基于藥物滴速預警規則降低某院輸液速度相關不良反應發生率的藥學實踐*

路小寒，梁 昕，張 琰，王亞琦，袁海玲

（西安國際醫學中心醫院，陜西 西安 710100）

靜脈藥物輸液速度（以下簡稱滴速）是臨床用藥的關鍵環節，對患者的治療影響很大。滴速不當，不僅可能導致藥物在人體中濃度及含量的變化，也可能影響藥物穩定性，從而影響藥物的治療效果，甚至出現嚴重不良反應。傳統模式的滴速多由護理人員根據經驗或醫囑執行，藥師對臨床靜脈輸液全過程的合理用藥監控弱化，無法把控滴速，嚴重影響患者的用藥安全，甚至危及患者生命［1-2］。某院藥師發現某些不良反應是由滴速過快引起的，本研究中借助信息化手段創建藥物滴速預警規則，將臨床輸液過程納入藥師監控范圍，以促進臨床合理用藥，減少輸液速度相關不良反應的發生。現報道如下。

1 藥物滴速預警規則建立

1.1 循證藥學證據檢索

計算機檢索PubMed，The Cochrane Library，Embase及中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻（SinoMed）、維普（VIP）、萬方（WanFang）數據庫中藥物滴速相關不良反應文獻，檢索時間為自建庫起至2021年7月15日，檢索方式為主題詞聯合關鍵詞。中文檢索詞為（“滴速”or“滴注速度”）and（“不良反應”or“不良事件”）；英文檢索詞為（'infusion speed'）and（'Adverse reaction' or 'ADR'or'adverse event'）。納入國內外發表的有關靜脈用藥因滴速而產生不良反應的文獻，排除重復文獻、無關文獻、相同藥品文獻、藥品滴速和發生時間均描述不詳的文獻。按藥品名稱、不良反應表現等信息進行匯總。

1.2 信息化智能干預

根據藥品說明書中滴注時間、溶劑量及滴速的要求，將靜脈滴注藥品分為7 類，對7 類藥品采用不同的信息化管理規則，如無法計算滴速范圍的藥品的滴速相關信息嵌入處方前置審核系統規則庫中，其他類型藥品于醫院信息系統（HIS）中設置滴速范圍。

1）當滴速隨適應證或給藥劑量變化而無法計算范圍時：藥師將滴速相關信息維護至處方前置審核系統規則庫中，醫師開具醫囑時給予信息提示。

2）當藥品說明書對滴速無要求時（滴注系數為每毫升20 滴）：成人常規滴速為55～80 滴/分，系統自動推薦滴速為60 滴/ 分。醫師開具醫囑時可對此滴速進行個體化調整，但不得超出80 滴/ 分，否則無法開具［3］。

3）當藥品說明書要求緩慢靜脈滴注時（滴注系數為每毫升20 滴）：以常規滴速（55～80 滴/分）的下限為緩慢滴注的上限，即最大滴速不得超過55 滴/分，系統自動推薦滴速為40滴/分［4］。

4）當藥品說明書規定固定溶劑量及給藥時間時：滴速（滴/ 分）= 溶劑量（mL）× 滴注系數（滴/ 毫升）/滴注時間（min），醫師開具醫囑時只能選擇此滴速，否則無法開具。

5）當藥品說明書規定固定溶劑量及最小滴注時間時：最大滴速（滴/分）=（溶劑量（mL）×滴注系數（滴/毫升）/滴注時間（min），醫師開具醫囑時系統自動推薦安全滴速（即最大滴速的70%），醫師可進行個體化調整，但不得超過最大滴速，否則無法開具。

6）當藥品說明書規定固定溶劑量及最大滴注時間時：最小滴速（滴/ 分）=［溶劑量（mL）× 滴注系數（滴/毫升）］/滴注時間（min），醫師開具醫囑時系統自動推薦安全滴速（即最小滴速的130%），醫師可進行個體化調整，但不得小于最小滴速，否則無法開具。

7）當藥品說明書規定固定溶劑量及滴注時間范圍時：應同時計算最小滴速和最大滴速，醫師開具醫囑時系統自動推薦安全滴速（即最小滴速與最大滴速的平均值），醫師可進行個體化調整，但不得超出滴速范圍，否則無法開具。

1.3 臨床藥師查房

護理醫囑單及輸液標簽上會統一提示醫師開具的滴速，臨床藥師在開展藥學查房時會對重點藥品的滴速進行重點監控，如發現滴速執行不合理，立即告知責任護士，并對事件進行記錄。

2 結果

2.1 輸液速度相關不良反應

檢索數據庫共獲得139篇文獻，排除重復文獻63篇、無關文獻42 篇、同一藥品重復文獻8 篇、輸液速度相關不良反應和發生時間均描述不詳文獻6篇，最終納入滴速和/ 或發生時間描述詳細的20 篇文獻（21 種藥品），以個案報道為主。藥師對納入的21 種藥品的輸液速度相關不良反應進行匯總，結果見表1。

表1 21種藥品輸液速度相關不良反應Tab.1 Infusion speed-related adverse reactions of 21 drugs

2.2 常見藥品滴速維護結果

某院共有注射劑型303 種，包括僅供皮下給藥、肌肉給藥、靜脈推注等給藥途徑100 種，可靜脈滴注給藥的有203 種。其中，滴速隨適應證或給藥劑量變化的藥品127 種（62.56%），僅設置給藥速率提醒，無法設置滴速范圍，藥品說明書中對滴速無具體要求的藥品41 種（20.20%），如異煙肼注射液、曲克蘆丁注射液、奧拉西坦注射液等；藥品說明書要求緩慢靜脈滴注的藥品8種（3.94%），如氨茶堿注射液、多索茶堿注射液、注射用乙酰谷酰胺、注射用輔酶A 等；藥品說明書規定固定溶劑量及給藥時間的藥品3 種（1.48%）；藥品說明書規定固定溶劑量及最小滴注時間的藥品12 種（5.91%）；藥品說明書規定固定溶劑量及最大滴注時間的藥品3 種（1.48%）；藥品說明書規定固定溶劑量及滴注時間范圍的藥品9 種（4.43%）。各類藥品的滴速要求見表2至表6。

表2 滴速隨適應證或給藥劑量變化的藥品滴速Tab.2 Drug infusion speed that varies with indication or dose administered

表3 固定溶劑量與給藥時間的藥品滴速Tab.3 Drug infusion speed with fixed solvent volume and time of infusion

表4 固定溶劑量與最小滴注時間的藥品滴速Tab.4 Drug infusion speed with fixed solvent volume and minimum time of infusion

表5 固定溶劑量與最大滴注時間的藥品滴速Tab.5 Drug infusion speed with fixed solvent volume and maximum time of infusion

表6 固定溶劑量與滴注時間范圍的藥品滴速Tab.6 Drug infusion speed with fixed solvent volume and time range of infusion

2.3 輸液速度相關不良反應發生情況

收集某院2019 年10月至2020年4月的127 例次不良反應發生情況，其中疑似輸液速度相關不良反應3例次（2.36%）。3 例疑似輸液速度相關不良反應分別為鹽酸萬古霉素滴速過快致紅人綜合征2例、銀杏葉提取物注射液滴速過快致靜脈炎1例，詳見表7。調查發現，3例不良反應均由醫師不清楚所用藥品有滴注時間要求所致。2020 年6 月至2021 年7 月，藥物滴速預警規則制訂后，某院共發生不良反應294 例，無輸液速度相關不良反應發生，全院輸液速度相關不良反應發生率為0。

表7 3例疑似輸液速度相關不良反應Tab.7 Three suspected infusion speed-related adverse reactions

3 討論

滴速是靜脈注射劑臨床應用過程中至關重要的環節，2014年至2019年，通過靜脈給藥發生的不良反應占66.70%，其中中藥注射劑不良反應發生率最高［25］。有研究顯示，滴速與濃度是影響靜脈輸液安全性和有效性的關鍵因素，其中抗菌藥物、中藥注射劑、營養制劑等更應嚴格監測滴速［26-28］。

本研究中，藥物滴速預警規則的建立依3個步驟展開。第一步，匯總查閱到的21種藥品的輸液速度相關不良反應，并發布至臨床，提高臨床醫護人員對輸液速度相關不良反應的認知度。第二步，利用HIS 進行滴速管理，并將無法計算滴速范圍的相關信息維護至處方前置審核系統規則庫中，醫師開具醫囑時給予信息提示；對203 種注射劑設置藥物滴速預警，為合理、規范地使用靜脈用藥物提供了保障。第三步，臨床藥師在開展藥學查房時對患者靜脈輸液的滴速進行重點監控，發現滴速執行不合理時立即告知責任護士，并對事件進行記錄，后續對相關科室進行靜脈藥物輸液速度相關不良反應的專題培訓，并重點監控其滴速執行情況。

臨床藥師藥學查房過程中，發現1個科室有滴速執行不正確情況，具體藥品為萬古霉素。經核實，患者家屬因萬古霉素滴速過慢，自行加快滴速，臨床藥師發現時已輸注1/4 液體，患者未出現不良反應，藥師立即減慢滴速并對患者家屬和相關責任護士說明減慢滴速的必要性。經過2020 年6 月至2021 年7 月的實踐觀察，未發生疑似輸液速度相關不良反應。可見，某院通過查閱文獻整理“輸液速度相關不良反應的藥品數據”，發布至臨床的預警措施，并利用信息化手段對醫師開具醫囑進行規范與提示，臨床藥師藥學查房對靜脈滴注滴速進行重點監控，大大降低了輸液速度相關不良反應的發生率。

護理人員對有滴速要求的醫囑的準確執行是患者輸液安全的重要保證。本研究中，通過循證藥學方法檢索并公示有輸液速度相關不良反應發生的藥品、信息化干預及臨床藥師查房等手段建立藥物滴速預警規則，降低輸液速度相關不良反應發生率，但信息化的靜脈輸液管理系統是護理人員正確執行醫囑的有效監控方法。基于閉環管理理念開發的智能化靜脈輸液管理系統，通過手持數據終端與無線網絡的有效融合，實時記錄、收集及整理數據，完成整個輸液過程的閉環管理［29］，可確保正確的藥物用于患者、精確的藥物使用間隔及順序，監控是否給予患者準確的滴速等。引進以上系統后，能對靜脈輸液藥物的安全使用做到閉環管理，最終確保患者的用藥安全。