分級(jí)肺康復(fù)護(hù)理方案預(yù)防腦卒中相關(guān)性肺炎的效果

胡宏美，楊聰，黎巧玲，華小倩，邢夢(mèng)瑩，侯鳳霞，陳思婕

·綜合研究·

分級(jí)肺康復(fù)護(hù)理方案預(yù)防腦卒中相關(guān)性肺炎的效果

胡宏美1，2，楊聰2，黎巧玲1*，華小倩3，邢夢(mèng)瑩1，侯鳳霞2，陳思婕2

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 710061；2.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院；3.杭州市第一人民醫(yī)院

探討分級(jí)肺康復(fù)護(hù)理方案在預(yù)防腦卒中相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用效果。方便抽取2022年8月—10月陜西省某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的80例病人作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組各40例，對(duì)照組實(shí)施神經(jīng)內(nèi)科ICU常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施分級(jí)肺康復(fù)護(hù)理方案，干預(yù)2周后比較兩組病人腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率、臨床肺部感染評(píng)分、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表評(píng)分、上肢運(yùn)動(dòng)功能量表（Fugl?Meyer）評(píng)分、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）和ICU住院時(shí)間。干預(yù)組腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率、臨床肺部感染評(píng)分、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)分、PaCO2值及ICU住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，PaO2值、PaO2/FiO2值、Fugl?Meyer評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。分級(jí)肺康復(fù)護(hù)理方案可有效降低神經(jīng)內(nèi)科ICU病人腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，減輕肺部感染的嚴(yán)重程度，改善病人呼吸功能、吞咽功能、上肢運(yùn)動(dòng)情況，縮短ICU住院時(shí)間。

腦卒中；肺康復(fù)；卒中相關(guān)性肺炎；呼吸功能；吞咽功能；肺部感染；護(hù)理

腦卒中是神經(jīng)科最常見(jiàn)的疾病之一，該類疾病病人的致殘率、復(fù)發(fā)率、死亡率均較高[1]。腦卒中相關(guān)性肺炎(stroke?associated pneumonia,SAP)是腦卒中后并發(fā)的下呼吸道感染[2]，指非機(jī)械通氣的腦卒中病人在發(fā)病7 d內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎，是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥。國(guó)外腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)病率為5%～22%，我國(guó)腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)病率為11%～26%[3]。腦卒中相關(guān)性肺炎使腦卒中病人30 d死亡率增加3倍[4],也會(huì)增加1年和3年的死亡風(fēng)險(xiǎn)[5?6]。近年來(lái),臨床醫(yī)護(hù)人員越來(lái)越意識(shí)到肺康復(fù)（pulmonary rehabilitation，PR）的重要性及有效性，肺康復(fù)也逐漸被病人接受。國(guó)外卒中康復(fù)治療指南明確建議對(duì)腦卒中后尤其合并卒中相關(guān)性肺炎的病人及早進(jìn)行包括被動(dòng)振動(dòng)排痰、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉和呼吸肌訓(xùn)練的肺康復(fù)治療[7]。也有研究顯示,肺康復(fù)可以改善卒中病人的呼吸功能、運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量，減少肺部并發(fā)癥[8]。但是目前已有研究中預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的康復(fù)措施較為單一，缺乏特色的干預(yù)指征和規(guī)范的操作流程。因此，構(gòu)建規(guī)范、系統(tǒng)、可行的肺康復(fù)方案并在臨床應(yīng)用十分必要。本研究基于前期構(gòu)建的預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人卒中相關(guān)性肺炎的分級(jí)肺康復(fù)護(hù)理方案進(jìn)行臨床實(shí)證研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1　一般資料

選取2022年8月—10月陜西省某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科ICU收治的80例腦卒中病人作為研究對(duì)象。根據(jù)入院順序制作抽樣表，通過(guò) SPSS軟件產(chǎn)生80個(gè)隨機(jī)序列，將隨機(jī)序列從小到大排序，前半部分對(duì)應(yīng)的研究對(duì)象為對(duì)照組，后半部分對(duì)應(yīng)的研究對(duì)象為干預(yù)組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲的神經(jīng)內(nèi)科ICU住院病人；參照2005年修訂的《中國(guó)腦血管病防治指南》，經(jīng)頭顱CT或磁共振成像（MRI）診斷確診為腦出血或腦梗死[9]；病人與家屬知情同意；經(jīng)胸部CT檢查無(wú)肺部感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神病史；存在嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全或急性肺栓塞、未經(jīng)處理的氣胸和咯血等；機(jī)械通氣病人；正在參加其他臨床研究項(xiàng)目者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：ICU住院時(shí)間<7 d；病情進(jìn)展加重需行機(jī)械通氣病人；自動(dòng)出院或死亡病人。本研究獲西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，倫理審批號(hào)：KYLLSL?2022?070。

1.2　干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

對(duì)照組接受神經(jīng)內(nèi)科ICU護(hù)理常規(guī)。1）體位管理：每隔2 h進(jìn)行翻身，觀察病人的皮膚狀況；2）生活護(hù)理：定時(shí)給病人修剪指甲、梳洗頭發(fā)、擦洗身體等；3）飲食護(hù)理：對(duì)于可以經(jīng)口進(jìn)食的病人，按時(shí)給病人喂食，不能經(jīng)口進(jìn)食的病人給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)并進(jìn)行鼻飼護(hù)理；4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予病人藥物治療；5）氣道管理：清醒的病人鼓勵(lì)其咳嗽，昏迷的病人勤翻身、叩背并按需吸痰，帶呼吸機(jī)的病人遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)模式并做好氣道護(hù)理；6）病情觀察：注意觀察病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、肌力水平、吞咽情況的變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生；7）其他：針灸治療、神經(jīng)肌肉電刺激治療、由康復(fù)治療師指導(dǎo)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的鍛煉。

1.2.2干預(yù)組

1.2.2.1組建干預(yù)團(tuán)隊(duì)與質(zhì)量控制

干預(yù)團(tuán)隊(duì)由導(dǎo)師、神經(jīng)科ICU護(hù)士長(zhǎng)、2名護(hù)理研究生、1名康復(fù)治療師、2名康復(fù)專科護(hù)士組成，其中導(dǎo)師負(fù)責(zé)對(duì)整個(gè)課題把關(guān)及項(xiàng)目指導(dǎo)；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)招募研究對(duì)象及干預(yù)過(guò)程中的協(xié)調(diào)工作；護(hù)理研究生負(fù)責(zé)實(shí)施干預(yù)措施、收集并分析數(shù)據(jù)資料；康復(fù)治療師負(fù)責(zé)指導(dǎo)肺康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)；康復(fù)專科護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助實(shí)施方案、把握病人的病情。在實(shí)施干預(yù)之前統(tǒng)一對(duì)項(xiàng)目組成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容包括康復(fù)方案實(shí)施的時(shí)機(jī)、評(píng)估和干預(yù)方法、干預(yù)注意事項(xiàng)，并進(jìn)行統(tǒng)一考核，以保證項(xiàng)目實(shí)施的同質(zhì)性。

1.2.2.2制訂干預(yù)方案

在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，按照前期構(gòu)建的分級(jí)肺康復(fù)護(hù)理方案終稿（見(jiàn)表1），實(shí)施康復(fù)護(hù)理措施。首先在實(shí)施康復(fù)護(hù)理措施前由康復(fù)治療師評(píng)估病人的意識(shí)配合程度、肌力水平和吞咽功能情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果由康復(fù)專科護(hù)士和康復(fù)治療師實(shí)施相應(yīng)的肺康復(fù)訓(xùn)練措施，并在康復(fù)過(guò)程中根據(jù)康復(fù)介入和暫停時(shí)機(jī)評(píng)估病人的康復(fù)效果，如果病人出現(xiàn)不耐受情況則暫停康復(fù)干預(yù)，第2天進(jìn)行評(píng)估后如果安全則繼續(xù)進(jìn)行。

表1　分級(jí)肺康復(fù)護(hù)理方案

（續(xù)表）

（續(xù)表）

（續(xù)表）

注：S5Q為標(biāo)準(zhǔn)化5問(wèn)題問(wèn)卷。

1.3　評(píng)價(jià)指標(biāo)

干預(yù)2周后比較兩組病人腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、臨床肺部感染（CPIS）評(píng)分、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(SSA)評(píng)分、上肢運(yùn)動(dòng)功能量表（Fugl?Meyer）評(píng)分、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)和ICU住院時(shí)間。1）腦卒中相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：腦卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，同時(shí)合并以下2個(gè)以上臨床感染癥狀，如發(fā)熱≥38 ℃；新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；肺實(shí)變體征和（或）濕啰音；外周血白細(xì)胞≥10×109/L 或≤4×109/L，伴或不伴核左移。2）SSA：該量表共有3個(gè)部分，分別是初步評(píng)價(jià)、病人吞咽5 mL水3次、囑病人吞咽60 mL水。量表得分18～46分，分?jǐn)?shù)越低，說(shuō)明吞咽功能越好[11]。3）CPIS：用于評(píng)估肺部感染的嚴(yán)重程度，標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)共有6項(xiàng)，每項(xiàng) 0～2 分，總分 0～12分，得分越高提示病情越重[12]。4)動(dòng)脈血?dú)夥治觯喊▌?dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）等。5）Fugl?Meyer評(píng)分：包括33個(gè)小項(xiàng)，每項(xiàng)分值0～2分，不能完成計(jì)0分，部分完成計(jì)1分，完整完成計(jì)2分，共66分，得分越高表示上肢運(yùn)動(dòng)功能越好[13]。6)ICU住院時(shí)間：從病人入住ICU到轉(zhuǎn)出ICU的時(shí)間。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±）表示，比較采用檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)[(25,75)]描述，采用秩和檢驗(yàn)；定性資料采用檢驗(yàn)。以<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1　兩組病人一般資料比較

兩組病人均順利完成干預(yù)。兩組病人性別、年齡、合并癥、文化程度、吸煙狀況、飲酒狀況等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），具有可比性。見(jiàn)表 2。

表2　兩組病人一般資料比較

注：GCS為格拉斯哥昏迷評(píng)分；NIHSS為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表。

2.2　兩組病人腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較

干預(yù)組病人腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），見(jiàn)表3。

表3　兩組病人干預(yù)2周后腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較 單位：例（%）

注：兩組比較，=20.05，<0.01。

2.3　兩組病人CPIS評(píng)分、動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^

干預(yù)組病人CPIS評(píng)分、PaCO2均低于對(duì)照組，干預(yù)組PaO2、PaO2/FiO2均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），見(jiàn)表4。

表4　兩組病人干預(yù)1周后CPIS評(píng)分、動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱鹾现笖?shù)比較

2.4　兩組病人SSA評(píng)分、Fugl?Meyer評(píng)分和ICU住院時(shí)間比較

干預(yù)組SSA評(píng)分低于對(duì)照組，ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組，干預(yù)組Fugl?Meyer評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），見(jiàn)表5。

表5　兩組病人SSA評(píng)分、Fugl?Meyer評(píng)分和ICU住院時(shí)間比較

3 討論

3.1　分級(jí)肺康復(fù)護(hù)理方案具有安全性和可行性

神經(jīng)內(nèi)科ICU病人因病情嚴(yán)重，身體各項(xiàng)機(jī)能狀態(tài)差，存在一定的功能障礙，需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，缺少運(yùn)動(dòng)鍛煉，極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，不僅影響預(yù)后，甚至還會(huì)危及生命[14?15]，因此，危重癥病人的早期康復(fù)非常重要。已有研究表明，對(duì)ICU符合條件的重癥病人進(jìn)行早期康復(fù)介入可以減輕功能障礙，而且安全可行，極少發(fā)生不良事件[16]。本研究在參考神經(jīng)重癥康復(fù)相關(guān)專家共識(shí)康復(fù)介入和暫停時(shí)機(jī)評(píng)估的相關(guān)內(nèi)容[17]，根據(jù)病人的配合程度、肌力水平和吞咽功能等實(shí)施不同的肺康復(fù)訓(xùn)練措施，為保證安全，每天治療前醫(yī)師和康復(fù)治療師根據(jù)病人病情及功能進(jìn)行分級(jí)化評(píng)估，同時(shí)護(hù)理人員協(xié)助康復(fù)治療師落實(shí)個(gè)體化的康復(fù)策略，使整個(gè)肺康復(fù)過(guò)程貫穿安全護(hù)理理念。在治療過(guò)程中，試驗(yàn)組病人均未出現(xiàn)胃管、尿管、動(dòng)靜脈置管脫出、墜床及病情惡化等嚴(yán)重不良事件。說(shuō)明由康復(fù)專科護(hù)士及康復(fù)治療師實(shí)施早期分級(jí)肺康復(fù)方案安全可行。

3.2　實(shí)施分級(jí)肺康復(fù)護(hù)理方案能夠降低神經(jīng)內(nèi)科ICU病人腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率，改善病人呼吸功能

研究結(jié)果顯示，分級(jí)肺康復(fù)護(hù)理方案能夠降低神經(jīng)內(nèi)科ICU病人腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率以及肺部感染的嚴(yán)重程度，還可以改善病人的呼吸功能。這與阮恒芳等[18]的研究結(jié)果相似，早期肺康復(fù)方案對(duì)降低腦卒中相關(guān)性肺炎及改善臨床結(jié)局有較好的效果。有研究已經(jīng)證實(shí)了早期康復(fù)在縮短重癥病人住院時(shí)間、盡早脫機(jī)等方面的重要作用[19?20]。但是目前ICU重癥康復(fù)尚處于起步探索階段，大多數(shù)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)于長(zhǎng)期制動(dòng)所致肺功能障礙的病人應(yīng)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練缺乏認(rèn)識(shí)。研究表明對(duì)于重癥腦卒中病人而言，由于長(zhǎng)時(shí)間臥床加之呼吸肌無(wú)力容易導(dǎo)致肺內(nèi)氣體量不足，病人的肺容量和呼吸功能都會(huì)下降[21]。因此，需要額外的呼吸干預(yù)增強(qiáng)呼吸肌力量。本研究為意識(shí)清醒的病人提供縮唇?腹式呼吸以及主動(dòng)呼吸循環(huán)指導(dǎo)可以加強(qiáng)膈肌功能，增加肺容積，緩解呼吸困難，提高肺通氣量和呼吸效率，有效咳嗽訓(xùn)練可以增加咳嗽前的通氣量，進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練可以有效清除分泌物，促進(jìn)肺內(nèi)痰液排出體外[22]。Seo等[23]研究表明，腹式呼吸聯(lián)合縮唇呼吸可以改善腹部肌群，增加肺通氣。為昏迷病人提供振動(dòng)排痰機(jī)物理治療法，通過(guò)提供機(jī)體垂直力及平行力促使呼吸道及肺葉深部分泌物松解、液化、脫落從而有效排出。因此，對(duì)重癥腦卒中病人進(jìn)行進(jìn)階式呼吸功能鍛煉，不僅可以降低肺炎的發(fā)生率，還可以改善病人的呼吸功能。

3.3　實(shí)施分級(jí)肺康復(fù)護(hù)理方案能夠改善病人的吞咽功能和上肢功能，減少I(mǎi)CU住院時(shí)間

37%～78%的腦卒中病人伴有吞咽障礙，吞咽障礙容易導(dǎo)致誤吸，這會(huì)使肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加11倍[24],因此對(duì)存在吞咽障礙的病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，采取措施預(yù)防誤吸的發(fā)生至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，根據(jù)病人洼田飲水試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練，可明顯促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。分析原因可能是：除了康復(fù)訓(xùn)練外，飲食訓(xùn)練本身就是一種直接的吞咽功能訓(xùn)練方法。有研究表明，直接攝食可刺激吞咽相關(guān)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，讓病人逐漸恢復(fù)口部肌肉的自我控制能力，提高吞咽反射靈活性及吞咽肌群的協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)吞咽肌群力量，完成諸如咀嚼、吮吸、吞咽等飲食動(dòng)作，以促進(jìn)病人吞咽功能康復(fù)[25]。因此，根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)和容積黏度試驗(yàn)測(cè)試結(jié)果選擇合適的食物，并且進(jìn)行攝食訓(xùn)練，可以促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。而對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食的病人，早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，能使存在吞咽障礙的病人盡早恢復(fù)和重建吞咽功能，防止咽下肌群的萎縮[26]。郭園麗等[27]的研究也證實(shí)，分級(jí)管理吞咽障礙能明顯提高病人的吞咽功能，降低腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。另外，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練被認(rèn)為是肺康復(fù)的基石，本研究向病人提供漸進(jìn)式的上下肢運(yùn)動(dòng)鍛煉，通過(guò)主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、握力鍛煉、早期離床活動(dòng)預(yù)防病人關(guān)節(jié)攣縮、增強(qiáng)肌力、改善重癥病人預(yù)后，還有利于預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，而且隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的加大，膈肌的活動(dòng)增大，有利于增加肺活量，進(jìn)一步促進(jìn)痰液排出[28]。本研究中干預(yù)組Fugl?Meyer評(píng)分顯著高于對(duì)照組（<0.05），這證實(shí)對(duì)重癥腦卒中病人的早期康復(fù)干預(yù)能提高病人的上肢功能。綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，為試驗(yàn)組病人提供依據(jù)病情分級(jí)的呼吸、運(yùn)動(dòng)、體位、吞咽等康復(fù)訓(xùn)練，有助于改善病人肺功能，減少肺部感染，提高上肢運(yùn)動(dòng)功能，從而縮短ICU住院時(shí)間，改善病人預(yù)后。

4 小結(jié)

綜上所述，分級(jí)肺康復(fù)護(hù)理方案可以預(yù)防ICU病人腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生，降低肺部感染的嚴(yán)重程度，改善呼吸功能、上肢功能和縮短ICU住院時(shí)間，減輕病人的痛苦和家庭經(jīng)負(fù)擔(dān)。但本研究制定的肺康復(fù)方案仍需繼續(xù)完善，并進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心驗(yàn)證。

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HUHongmei, YANGCong, LIQiaoling, HUAXiaoqian, XINGMengying, HOUFengxia, CHENSijie

The First Affiliated Hospital of Xi 'an Jiaotong University, Shaanxi 710061 China

stroke； pulmonary rehabilitation； stroke?associated pneumonia； respiratory function； swallowing function； pulmonary infection；nursing

LI Qiaoling, E?mail: liqiading0@xjtufh.edu.cn

陜西省重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2022SF?551；延安大學(xué)研究生教育創(chuàng)新項(xiàng)目，編號(hào)：YCX2020014

胡宏美，護(hù)師，碩士研究生在讀

黎巧玲，E?mail：liqiading0@xjtufh.edu.cn

胡宏美,楊聰,黎巧玲,等.分級(jí)肺康復(fù)護(hù)理方案預(yù)防腦卒中相關(guān)性肺炎的效果[J].護(hù)理研究,2023,37(21):3917?3924.

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.21.023

（2022-12-08；

2023-10-10）

（本文編輯 崔曉芳）