)效，也未規(guī)定待包裝品在超過(guò)置信失效后的自檢項(xiàng)目；未按規(guī)定對(duì)原料藥進(jìn)行留樣等。專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)，有企業(yè)存在質(zhì)量保證系統(tǒng)未能完全確保生產(chǎn)管理和質(zhì)量控制活動(dòng)有效運(yùn)行的情況。如企業(yè)凍干車(chē)間潔凈環(huán)境需控制在A級(jí)，但車(chē)間操作工為方便進(jìn)出和操作擅自將隔離軟材剪短，導(dǎo)致A級(jí)層流保護(hù)難以覆蓋到凍干箱進(jìn)出口的下沿；企業(yè)部分注射劑生產(chǎn)線及充氮保護(hù)的產(chǎn)品需使用到氮?dú)猓髽I(yè)制訂的氮?dú)赓|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定微生物限度檢測(cè)時(shí)使用胰酪大豆胨瓊脂培養(yǎng)基，但未考慮到該培養(yǎng)基并不適用于厭氧菌的培養(yǎng)，對(duì)生產(chǎn)過(guò)程中引入氮?dú)獾陌踩院统^(guò)濾工藝的可靠性缺少充分的考慮和驗(yàn)證。

生產(chǎn)管理：少部分企業(yè)存在實(shí)際生產(chǎn)與規(guī)程不一致的情況。如某注射液工藝規(guī)程規(guī)定某輔料常規(guī)生產(chǎn)批量投料量為0.56 g，但由于生產(chǎn)車(chē)間無(wú)相應(yīng)精度稱量設(shè)備，實(shí)際生產(chǎn)投料量與批生產(chǎn)記錄中該輔料投料量為1 g；某片劑工藝規(guī)程中輥輪壓力為19～33 bar（1 bar=100 kPa），但批生產(chǎn)記錄中為17.6～18.0 bar。生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)有生產(chǎn)廢棄物與廢棄產(chǎn)品混放的情況，且部分生產(chǎn)廢棄物無(wú)法追溯。有企業(yè)委托生產(chǎn)的某膠囊成品放行時(shí)未審核CMO公司生產(chǎn)、檢驗(yàn)情況，也未與藥品上市許可持有人確認(rèn)是否對(duì)上述環(huán)節(jié)進(jìn)行審核即進(jìn)行成品放行。

確認(rèn)與驗(yàn)證：工藝驗(yàn)證不到位，如無(wú)菌模擬分裝工藝驗(yàn)證未考慮混粉工序最差條件；設(shè)備確認(rèn)不完善，如未對(duì)凍干機(jī)手動(dòng)壓塞的功能進(jìn)行確認(rèn)，未對(duì)增加的自動(dòng)檢重稱進(jìn)行設(shè)備確認(rèn)，設(shè)備驗(yàn)證報(bào)告中未明確相關(guān)驗(yàn)證數(shù)據(jù)；清潔驗(yàn)證不到位，如未對(duì)設(shè)備進(jìn)行清潔驗(yàn)證，清潔再驗(yàn)證內(nèi)容不完備，未對(duì)實(shí)際生產(chǎn)后消毒劑的消毒效果進(jìn)行驗(yàn)證，未對(duì)空調(diào)系統(tǒng)消毒效果及消毒效期進(jìn)行再確認(rèn)等。

5 思考與建議

5.1 加大法律法規(guī)宣貫力度，提升企業(yè)主體意識(shí)

加強(qiáng)對(duì)集中采購(gòu)中選藥品上市許可持有人、生產(chǎn)企業(yè)的法律法規(guī)宣貫工作，提升企業(yè)主體意識(shí)，使其充分認(rèn)識(shí)到推進(jìn)實(shí)施國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)是黨和政府有效保障人民群眾身體健康和生命安全的重大決策，保障集中采購(gòu)中選藥品質(zhì)量安全是藥品生產(chǎn)的重中之重。

5.2 強(qiáng)化集中采購(gòu)專項(xiàng)檢查力度，加強(qiáng)質(zhì)量與供應(yīng)監(jiān)管

持續(xù)加強(qiáng)對(duì)集中采購(gòu)中選藥品上市許可持有人、生產(chǎn)企業(yè)和品種的監(jiān)管，進(jìn)行全覆蓋專項(xiàng)監(jiān)督檢查。對(duì)于低價(jià)中選或大幅降價(jià)的藥品，增加監(jiān)督檢查力度和頻次，以“最嚴(yán)格的監(jiān)管”防控低價(jià)中標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)、惡性競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)、斷供風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合藥品上市許可持有人、生產(chǎn)企業(yè)集中采購(gòu)中選以來(lái)的供應(yīng)情況、質(zhì)量情況、風(fēng)險(xiǎn)情況和以往監(jiān)督檢查情況，有針對(duì)性地開(kāi)展監(jiān)督檢查，推進(jìn)“一企一策”“一品一檔”管理。

5.3 注重企業(yè)變更情況，督促企業(yè)整改落實(shí)

持續(xù)關(guān)注集中采購(gòu)中選藥品上市許可持有人、生產(chǎn)企業(yè)落實(shí)《藥品上市后變更管理辦法（試行）》及有關(guān)技術(shù)指導(dǎo)原則要求情況、執(zhí)行變更管理情況等。嚴(yán)格整改檢查，督促企業(yè)落實(shí)整改，對(duì)企業(yè)提交的整改材料進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)對(duì)整改后情況實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)檢查。如整改后檢查發(fā)現(xiàn)企業(yè)重復(fù)出現(xiàn)同一問(wèn)題缺陷，可調(diào)高企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并采取相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管控措施，促進(jìn)整改落實(shí)到位。

5.4 關(guān)注原料藥、輔料、包裝材料價(jià)格變動(dòng)，保障中選藥品正常供應(yīng)

加強(qiáng)對(duì)原料藥、輔料、包裝材料等原材料價(jià)格的管控，在國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)發(fā)布的《短缺藥品和原料藥經(jīng)營(yíng)者價(jià)格行為指南》的基礎(chǔ)上，制訂具體的約束性文件和管控措施。可協(xié)同帶量采購(gòu)政策實(shí)施制訂完善的原料藥管控的政策文件，鼓勵(lì)制劑企業(yè)自產(chǎn)原料藥或與多家原料藥企業(yè)合作；原料藥價(jià)格異常變化時(shí)及時(shí)采取措施進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于惡意漲價(jià)的可加大懲罰力度；持續(xù)完善原料藥關(guān)聯(lián)審評(píng)審批制度［12］。組織開(kāi)展充分的市場(chǎng)調(diào)研，合理評(píng)估藥品的成本與利潤(rùn)，設(shè)置最低的中標(biāo)價(jià)格，摒棄“唯低價(jià)是取”的做法，確保藥企有合理的利潤(rùn)空間，以維持其正常運(yùn)營(yíng)，避免低價(jià)中標(biāo)的惡性競(jìng)爭(zhēng)［13］。

5.5 創(chuàng)新集中采購(gòu)藥品監(jiān)管方式，推動(dòng)企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任

堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)管理理念，加強(qiáng)集中采購(gòu)藥品風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，深化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，做好風(fēng)險(xiǎn)防控。定期組織召開(kāi)集中采購(gòu)中選藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)會(huì)商會(huì)，向藥品上市許可持有人和生產(chǎn)企業(yè)通報(bào)監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)隱患，共同研討，深挖原因，制訂防范措施，有效防范風(fēng)險(xiǎn)。充分發(fā)揮智慧監(jiān)管平臺(tái)作用，完善集中采購(gòu)中選藥品上市許可持有人、生產(chǎn)企業(yè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和信用檔案，推動(dòng)集中采購(gòu)藥品監(jiān)管數(shù)字化管理和動(dòng)態(tài)監(jiān)管，建立健全集中采購(gòu)監(jiān)管分賬，信息共享。進(jìn)一步推動(dòng)中選藥品上市許可持有人、生產(chǎn)企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任，嚴(yán)格按GMP要求持續(xù)完善質(zhì)量體系，切實(shí)保障集中采購(gòu)中選藥品的質(zhì)量和供應(yīng)。