臨床藥師參與境外遠航途中2 例惡性瘧疾患者的藥學監護

祝紹隆，張海文，崔瑩春，鐘佳霖，于 佳，劉 濤

（中國人民解放軍海軍第九七一醫院，山東 青島 266071）

2021 年6 月30 日，世界衛生組織（WHO）正式宣布中國已消除瘧疾［1］。斯里蘭卡作為WHO 無瘧疾認證的國家，近年仍不斷受到境外輸入性瘧疾疫情的困擾［2-3］。全球仍有眾多瘧疾流行國家，我國仍面臨較大的輸入性瘧疾風險。境外旅行［4］、境外執行維和軍事使命［2］等均為輸入性瘧疾的高風險因素。由于醫療條件受限，提前科學、合理地準備核心藥物是應對境外遠航中突發疫情、避免藥物浪費的必要措施。本研究中探討了臨床藥師在境外遠航途中2 例惡性瘧疾患者藥學監護中發揮的作用，并從診斷、治療、預防方面進行詳細分析，為防治境外遠航過程中瘧疾和境外傳染病提供參考。現報道如下。

1 臨床資料

病例1：患者，男，30 歲，因“蚊蟲叮咬10 余天，發熱2 d”入住母衛生所。發病前10 余天，于熱帶地區被蚊子叮咬臂部，輕度癢感，無其他特殊不適。入院前2 d，患者出現畏寒、發熱，體溫達40 ℃，發熱時輕度頭痛，不思飲食，無惡心、嘔吐等癥狀，初步診斷為“瘧疾”，于另一個子衛生所予青蒿素哌喹片2片行試驗性治療，發熱緩解交替，為進一步診斷治療，轉入母衛生所檢查。血常規示血小板計數（PLT）45×109/L，B 超示脾臟輕度腫大（厚度45 mm），免疫層析法檢測提示惡性瘧疾。經臨床藥師會診，考慮惡性瘧疾診斷明確，建議繼續予青蒿素哌喹片，每日1 次，每次2 片，治療2 d 后停藥。醫師采納藥師建議，患者體溫逐步恢復。入院后第4天，患者體溫恢復正常，復查PLT 為131 × 109/L，脾臟已恢復正常，未出現癥狀反復和其他情況。

病例2：患者，男，因“蚊蟲叮咬10余天，發熱3 d”入住子衛生所。起病前10余天，于熱帶地區被蚊子叮咬臂部，輕度癢感，無其他特殊不適。入院前3 d，患者出現畏寒、發熱，體溫達40 ℃，發熱時輕度頭痛，不思飲食，無惡心、嘔吐等癥狀，于子衛生所給予對癥治療，體溫降至35.5 ℃，無特殊不適。免疫層析法檢測未見異常。出院前1 d，再次出現畏寒、高熱，體溫升至40.5 ℃。免疫層析法檢測提示惡性瘧疾。有發熱緩解交替現象，考慮瘧疾可能，同時給予青蒿素哌喹片2片，轉母衛生所。血常規示，PLT 51×109/L，血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）42 U/L；B 超示，脾臟輕度腫大。會診后，臨床藥師考慮惡性瘧疾診斷明確，建議繼續予青蒿素哌喹片，每日1次，每次2 片，治療2 d 后停藥。醫師采納藥師建議。入院后第4 天，復查PLT 130 × 109/ L，ALT 67 U/ L。停藥后體溫36.3～40 ℃。入院后第10 天，復查PLT 241× 109/ L，ALT 217 U/L。入院后第12 天，臨床藥師建議予青蒿素哌喹片每日1 次，每次2 片，治療3 d 后停藥。治療方案已通過國內多個知名專家的衛星連線遠程會診認可。停藥后，體溫逐步恢復正常，ALT和PLT均恢復正常。但患者體溫恢復正常22 d后再次發熱，最高達39.9 ℃，繼續予青蒿素哌喹片每日1 次，每次2 片，治療3 d 后停藥，停藥當日返航靠岸，復查PLT 108 × 109/L，體溫恢復正常，轉傳染病醫院隔離診治，失訪。

2 討論

2.1 流行病史回顧

一般間日瘧、卵形瘧的潛伏期為13～15 d，惡性瘧疾的潛伏期為7～12 d，三日瘧的潛伏期為24～30 d［5］。非洲為全球瘧疾的主要疫區，大部分為惡性瘧疾［6］。2例患者起病前10余天在船訪問期間，均有在非洲加蓬利伯維爾市奧文多港被蚊蟲叮咬史，且潛伏期和免疫層析法檢測均顯示惡性瘧疾感染。故易感人群進入瘧疾疫區，被攜帶瘧原蟲的蚊蟲叮咬是導致這2例患者發病的直接原因。母衛生所均予及時、有效的檢查和治療，通過衛生連線取得國內多個知名專家的遠程會診協助診治。治療后，病例1 病情迅速緩解；病例2 經有效綜合治療，未發生病情惡化，但病情反復波動40 余天，與航行過程中僅予青蒿素哌喹片治療相關。臨床藥師在診治過程中，通過查閱相關規范和指南、藥品說明書，以及青蒿素哌喹片的藥代動力學和副作用相關報道，為臨床治療方案的制訂提供專業建議。

2.2 診斷分析

回溯病史，2 例患者下岸逗留時間相同，被蚊蟲叮咬時間相近，但治療反應相差較大，與感染瘧原蟲的數量和患者的抵抗力相關。不同的是，病例1 接受抗瘧疾時機較病例2 早1 d。早期病因學治療是許多傳染性疾病預后的關鍵，如流行性感冒發病早期應用奧司他韋的效果遠大于晚期［7］。在疫區及時給予診斷是影響抗瘧治療的關鍵，在遠航過程中，病例2 只能利用免疫層析法檢測卡進行快速檢測，靈敏度不夠，未得到及時診斷。常規開展血涂片檢測瘧原蟲并計數對于診斷和病情判斷均有重要價值［8］，檢測瘧原蟲特異性核酸片段的聚合酶鏈反應（PCR）技術的靈敏性和特異性更高，但對實驗技術和條件的要求較高，限制了在遠航途中的應用。故在遠航過程中應常規開展免疫層析法檢測卡和血涂片聯合檢測瘧原蟲感染和類型鑒別。2 例患者在發病初期PLT 明顯降低，其中，病例1 隨著疾病的恢復，PLT隨之恢復；病例2 的PLT 隨著疾病的持續而逐步恢復正常，體溫正常22 d后再次出現發熱及PLT下降。提示PLT水平下降可能僅出現在瘧疾發病初期或復發初期，通過判斷PLT是否減少可用于瘧疾的診斷［9］和復發的判斷。

2.3 藥物治療分析

病例2病情反復與抗瘧藥物準備不充分密切相關。目前，非洲境內或是輸入性瘧疾多以惡性瘧疾為主。本次遠航途中僅儲備青蒿素哌喹片抗瘧藥物。原國家衛生和計劃生育委員會發布的《抗瘧藥使用規范》提出，惡性瘧疾患者可采用青蒿素類藥物為基礎的復方或聯合用藥（ACT）或磷酸咯萘啶藥物治療［10］，重癥瘧疾患者采用青蒿素類注射液和口服ACT 的序貫療法或磷酸咯萘啶藥物治療。WHO 發布的《抗瘧疾指南（第三版）》［11］提出，對于惡性瘧疾主要采用ACT 的三日瘧治療方案，對于重癥瘧疾采用青蒿琥酯注射液后和口服ACT 的序貫療法。根據上述指南，配備ACT 復方制劑、磷酸伯氨喹片可覆蓋間日瘧、卵形瘧、三日瘧和惡性瘧疾的非重癥患者的治療，配備青蒿素類注射液可覆蓋重癥瘧疾患者的治療。故臨床藥師建議途經瘧疾疫區的遠航行程中，衛生機構需配備ACT 復方制劑、磷酸伯氨喹片和青蒿素類注射液，并按相關指南應對可能出現的瘧疾。

2.4 預防感染瘧疾的對策

隨著我國各類艦船在世界各地進行護航、訪問、商業運輸等活動的增多，在維護全球的和平、衛生健康和經濟繁榮過程中發揮了日益重要的作用［12］。在靠岸各類碼頭進行補給、訪問時，艦員遭遇所經地區性蚊蟲叮咬或食源性傳染病的風險不可避免。目前，相關疫苗尚在臨床試驗中［13］。因此，預防境外輸入性瘧疾的發生十分重要，一是要提前知道目的國家/地區瘧疾的疫區情況，二是要預防瘧疾的發生。登錄國家質量監督檢驗檢疫總局網站（http：// www.aqsiq.gov.cn/ zxfw/ crjry/yqxxcx/）查詢國家/地區旅行疫情信息，常見傳染病的流行情況、注意事項，以及入境時的防疫要求；或登錄美國疾病控制中心網站旅行者健康欄目（https：//wwwnc.cdc.gov/ travel/ destinations/ list）查詢目的國家/地區詳細的疫苗和醫學信息，保持健康和安全的各類詳細建議，健康旅行裝箱單，動態更新的旅行健康通告，以及旅行之后注意事項等信息；在WTO和中華人民共和國駐目的國家/ 地區大使館查詢目的國家/ 地區疾病健康信息和警示。尤其是在疫區下船逗留時，注意防蚊蟲叮咬，需配備穿戴各類驅蚊物品或衣物，艦船過境時需及時做好防蚊工作。在非洲等瘧疾疫區長期工作，還需配備防蚊液處理過的蚊帳，定期清理周邊積水、沼澤等易滋生蚊蟲的地方，還需預防性服用抗瘧疾藥物［14］。許多在非洲長期工作期間感染瘧疾甚至死亡的病例報道多是由于不重視規律預防性服藥的結果。本研究中2 例患者在疫區逗留期間均未采取有效防蚊手段，故應加強在各類疫區停靠的艦船上人員的管理和教育，做好各類飲食衛生、防蚊蟲叮咬等健康宣教［15］，配備相關防疫物資，尤其要注意瘧疾、甲型病毒性肝炎［16］、霍亂等極易被蚊蟲叮咬、食用海產品或不潔飲水感染的疾病的防范［17］。