臨終病人生存期評估表對安寧療護病人30d和90d死亡風險的預測效果

李強，曹梅娟*，包彬，謝純琦，王先益，朱敏江

·科研論著·

臨終病人生存期評估表對安寧療護病人30d和90d死亡風險的預測效果

李強1，曹梅娟1*，包彬1，謝純琦1，王先益2，朱敏江2

1.杭州師范大學護理學院，浙江 311121；2.浙江省民政事業發展促進會

探討臨終病人生存期評估表對安寧療護病人30 d、90 d死亡風險的預測效果。回顧264份接受福彩公益金資助“老年人臨終關懷救助服務”項目的病人的電子病歷及服務記錄，評估臨終病人生存期評分與生存期的相關性，分析影響病人30 d、90 d死亡風險的主要因素，再根據臨終病人生存期評分，繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析評估生存期<30 d、90 d的最佳評分界值。264例病人服務期間死亡231例，刪失33例。231例病人接受服務后生存期為（32.96±1.91）d，中位生存期為24 d；臨終病人生存期評分與病人生存期呈正相關（=0.822，<0.05）；Kaplan?Meier生存曲線分析結果顯示，臨終病人30 d、90 d生存期評估表評分差異有統計學意義（<0.05）；Cox回歸分析顯示，臨終病人生存期評分為安寧療護病人30 d、90 d死亡風險的獨立影響因素；ROC曲線提示，臨終病人生存期評估表預測病人生存期<30 d、<90 d的最佳評分界值為44.5分、49.5分，ROC曲線下面積（AUC）分別為 0.913，0.884（均<0.05），即當臨終病人生存期評分<44.5分、49.5分時，臨終病人生存期評估表預測生存期<30 d、<90 d的靈敏度分別為83.8%、100.0%，特異度為83.3%、68.5%，約登指數為0.671，0.684。臨終病人生存期評估表評分與安寧療護病人生存期相關，能夠有效預測病人臨終階段的生存期，并為安寧療護實踐提供一定參考。

臨終病人生存期評估表；安寧療護；生存期；影響因素；預測；調查研究

安寧療護指為疾病終末期病人在臨終前通過控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理和精神等方面的照料和人文關懷等服務，以提高生命質量，幫助病人舒適、安詳并有尊嚴地離世[1]。研究表明，安寧療護早期介入可提高臨終病人的生活質量，降低醫療成本并延長生存期[2?4]；然而多數病人在過度治療和儒家“孝”文化等因素的影響下，極大程度縮短了病人安寧療護的時間[5?6]，分階段為病人及家屬提供癥狀護理、心理照護及哀傷輔導一直是亟待解決的問題。臨終病人生存期評估表是由毛伯根等[7]研制的一種臨終病人病情評估體系，與國外常見的姑息功能評價表（PPS）[8]、姑息預后指數（PPI）[9]等相比，所涉及的臨床癥狀指標更全面，評分更細致，能更準確地反映病人的臨終狀態。目前，臨終病人生存期評估表僅被用于癌癥晚期病人的生存分析中，尚未檢驗其在整個安寧療護群體中的適用性。本研究采用回顧性研究方法，分析臨終病人生存期評分與安寧療護病人30 d、90 d死亡風險之間的關系，探索其對安寧療護實踐的參考價值，旨在為進一步細化階段性臨終護理目標及措施提供參考。

1 對象與方法

1.1　研究對象

對2020年10月—2022年6月接受浙江省省級福彩公益金資助“老年人臨終關懷救助服務”項目病人的電子病歷及服務記錄進行回顧分析。項目組主要確定2所醫養結合機構、1所社區衛生服務中心和1所三級醫院作為項目協作單位。病人納入標準：經專業人員診斷符合安寧療護介入標準；治療方案為基礎營養支持、癥狀控制及其他對癥處理措施。排除標準：服務前1個月內存在積極治療史（如手術或放化療等）者；資料不全者。

1.2　研究方法

1.2.1調查工具

主要采用臨終病人生存期評估表評估病人的生存情況，共包含12個獨立指標條目，包括攝入、體能、生活、年齡、呼吸、意識、血壓、脈搏、營養狀態、臟器狀況、體溫、尿量和水腫，共100分，每個條目采用Likert 5級評分法，每個等級對應的得分越高，病人的預計生存期越長。國內相關研究顯示該評估表具有良好的信效度，Cronbach's α系數為0.87[7]。

1.2.2資料收集方法

根據病人首次病程記錄和服務記錄評估初始臨終病人生存期評分。由于此公益項目未將臨終病人生存期評分作為常規記錄內容，因此由2名經過培訓的審查員（護理學在讀研究生）各自進行評分。如評分結果出現分歧則通過討論確定分值或剔除該病例。收集的其他資料主要包括年齡、性別、疾病類型、手術放化療史和安寧機構類型，并統計生存期。以接受服務為起點事件，以被宣告臨床死亡為終點事件，以接受服務至死亡的時間為生存期。除死亡外的其他生存結局歸類為刪失，如病人（或其家屬）要求停止安寧療護、轉入上級醫院等，服務期滿則以服務時間為生存期，此生存時間也屬刪失數據。

1.3　統計學方法

采用SPSS 25.0對數據進行統計分析。使用描述性統計匯總病人的人口學特征、臨終病人生存期評分及生存期等；臨終病人生存期評分與30 d、90 d生存率的相關性采用Spearman相關性分析；采用受試者工作特征（ROC）曲線分析生存期評分的最佳截斷值，采用ROC曲線下面積（AUC）判斷其評估價值。采用 Kaplan?Meier法分析全體病人的生存期并計算不同組別病人的中位生存期，進而繪制生存曲線。依據量表開發者提供的基于量表總得分對病人進行分組的方法[10]，通過 Log?Rank檢驗比較各分組變量組間病人生存期的差異；多因素分析采用Cox比例風險模型。檢驗水準=0.05。

2 結果

2.1　總體生存狀況

最終有效收集病人資料264份，服務期間病人死亡231例，刪失33例。231例接受安寧療護服務病人的年齡為（84.90±10.04）歲，生存期為（32.96±1.91）d，中位生存期為24 d。臨終病人初始生存期評分為12～75分。臨終病人生存期評分與生存期呈正相關（=0.822,<0.05）。不同特征病人的生存情況比較見表1。臨終病人生存期評分的ROC曲線提示，預測病人生存期<30 d、<90 d的最佳評分界值為44.5分、49.5分，AUC分別為0.884，0.913，見圖1。在生存期評估表評分<44.5分的126例病人中，生存期<30 d者109例，生存期 ≥30 d者17例；在評分≥44.5分的107例病人中，生存期<30 d者22例，生存期 ≥30 d者85例；在評分<49.5分的154例病人中，生存期<90 d者154例；在評分≥49.5分的77例病人中，生存期<90 d者6例，生存期≥90 d者71例。當臨終病人生存期評估表評分<44.5分、<49.5分時，預測安寧療護病人生存期<30 d、<90 d的靈敏度分別為83.8%、100.0%，特異度分別為83.3%、68.5%，約登指數分別為0.671，0.684。

表1　不同特征病人的生存情況比較

圖1　生存期<30 d、<90 d臨終病人生存期評分的ROC曲線

(A為<30 d；B為<90 d)

2.2　影響安寧療護病人生存期的單因素分析

單因素分析結果顯示，不同年齡、性別、手術放化療史、安寧療護機構的安寧療護病人的生存期差異無統計學意義(>0.05)；疾病種類、臨終病人生存期評分對安寧療護病人生存期有影響(<0.05)，即循環系統疾病病人的中位生存時間低于癌癥與自然衰老的安寧療護病人<0.05)；臨終病人生存期評分越高的安寧療護病人，其中位生存時間越長 (<0.05)。繪制以臨終病人生存期評分為分層的<30 d、<90 d的Kaplan?Meier生存曲線，結果顯示各組生存曲線均無交叉，見圖2和圖3。經Log?Rank檢驗，值分別為325.146，370.131，均<0.001。

圖2　臨終病人<30 d生存期的Kaplan?Meier生存曲線

圖3　臨終病人<90 d生存期的Kaplan?Meier生存曲線

2.3　安寧療護病人生存期影響因素的Cox回歸分析

將231例安寧療護病人的性別、年齡、安寧療護機構類型、疾病類型以及臨終病人生存期評分納入Cox比例風險模型進行多因素分析。結果顯示，在控制混雜變量后，臨終病人生存期評分和不同類型的安寧療護機構可影響安寧療護病人的生存狀況(<0.001)。但由于本研究樣本量有限，未能識別出其他研究學者在針對晚期癌癥病人生存預后分析中提出的年齡、性別等生存風險的影響因素[11?13]。

表2　安寧療護病人生存期影響因素的Cox回歸分析

3 討論

3.1　臨終病人生存期評估表可用于安寧療護病人生存預后評估

臨終病人生存期評估表作為研究臨終期病人功能狀態的中文量表，因其評分與晚期癌癥病人生存期的緊密相關性及在生存預測中的準確性[14?16]，其所包含的各維度被認為是評估晚期癌癥病人功能狀態的最佳組合。但由于受研究環境、研究范圍、研究目的等因素的影響，量表應用僅局限于晚期癌癥病人，未在臨床中得到廣泛應用。本研究把除晚期癌癥外的其他疾病病人也納入為研究對象，檢驗其在更為廣泛的臨終病人中的適用性。Cox比例風險模型結果顯示，臨終病人生存期評分對安寧療護病人生存期具有正向預測作用，評分越高，說明病人的生存期越長。ROC曲線提示，當臨終病人生存期評分<44.5分、<49.5分時，判斷病人生存期<30 d、<90 d的靈敏度分別為83.8%、100.0%，特異度分別為83.3%、68.5%。臨終病人生存期評估表靈敏度與特異度均較高，說明評估表將有助于醫務人員準確評估終末期病人的生存時間，對醫護人員的安寧療護介入時機、家庭成員的計劃安排、姑息治療的臨床研究等具有重要參考作用。本研究評估臨終病人生存期評估表在預測包括晚期癌癥病人在內的多類安寧療護病人生存預后時的效用性，可促進安寧療護病人病情評價由主觀性較強的經驗型向客觀、統一、標準的科學型轉變。

3.2　臨終病人生存期評估表可進一步精確安寧療護服務準入標準

精確的安寧療護服務準入標準是開展安寧療護臨床路徑的重要指引。精確的準入標準既可識別出最有可能從安寧療護中獲益的潛在人群，減少疾病終末期病人過度治療，保證亟須安寧療護服務的人群接受該服務，又能加快床位的周轉率，提高安寧療護機構的床位利用率[17]。本研究結果顯示，約半數病人的生存期<30 d，同時部分刪失病人的生存期超過90 d的服務期限，反映了項目組在開展安寧療護時準入標準的不完善。目前，國內安寧療護服務的準入標準尚未完全統一，各地安寧療護服務準入很少借助評估工具對病人進行全面評估，主要是醫生根據病人的臨床指標與預后情況判斷。杭州市在制定《杭州市安寧療護服務規范(試行)》[18]時推薦使用姑息功能評價表、卡氏功能狀態評分表（KPS）輔助評估住院病人是否滿足預期生存期<3個月的收治標準。本研究中使用的臨終病人生存期評估表作為本土化的評估工具，在預測病人短期內生存期方面顯示出較高的靈敏度與特異度[19]。因此，在建立精確的安寧療護準入標準、幫助醫護人員確定安寧療護介入時間、依據病情制訂最優照護方案、促進醫療及安寧療護資源的合理配置與使用、提高安寧療護病人的死亡質量等方面，臨終病人生存期評估表的推廣應用具有積極的意義。

3.3　安寧療護發展的阻礙因素及未來努力的方向

通過回顧性分析發現，我國安寧療護服務的發展取得了一定的成效，但同時也存在安寧療護機構服務模式的不均等與服務標準的不健全等問題。單從本研究結果來看，不同安寧療護機構間病人的生存風險存在差異，究其原因可能為：我國優質安寧療護資源集中于大型醫療及康養機構，病人及家屬更青睞于這類機構[20?21]，進而加劇不同安寧機構間服務水平與質量的差距；服務水平與質量上的差距進一步強化了病人及家屬的選擇性傾向，其本質是由安寧療護服務模式不均等、服務標準不健全所造成的。綜上所述，未來安寧療護的發展亟須在完成不同安寧療護機構間同質化、標準化的服務流程中，健全“醫院?社區?居家”安寧機構三元聯動模式并強化相互之間的整合與銜接。

4 小結

本研究結果顯示，臨終病人生存期評估表在預測安寧療護病人生存期時有著較高的預測效能，生存期評分可有效預測臨終病人的生存期，對安寧療護服務的準入標準及臨床實踐有一定參考價值。但在運用臨終病人生存期評估表預測臨終病人生存期的過程中，需進一步考察不同安寧機構、不同安寧療護服務水平等其他變量的影響。同時，我國安寧療護服務的發展還需在統一、健全的安寧療護服務模式和標準上達成更為廣泛的共識。此外，由于本研究是回顧性研究，納入的病人來自不同的醫療機構、醫養結合機構和社區衛生服務中心，樣本量有限且較分散、研究對象不具有針對性且未考慮不同安寧機構內病人的具體情況，存在一定的局限性，在其他單一機構內及不同疾病類型臨終期病人中解釋結果時需謹慎。

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Predictive effect of Survival Scale for End?of?Life Patients on the risk of death at 30 and 90 days in patients receiving palliative care

LIQiang, CAOMeijuan, BAOBin, XIEChunqi, WANGXianyi, ZHUMinjiang

School of Nursing, Hangzhou Normal University, Zhejiang 311121 China

To evaluate the predictive effect of the survival scale for end-of-life patients on 30-day and 90?day mortality risk of patients receiving palliative care.The electronic medical records and service records of 264 patients who received "Hospice Care for the Elderly" project funded by public welfare fund were reviewed.The correlation between the survival time score and survival time was evaluated，and the main factors affecting the 30?day and 90?day mortality risk of the patients were analyzed. Receiver operating characteristic （ROC） curve analysis was used to evaluate the optimal cut?off value of survival <30 days and 90 days.The average survival time of 264 patients was （32.96±1.91） days， and the median survival time was 24 days.The survival score of terminal patients was significantly positively correlated with the survival time of patients （=0.822，<0.05）.Kaplan?Meier survival curve analysis showed that there was a statistically significant difference between 30?day and 90?day survival scores stratification by Survival Scale for End?of?Life Patients（<0.05）.Cox regression showed that the survival score of terminal patients was an independent influencing factor of 30?day and 90?day mortality risk of hospice care patients. The ROC curve suggested that the best score threshold values for predicting survival <30 days and <90 days were 44.5 points and 49.5 points， AUC were 0.913，0.884，<0.05； When the survival score of terminal patients was less than 44.5 points and 49.5 points， the sensitivity of predicting survival less than 30 days and 90 days was 83.8% and 100.0%，the specificity was 83.3% and 68.5%，and the Youden index was 0.671 and 0.684.The score of Survival Scale for End?of?Life Patients is correlated with the survival time of hospice care patients，which can effectively predict the survival time of terminal stage and provide some references for practice of hospice care.

Survival Scale for End?of?Life Patients； palliative care； survival period； influencing factors； prediction； investigation and research

CAO Meijuan, E?mail: cmj828@126.com

國家社會科學基金項目,編號：19BSH034；2023年研究生“創新實踐與服務地方”計劃“勤慎研創”項目，編號：YJS2023110

李強，護師，碩士研究生在讀

曹梅娟，E?mail：cmj828@126.com

李強,曹梅娟,包彬,等.臨終病人生存期評估表對安寧療護病人30 d和90 d死亡風險的預測效果[J].護理研究,2023,37(21):3793?3798.

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.21.001

（2022-10-21；

2023-09-28）

（本文編輯 崔曉芳）