路徑式健康教育在食管癌放療病人營養管理中的應用

張小芳，邱服斌，王燕麗*

·綜合研究·

路徑式健康教育在食管癌放療病人營養管理中的應用

張小芳1，邱服斌2，王燕麗1*

1.山西白求恩醫院，山西 030032；2.山西醫科大學

對圍放療期的食管癌病人實施營養教育路徑，探討對其營養狀況、營養知識?態度?行為、營養治療依從性、膳食攝入水平的影響。選取山西省某三級甲等醫院腫瘤中心于2021年6月－8月接受放療的30例病人作為對照組，進行常規營養宣教。2021年10月－12月接受放療的30例病人作為試驗組，采用三大模塊構成的營養護理路徑進行管理，比較兩組病人營養狀況、營養知識?態度?行為、營養治療依從性和膳食攝入水平。試驗組放療中、放療后、出院后4周營養評分均優于對照組（<0.05）；放療后試驗組的營養知識?態度?行為、口服營養補充劑治療依從性、依從意愿及依從信心得分均優于對照組（<0.05）；在放療過程中，隨著放療的進行，兩組病人簡明膳食自評工具（SDSAT）評分均呈進行性下降，在放療后達最低點，但試驗組優于對照組，在出院后4周兩組病人的能量攝入均得到不同程度的增加。路徑式健康教育應用于食管癌放療病人營養管理中，可有效提高病人的遵醫行為，改善營養狀況。

食管癌；放療；營養管理；健康教育；路徑式；護理

我國食管癌病人患病率逐年上升且發病年齡趨于年輕化，預計到2030年我國食管癌病人將上升至48.4萬人[1]。放射治療會導致惡心、嘔吐及放射性食管炎的發生，以至整個圍放療期食管癌病人均存在進食問題、營養知識缺乏、生活質量低下等諸多風險，健康教育十分必要[2]。Magon等[3]指出，應將食管癌病人的教育和激勵措施納入病人的康復計劃，以提高病人的健康素養和自我效能。目前，國內營養教育方法包括語義圖示工具法、集體授課法、回授法、強化指導法、模型教具法等，但大多依據施教者主觀經驗判斷，缺乏科學的研制方法，且內容單一沒有經過臨床驗證。我國現行的健康教育依然存在內容深度不夠、選擇方法不合理、不能充分考慮到護理人員及病人的個體差異等問題[4]。健康教育路徑（health education pathway，HEP）是指在健康教育中借鑒臨床路徑的思路和方法，針對不同疾病特點及病人不同時期的需求而制定的健康教育實施路線圖，旨在提高病人自我護理的技能和依從性，進而提高生活質量等。有研究指出，健康教育路徑可使營養支持工作更具計劃性、規范性和針對性，使病人從路徑化健康教育中獲得更好的康復效果[5]。鑒于此，研究團隊前期已基于德爾菲法構建了路徑式營養教育策略，本研究旨在將此方法應用于臨床并驗證其應用效果。

1 對象與方法

1.1　研究對象

本研究利用PASS進行兩樣本均數比較的樣本量估算，以知識態度為主要評價指標。按雙側=0.05，1-=0.9，=3.4，=3.6，利用PASS計算得樣本量1=2=20，考慮到本研究對象為腫瘤病人，有終止放療、退出試驗、死亡等意外情況的發生，按照15%的脫落率計算，每組至少需要23例，故本研究納入對照組和試驗組各30例。選取山西省某三級甲等醫院腫瘤中心接受放射治療的60例食管癌病人作為研究對象。納入標準：年齡≥18 歲；符合食管癌病理學診斷；符合放射治療指征，體力狀況評分≤2分，卡式（KPS）評分≥70分；意識清楚、無溝通障礙；知情同意，自愿參與本研究；放療總劑量≥60 Gy。排除標準：合并嚴重器官損傷病人；需要腸外營養不能經口進食的病人；對腸內、腸外制劑過敏者；對病情不知情者。

本研究采用類實驗的方法進行，依據病人的入院順序分組，將2021年6月—8月接受放療的病人納入對照組，2021年10月—12月接受放療的病人納入試驗組，考慮到放療病人住院時間長，故為避免相互沾染影響研究結果，兩組之間間隔1個月的洗脫期。兩組病人的年齡、體質指數（BMI）、性別、來源地、病變部位、臨床分期、腫瘤家族史、吸煙史、營養風險篩查量表（NRS 2002）評分等基線資料比較，差異均無統計學意義（>0.05）。見表1。

表1　兩組病人一般資料比較

注：PG?SGA為主觀整體評估。

1.2　干預方法

本研究對符合放射治療指征者采用CT模擬機定位的強調放射治療，治療總劑量≥60 Gy，共計30次。對照組給予常規營養宣教，包括放射治療健康宣教、飲食指導、心理指導、遵醫囑為病人進行腸內及腸外營養、不良反應的處理。試驗組病人嚴格按照路徑式營養干預模式進行管理并成立腫瘤營養治療亞專科組，包括副主任醫師1名、主治醫師1名、副護士長1名、營養專科護士1名、主管護師2名。宣教內容嚴格根據路徑表單逐一執行并記錄，對于應該執行而未準確執行的條目進行總結、分析、改進。運用《臨床路徑中固定匹配的營養教育執行單》進行宣教，當病人在放療期間發生不良反應時立即啟動《與放療不良反應相匹配的健康教育執行單》強化宣教，此外，依據病人不同的營養治療方法啟動《與不同營養支持途徑相匹配的健康教育執行單》進行針對性宣教。健康教育表單見表2～表4。

放療前1周F 宏量營養素功能解讀F1 葡萄糖：提供人體≥60%的能量；組成人體組織；轉變為糖原；保肝解毒抗生酮；能量攝入目標為25～30 kcal/(kg·d) F2 蛋白質：特殊情況下供能；促進生長發育；修補組織；蛋白質攝入目標為1.5～2.0 g/(kg·d) F3 脂肪：提供人體40%～50%所需能量；組成人體器官組織；維持體溫；促進維生素吸收；增進食欲 G 營養物質攝入及代謝解讀G1 宏量營養素攝入指導 G2 維生素和微量元素攝入指導：每日推薦攝入量適當，無特殊需求不推薦攝入高劑量微量營養素 G3 免疫營養素攝入指導:宣教多食富含精氨酸、谷氨酰胺、ω?3多不飽和脂肪酸等免疫營養素的食物 G4 營養物質代謝特點介紹 H 其他解讀項目H1 營養治療“五階梯”原則解讀：1）階梯選擇營養教育；2）階梯選擇口服營養補充；3）階梯選擇完全腸內營養；4）階梯選擇部分胃腸外營養；5）階梯選擇全腸外營養 H2 食管癌放療營養不良高危因素解讀：近1個月體重下降≥5%；BMI<18.5 kg/m2；食管管腔狹窄>1/3；多灶性食管；放療靶區面積較大；放療靶區為胃、肝門等腹腔淋巴結區域；合并基礎疾病如糖尿病、甲狀腺功能亢進 放療2～4周I 吞咽功能篩查指導 I1 洼田飲水試驗指導 I2 維持正常吞咽功能措施及功能鍛煉 J 營養評估指標解讀J1 快速反應指標 J2 中速反應指標 J3 慢速反應指標 K 其他評估教育K1 營養風險篩查評估教育 K2 體力狀況評估教育 K3 食管水腫評估教育 K4 食管纖維化評估教育 K5 食管管腔狹窄評估教育 放療結束及出院前L 常規宣教L1 出院指導 L2 社會支持系統評估指導 L3 心理情緒康復指導 M 家庭膳食宣教M1 家庭腸內營養支持指導 M2 家庭自制勻漿膳方法 M3 膳食寶塔解讀 M4 飲食烹飪方法指導（以煮、燉、蒸、燴為主） M5 吃動兩平衡指導 N 營養工具介紹N1 限鹽勺 N2 控油壺 N3 營養餐盤 O 追蹤解讀O1 體重管理追蹤指導 O2 膳食調查方法追蹤解讀

表3　與放療不良反應（放射性食管炎）相匹配的健康教育執行單

1.3　評價工具

1.3.1PG?SGA

采用PG?SGA對放療前后病人的營養狀況進行評分，該工具適用于腫瘤放療病人營養狀況的橫斷面評價及動態評估[6]，其靈敏度及特異度分別為98%和82%，評價內容由兩部分構成：1)病人自評，包括體重、進食情況、癥狀、活動4個方面；2)醫務人員他評，包括疾病與營養需求、體格檢查、代謝3個方面[7]，總分0～35分，0分或1分表示營養良好，2分或3分表示可疑營養不良，4～8分表示中度營養不良，≥9分表示重度營養不良[8]。

1.3.2 營養知識?態度?行為問卷

該問卷包括3個維度及30個條目，知識維度共17個條目，回答正確計1分，錯誤不計分，共17分；態度及行為維度分別為5個條目及8個條目，采用Likert 5級評分法，非常不同意計0分，非常同意計4分，態度維度滿分20分，行為維度滿分32分。該問卷的Cronbach's α系數及重測信度分別是0.822，0.790。

1.3.3口服營養補充劑依從性調查表

采用修訂版Morisky服藥依從性問卷評價病人口服營養補充治療的依從性，該問卷Cronbach's α系數為0.88，組內相關系數為0.80～1.00[9]，共6個條目，采用Likert 5級評分法，其中條目1～條目4為正向評分，條目5、條目6為反向評分，滿分30分，得分越高代表依從性越好。另采用數學評分法評價病人的依從意愿和依從信心。

1.3.4簡明膳食自評工具（SDSAT）

合理膳食對腫瘤病人至關重要，腫瘤病人營養攝入存在隱匿性不足。SDSAT與標準膳食調查一致性為90%，Jin等[10]驗證了SDSAT與24 h膳食回顧法結果一致性為0.66。SDSAT有北方版、江南版及西北版，評分為0～5分，SDSAT評分1分、2分、3分、4分、5分分別預示病人能量攝入<300 kcal/d、300～600 kcal/d、>600～900 kcal/d、>900～1 200 kcal/d、>1 200～1 500 kcal/d[11]，本研究采用SDSAT北方版將病人的進食內容量化來評價病人放療期間營養素攝入量。

1.4　資料收集方法

由病區責任護士于病人入院24 h內完成病人一般資料的收集并建立病人檔案；由研究者本人負責收集營養知識?態度?行為、依從性資料，收集時間為勾勒放療靶區后及放療劑量達60 Gy后共2次；于放療前（入院時）、放療中（放療第15次后）、放療后（放療30次后）、放療結束（出院）后4周收集病人PG?SGA評分和SDSAT評分。

1.5　質量控制

嚴格遵循知情同意原則，提高問卷真實有效性；所有問卷均要求當場收回按照編號放入檔案袋；確保病人放療前于清晨、空腹、排大小便后穿著輕薄病號服測量體重，精確到0.5 kg。

1.6　統計學方法

采用Excel 2016進行數據錄入，使用SPSS 26.0軟件進行數據分析。定性資料以例數、百分比(%)表示，組間比較采用2檢驗；定量資料符合正態分布時，使用均數±標準差（±）表示，組間比較采用獨立樣本檢驗。用重復測量方差分析比較重復測量與組別的交互效應。定量資料不符合正態分布時，以中位數和四分位數[(1,3)]表示，組間比較采用非參數秩和檢驗,用Scheirer?Ray?Hare檢驗方法比較重復測量與組別的交互效應。等級資料組間比較采用秩和檢驗。以<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1　兩組PG?SGA評分比較

兩組病人入院時PG?SGA評分比較差異無統計學意義（>0.05），在放療中、放療后以及放療結束后4周評分比較差異均有統計學意義（<0.05），見表5。

表5　兩組病人 PG?SGA評分比較（x±s） 單位：分

注：放療次數=125.708,<0.001;組別=9.242,=0.004；交互=5.294,=0.002。

2.2 兩組病人營養知識?態度?行為比較（見表6）

表6　兩組病人營養知識?態度?行為得分比較[M(Q1,Q3)]單位：分

注：與對照組同時間比較，①<0.05；與同組放療前比較，②<0.05。

2.3　兩組病人口服營養補充劑依從性比較

兩組病人放療前后口服營養治補充劑依從性、依從意愿、依從信心比較差異均有統計學意義（<0.05），見表7。

表7　兩組病人在放療前后口服營養補充劑治療依從性比較（x±s）單位：分

2.4　兩組病人SDSAT評分比較

在放療過程中，隨著放療的進行，兩組病人SDSAT評分均呈進行性下降，在放療第30次達最低點，且試驗組優于對照組（<0.05）；在放療結束后4周，兩組病人能量攝入均得到不同程度的增加，但試驗組優于對照組（<0.05）。詳見表8。

表8　兩組病人放療前后及出院后4周SDSAT評分比較[M(Q1,Q3)]單位：分

注：放療次數=216.17,<0.001;組別=36.849,<0.001;交互=8.227,<0.001。

3 討論

3.1　營養教育路徑能有效維持食管癌病人的營養狀態

Zhang等[12]認為，營養指導可改善飲食攝入及營養狀態，提高病人對放療的耐受性。還有研究證實，包括營養教育在內的個體化營養支持降低了腫瘤病人30 d死亡率（OR=0.57，=0.027）和功能衰退風險（OR=0.59，= 0.021）[13]。個性化的膳食營養教育能夠有效預防腫瘤治療引起的體重減輕情況，改善病人的營養狀況[14]。本研究依據PG?SGA定性評價與定量評價，研究顯示，兩組病人放療前營養狀況整體上處于可疑營養不良狀態（PG?SGA評分約2分），隨著放療的進行對照組及試驗組PG?SGA評分逐漸升高，放療第30次時均呈中度營養不良狀態（PG?SGA評分4分左右），但試驗組營養不良評分低于對照組；在放療結束后4周，對照組及試驗組營養不良評分整體上均降低，但試驗組營養不良評分低于對照組。

3.2 營養教育路徑能有效提高病人的營養素養

知識、態度、行為三者關系層層遞進，掌握知識一定程度上能促進行為的轉變，本研究中放療后不論在營養知識維度、營養態度維度還是在行為維度評分，試驗組均高于對照組（<0.05)，可見就提高病人營養素養而言，路徑式健康教育可以作為一種有效的健康教育手段。

3.3　營養教育路徑能有效提高病人的營養治療依從性

本研究經過一系列的營養教育，試驗組口服營養治療依從性、依從意愿、依從信心均高于對照組（<0.05）。有研究將路徑式健康教育應用于消化道腫瘤病人提高了病人營養治療的依從性[15]。可見路徑式營養教育策略兼具針對性、連貫性、系統性，對病人治療效果更明顯，這與匡亞萍等[14]的研究結論相符。

3.4　營養教育路徑能有效提高病人的能量攝入水平

放療期間病人能量需求呈下降-增加-正常的曲線變化。國外一項研究指出，消化道腫瘤放療病人進行營養教育能夠豐富病人的營養知識儲備、養成科學平衡的膳食習慣、增加病人進餐次數以及進食總量，從而提高病人營養素的攝入，滿足病人的能量需求[16]。本研究中，兩組病人在放療開始時全天能量攝入均為>600～900 kcal（SDSAT評分約為3分），隨著放療的進行，兩組病人能量攝入均有不同程度的減少，并且在放療結束時達最低點，之后兩組病人的能量攝入均有所增加，但截至放療結束后4周，試驗組的平均能量攝入為每日>900～1 200 kcal，對照組平均能量攝入為每日>600～900 kcal，勉強持平于放療前水平。

4 小結

本研究利用三大營養教育模塊全面地將病人整個放療期的營養相關問題納入路徑管理，并且將不同的模塊匹配不同的病人，實現了個性與普適性的結合，能指導臨床工作者優質、高效地解決營養教育問題，使病人受益。但本研究對象來自同一家醫院的腫瘤中心，且樣本量較少，對出院后病人的隨訪僅追蹤了1個月，存在一定局限性，今后會進一步開展大樣本、多中心的隨機對照研究，以驗證干預措施的有效性。

[1] CAI Z J,LIU Q.Understanding the global cancer statistics 2018:implications for cancer control[J].Science China Life Sciences,2021,64(6):1017-1020.

[2] AL-GHABEESH S H,AL-KALALDAH M,RAYAN A,.Psychological distress and quality of life among Jordanian women diagnosed with breast cancer:the role of trait mindfulness[J].European Journal of Cancer Care,2019,28(5):e13082.

[3] MAGON A,CARUSO R,SIRONI A,.Trajectories of health-related quality of life,health literacy,and self-efficacy in curatively-treated patients with esophageal cancer:a longitudinal single-center study in Italy[J].Journal of Patient Experience,2021,8:23743735211060769.

[4] 姜玉芳.食管癌患者圍手術期的健康教育及其倫理意義[J].中國醫學倫理學,2019,32(3):371-374.

[5] 劉瑩.健康教育路徑在肝移植患者圍術期中的應用及效果評價[D].長春:吉林大學,2021.

[6] STEENHAGEN E.Preoperative nutritional optimization of esophageal cancer patients[J].Journal of Thoracic Disease,2019,11(Suppl 5):S645-S653.

[7] 陳春霞,徐冠華,崔志明.營養評估在肝癌患者治療中的應用研究進展[J].南京醫科大學學報(自然科學版),2022,42(10):1488-1494.

[8] 龔麗青,劉妮,王艷莉,等.NRS 2002與PG-SGA在腫瘤患者中的應用和比較[J].腫瘤代謝與營養電子雜志,2018,5(2):151-154.

[9] 孟靜.動機性訪談對提高慢性心力衰竭患者服藥依從性的效果研究[D].北京:北京協和醫學院,2019.

[10] JIN S L,CONG M H,ZHANG L C,.Validation of a Simple Diet Self-Assessment Tool(SDSAT) in head and neck cancer patients undergoing radiotherapy[J].European Journal of Oncology Nursing,2020,44:101702.

[11] 于媛,李敏,叢明華.簡明膳食自評工具在食管癌術后患者中的應用評價[J].腫瘤代謝與營養電子雜志,2020,7(4):443-447.

[12] ZHANG Z H,ZHU Y,ZHANG L J,.Nutritional education and counseling program for adult cancer patients during radiotherapy:a cluster-randomized clinical trial[J].Supportive Care in Cancer,2022,30(4):3279-3289.

[13] BARGETZI L,BRACK C,HERRMANN J,.Nutritional support during the hospital stay reduces mortality in patients with different types of cancers:secondary analysis of a prospective randomized trial[J].Annals of Oncology,2021,32(8):1025-1033.

[14] 匡亞萍.營養教育路徑在食管癌同步放化療中的應用效果觀察[J].名醫,2019(6):104.

[15] TéOULE P,BIRGIN E,MERTENS C,.Clinical pathways for oncological gastrectomy:are they a suitable instrument for process standardlization to improve process and outcome quality for patients undergoing gastrectomy?A retrospective cohort study[J].Cancers,2020,12(2):434.

[16] VITALONI M,CACCIALANZA R,RAVASCO P,.The impact of nutrition on the lives of patients with digestive cancers:a position paper[J].Supportive Care in Cancer,2022,30(10):7991-7996.

Application of health education pathway in nutritional management of patients with esophageal cancer undergoing radiotherapy

ZHANGXiaofang, QIUFubin, WANGYanli

Shanxi Bethune Hospital, Shanxi 030032 China

esophageal cancer； radiotherapy； nutrition management； health education； pathway； nursing

WANG Yanli, E?mail: 770383783@qq.com

張小芳，主管護師，碩士

王燕麗，E?mail：770383783@qq.com

張小芳,邱服斌,王燕麗.路徑式健康教育在食管癌放療病人營養管理中的應用[J].護理研究,2023,37(21):3967?3974.

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.21.032

（2023-01-21；

2023-09-15）

（本文編輯 崔曉芳）