高級實踐護士角色導入的范圍綜述

任秋平，蔣艷，吳孟航，劉雨薇，龔仁蓉*

·科研綜述·

高級實踐護士角色導入的范圍綜述

任秋平1，蔣艷2，吳孟航1，劉雨薇3，龔仁蓉3*

1.四川大學華西醫(yī)院/華西護理學院/華西醫(yī)院護理部/護理學四川省重點實驗室，四川 107689；2.四川大學華西護理學院/四川大學華西醫(yī)院護理部；3.四川大學華西醫(yī)院/四川大學華西護理學院

對國內(nèi)外高級實踐護士（advanced practice nurse，APN）角色導入框架和常見問題進行范圍綜述，為我國APN培養(yǎng)和管理提供參考。按照范圍綜述實施的方法和步驟，系統(tǒng)檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、Wiley?Blackwell和CINAHL數(shù)據(jù)庫中關(guān)于APN引進和發(fā)展的文獻，檢索時限為建庫到2022年3月25日。由2名研究者獨立對文獻進行篩選和數(shù)據(jù)提取。最終納入20篇英文文獻，梳理出5個指導APN導入的理論框架，框架內(nèi)容主要包含確定病人需求、明確APN實踐范圍、持續(xù)動態(tài)評估APN實踐效果、APN核心能力和認證方法以及長期發(fā)展計劃；導入過程中常見問題為角色緊張、角色壓力源、角色模糊、角色不協(xié)調(diào)、角色沖突、角色轉(zhuǎn)換。各國實施APN的醫(yī)療環(huán)境存在差異，我國可在借鑒國外成熟的理論框架基礎(chǔ)上，探索符合我國國情的高級護理實踐方案。

高級實踐護士；概念；角色；發(fā)展軌跡；護理管理；綜述

高級實踐護士（advanced practice nurse，APN）是擁有深厚的專科知識、復雜問題的決策能力及擴展臨床實踐才能的注冊護士，在提高病人照護質(zhì)量、促進護理專業(yè)發(fā)展、降低醫(yī)療成本等方面發(fā)揮了重要作用[1]。在全球范圍內(nèi)已有70多個國家發(fā)展了APN角色[2]。國際護士理事會(International Council of Nurses，ICN)在2000年啟動了國際護士/高級實踐網(wǎng)絡(International Nurse Practitioner/Advanced Practice Network，INP/APNN)交流平臺，以促進全球具有相同興趣的APN之間的交流[3]；美國為加強高級實踐注冊護士的管理，2008年發(fā)布了高級實踐注冊護士共識模型文件[4]，其反映了高級實踐注冊護士統(tǒng)一監(jiān)管的未來模式和愿景。高級護理實踐發(fā)展和實施是醫(yī)療體制變革的重要體現(xiàn)，越來越多的證據(jù)表明，有效地將APN整合到醫(yī)療保健工作中，應適應各自的政府、醫(yī)療保健、護理和消費者文化，以滿足一個國家的衛(wèi)生保健和人口需求。但是由于國與國之間，甚至同一國家不同機構(gòu)間的醫(yī)療環(huán)境和文化等都是有差異的，目前國內(nèi)外APN角色的發(fā)展和實施最有利的過程、最優(yōu)化的方案仍然不清楚。為了剖析此類研究，本研究利用 Arksey等[5]提出的范圍綜述報告框架，對全球公開發(fā)表的APN角色導入方案進行梳理，旨在探索全球先進護理實踐的發(fā)展情況，明確APN角色導入需要關(guān)注的重點內(nèi)容，為我國APN角色導入提供參考。

1 資料與方法

1.1　確定研究問題

范圍綜述的方法框架建議采用多個研究問題。本次范圍審查的研究問題是：1）指導APN角色導入的概念性框架有哪些？2）APN角色導入的常見問題？

1.2　文獻納入與排除標準

納入標準：1）制定或應用APN角色導入政策或方案；2）文獻類型包括文獻綜述、證據(jù)總結(jié)、隨機對照試驗、類實驗研究、隊列研究、橫斷面研究、質(zhì)性研究、專家意見、政策標準等；3）中英文文獻。排除標準：1）針對與高級實踐角色導入無關(guān)的內(nèi)容；2）無法獲取全文的會議摘要；3）重復發(fā)表的文獻。

1.3　文獻檢索及篩選

檢索時限均為建庫至2022年3月25日。中文檢索式：高級實踐護士 OR臨床護理專家 OR高級全科護士AND角色，計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data) 及維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP），全面收集我國護理領(lǐng)域發(fā)表的APN角色導入相關(guān)文獻。英文檢索式：“advanced practice nurse”O(jiān)R“clinical nurses specialist”O(jiān)R“nurse practitioners” AND “role development”O(jiān)R “role introduction”O(jiān)R “role expansion”檢索PubMed、Web of Science、Wiley?Blackwell和CINAHL數(shù)據(jù)庫，以了解有關(guān)APN角色引進及發(fā)展相關(guān)文獻。

1.4　數(shù)據(jù)提取

檢索的文獻導入EndNote進行整理和去重。由2名受過循證方法培訓的研究者獨立依次閱讀文獻題目、摘要，對可能符合納入標準的文獻查閱全文，闡明納入或排除的原因，比較篩選結(jié)果。若意見不一致，則討論后確定是否納入。文獻數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括：1）文獻信息，即文獻題目、發(fā)表時間、期刊名稱、作者、地區(qū)；2）研究內(nèi)容及方法，即研究類型、研究對象/文獻來源、方案名稱及內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1　文獻檢索結(jié)果及基本特征

初步檢索后獲得文獻3 154篇。其中英文文獻2 408篇，中文文獻746篇。通過查重、題目及摘要閱讀、全文閱讀后，最終納入20篇文獻，均為英文文獻，發(fā)表時間為1994—2019年，包括文獻綜述8篇[6?13]、指南2篇[14?15]、證據(jù)總結(jié)3篇[16?18]、案例分析1篇[19]、調(diào)查研究2篇[20?21]、混合性研究1篇[22]、質(zhì)性研究3篇[23?25]。

2.2　指導APN角色導入的概念性框架

任何一個實踐領(lǐng)域的穩(wěn)步發(fā)展都需要一些概念性框架來指導，在APN發(fā)展過程中，全球亦形成了不同的概念框架。這些框架包括：1）1995年Dunn等[6]建議APN角色引入的步驟包括確定病人需求、與醫(yī)生合作、確定職位的類型、確定實踐范圍、制定標準和制定方案、提供教育方案、評估效果，并確定未來職位的需求。2）Participatory Evidence?Informed Patient?Centred Process (PEPPA) 框架，該框架建立在Dunn等[6]的工作基礎(chǔ)上，目前已有16個國家利用該框架成功引入APN。3）2014年Bryant?Lukosius等[7]基于前期PEPPA框架，構(gòu)建了PEPPA?plus框架，為APN角色引入和評估提供了更詳細的指導。4）高級實踐護理的概念性政策框架（conceptual policy framework for advanced practice nursing），該框架由新加坡開發(fā)以指導協(xié)調(diào)APN引入政策制定和實施。5）2008年護理和助產(chǎn)專業(yè)發(fā)展委員會構(gòu)建了臨床護士（CNS）/助產(chǎn)士專家(CMS)和APN角色引入框架，為角色引入提供了戰(zhàn)略性指導。具體見表1。

表1　APN角色導入的概念性框架

2.3　APN角色引入過程中需要重點關(guān)注的內(nèi)容

2.3.1角色引入常見問題

職業(yè)角色發(fā)展是一個動態(tài)持續(xù)的過程，須滿足個人、專業(yè)和社會需求。APN角色發(fā)展過程涉及角色轉(zhuǎn)變和專業(yè)能力2個方面[15]。其中角色轉(zhuǎn)變是角色引入過程中的重點和難點問題。這包括學習特定 APN 團隊的專業(yè)語言、技能和知識，內(nèi)化其價值觀和規(guī)范，并將這些價值觀和行為規(guī)范融入個人的專業(yè)護理身份或其角色中[10，20]。當新的價值觀和行為規(guī)范融入時，可能就會存在角色沖突、角色模糊、不協(xié)調(diào)及角色轉(zhuǎn)換等問題。具體見表2。

表2　APN角色引入常見問題

2.3.2APN角色獲取及成長發(fā)展軌跡

高級實踐護理中角色發(fā)展是一個隨時間演變復雜、動態(tài)發(fā)展的過程，其知識技能的獲取是一個從新手到專家的漸進運動發(fā)展過程（見圖1）[21]。這個過程不僅僅是社會地位或扮演一個新角色，它涉及轉(zhuǎn)變一個人的職業(yè)身份和核心高級實踐能力的逐步發(fā)展[23]。有研究表明，高級護理實踐的第一年是過渡期，而 APN 最大潛力可能要經(jīng)過大約5年或更長時間的實踐才能實現(xiàn)。圖1模型[26]將APN學習的過程分為5個不同的階段或水平，展示了典型APN知識技能獲取的角色發(fā)展模式。這5個階段包括：新手（novice）、高級初學者（advanced beginner）、勝任（competent）、精通（proficient）和專家(expert)。高級初學者仍然在很大程度上是面向任務而不是面向目標的，不過他們已經(jīng)開始有些概念。在勝任水平上，已經(jīng)能夠分解目標和組合一系列任務來完成目標，這是勝任的關(guān)鍵。在精通水平上，從“新手”發(fā)展到“勝任”階段基本上是線性的過程，而到“精通”階段代表了提升了一個新臺階。在精通階段已經(jīng)能夠?qū)@性的知識轉(zhuǎn)化為自己的寶貴經(jīng)驗和方法論，能制定完整的解決方案。專家階段的學者已經(jīng)形成了自我解決問題的方法論和模式。正如從“勝任”到“精通”的轉(zhuǎn)變一樣，轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩＜摇币彩欠蔷€性的過程。

APN技能獲取成長模型的內(nèi)涵是：即使是護理專家在進入新的工作環(huán)境或職位時，其勝任能力也可能會低于預期。Hamric等[17]的研究表明，一個經(jīng)驗豐富的臨床護理專家開始1個新的職位，經(jīng)歷了與1個新畢業(yè)護生相同的角色發(fā)展過程，只是他們經(jīng)歷角色發(fā)展過程的時間長短不同而已。

圖1　APN技能獲取成長模型[26]

（1a：APN學生可以作為熟練或?qū)＜易o士進入研究生院學習。1b：有些是作為注冊護士進入的，實踐經(jīng)驗有限；新APN護士在承擔學生角色后將恢復到新手水平或高級初學者水平。2：直接入學的APN學生或沒有經(jīng)驗的剛畢業(yè)的護生將在新手層面開始角色轉(zhuǎn)換過程。3：畢業(yè)于APN培訓項目的畢業(yè)生，具備了APN能力但沒有實踐經(jīng)驗。4：APN畢業(yè)生尋找職位并獲得認證的過程中，經(jīng)歷了一段不確定的時期。5：隨著角色軌跡的重新開始，新聘用的APN在新的APN職位上恢復到高級初學者水平。6：一些人仍處于勝任級別。7：從能力水平到熟練水平有一個不連續(xù)的飛躍；只有在實踐中有足夠的經(jīng)驗和參與，以及技能和知識的體現(xiàn)，才能提高熟練程度。8：專業(yè)知識是直觀的和特定于情況的，這意味著并不是所有的情況都能得到專業(yè)的管理）

3 討論

3.1　構(gòu)建適合我國國情的APN角色引入框架

加拿大研究人員Bryant?Lukosius和DiCenso開發(fā)了PEPPA(參與式、循證、以病人為中心的高級實踐護理流程)框架[7]，為APN角色的開發(fā)、實施和評估提供指導。這一框架已在16個國家應用，因為各國試圖更清楚地明確，將APN整合到醫(yī)療團隊中時需要考慮的問題。PEPPA框架旨在建立一個支持APN引入過程，同時也綜合了在現(xiàn)有醫(yī)療保健系統(tǒng)中實施新角色的復雜性。PEPPA框架重點關(guān)注的是角色整合和角色落實后的效果評價，盡管框架的每個步驟都有助于戰(zhàn)略規(guī)劃和政策的制定和實施，但其主要目的并不直接針對決策和政策制定。但支持性政策對于APN充分發(fā)揮其潛力至關(guān)重要，所以Craig等[14]開發(fā)的高級實踐護理的概念性政策框架用于指導協(xié)調(diào)APN引入政策制定和實施具有借鑒意義。國外有關(guān)角色引入證據(jù)及理論框架比較成熟，對處于探索階段的國家或機構(gòu)非常有借鑒價值。但沒有一個單一的模型或框架可以保證適合于所有的國家或地區(qū)引入APN。因不同的國家對APN有不同的發(fā)展背景和需求，所以我國需要探索適宜我國國情的APN模式。

3.2　角色概念不清、角色沖突、角色轉(zhuǎn)換對APN角色引入的影響

在歐美等發(fā)達國家最早引入APN角色動機是為了解決特定的醫(yī)療保健問題，并非完全基于當?shù)蒯t(yī)療健康需求評估以明確、清晰定義APN角色[12]。這樣導致的不利影響在于沒有清晰定義APN角色及工作目標情況下，會導致不同利益相關(guān)者對APN角色接受程度和角色期望不同，最后可能就會出現(xiàn)角色沖突、角色過載、APN護士真正價值得不到體現(xiàn)的問題[24]。

因此，角色清晰對 APN 的成功實現(xiàn)至關(guān)重要。缺乏以理論為基礎(chǔ)的評估導致角色定義不明確，APN活動和結(jié)果之間的聯(lián)系不明確，可能會影響 APN實施效果與常規(guī)護理相比沒有差異[27]。有研究將APN所創(chuàng)造的價值與醫(yī)生進行比較[28?30]，這種研究方法受到了一些學者的質(zhì)疑，因為他們認為，護士在醫(yī)護團隊協(xié)作中，經(jīng)常作為協(xié)作團隊的一部分參與到醫(yī)療活動中，因此很難評估和區(qū)分APN和醫(yī)生以及團隊其他成員之間所創(chuàng)造的價值。在英國一份關(guān)于護士在APN崗位上的貢獻的研究得出的結(jié)論是，“護士所承擔的角色任務越復雜，就越難明確 APN 的個人價值的影響”[31]。

針對上述角色引進問題，學者們建議：1）減少職業(yè)范圍內(nèi)角色沖突的重要策略是，促進新入職的 APN 和剛畢業(yè)的APN 護生花更多時間了解同行相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域工作的內(nèi)容、環(huán)境，其目的與臨床護士、醫(yī)生及其他工作人員建立融洽的關(guān)系，為同事間和專業(yè)內(nèi)部的合作與協(xié)作營造積極的氛圍。2）在APN角色引進的早期階段建立一個評估框架有利于促進APN角色有效的融入。目前，國際上PEPPA框架結(jié)合Donabedian（2005）的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模式[22]，為APN角色評價計劃的制定提供了廣泛的建議。

3.3　APN角色培養(yǎng)及成長軌跡

APN培養(yǎng)是APN角色引入的重要一步，為APN角色引入打下基礎(chǔ)，其根本部目的在于提高臨床專科護理質(zhì)量。APN培養(yǎng)是在先進的理論知識指導下進行臨床實踐，并在實踐中應用和深化理論，其角色發(fā)展是需要隨著時間的推移在臨床實踐中不斷積累經(jīng)驗，從而使實踐和理論知識得到提煉、澄清和個性化，形成指導高級護理實踐個性化經(jīng)驗庫。

從APN角色發(fā)展總體軌跡可以看出，從新手到專家并非是線性、連續(xù)性發(fā)展過程。APN 都會經(jīng)歷一個獨特的角色轉(zhuǎn)換和生活轉(zhuǎn)換模式[18]，例如，剛畢業(yè)護生可能選擇繼續(xù)攻讀高級學位。作為1名 APN 的研究生，她（或他）將經(jīng)歷獲得一個新角色的挑戰(zhàn)，與學習新技能和實踐相關(guān)的焦慮，以及作為1名新手的依賴。同時，如果這名護士繼續(xù)作為1名注冊APN護士工作，她（或他）在高級護理實踐工作中將經(jīng)歷從勝任到熟練到專家水平，但這要取決于經(jīng)驗和具體情況。

當APN發(fā)展到一定階段后，她（或他）可能會選擇繼續(xù)開展另1個專業(yè)APN角色，這時他又會繼續(xù)回到從角色獲得、角色實施和從新手到專家技能發(fā)展的過程。因此，APN角色發(fā)展涉及到多重的、動態(tài)的和非線性的過程。

有證據(jù)表明，對于直接入門APN 的學生幾乎沒有或根本沒有臨床護士工作經(jīng)驗，可能缺乏臨床經(jīng)驗所帶來的直觀感覺[25]，他們避免了與傳統(tǒng)護生常見的角色混淆，這一發(fā)現(xiàn)對 APN角色引入及培養(yǎng)有啟示作用。結(jié)合我國國情分析，目前我國學者探索的APN培養(yǎng)模式主要有2種途徑，1種是護理院校研究生培養(yǎng)，1種是在職專科護士培養(yǎng)，國外經(jīng)典APN 角色發(fā)展總體軌跡模型為我國APN角色引入及培養(yǎng)提供了思路。

4 小結(jié)

我國發(fā)展APN勢必需要依據(jù)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的實際需求與資源條件進行本土化調(diào)適。本研究探索了國際常用的APN角色引入概念框架、角色成長發(fā)展軌跡模型、常見角色引入問題及解決方案，為我國開展APN角色引入提供參考，有助于推動探索具備中國特色的APN培養(yǎng)、實踐和管理道路，促進我國高級護理實踐發(fā)展。

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Role induction in advanced practice nurses: a scoping review

RENQiuping, JIANGYan, WUMenghang, LIUYuwei, GONGRenrong

Nursing Department, West China Hospital, Sichuan University/West China Sichuan University/Key Laboratory of Liver Surgery and Nursing of Sichuan Province, West China Hospital, Sichuan University, Sichuan 107689 China

advanced practice nurse， APN； concepts； role； development trajectory； nursing management； review

四川省衛(wèi)健委醫(yī)學科技項目，編號：21PJ016；四川大學華西醫(yī)院學科卓越發(fā)展1·3·5工程臨床研究孵化項目，編號：21HXFH038

任秋平，主管護師，碩士

通訊作者 龔仁蓉，E?mail：gongrenrong@163.com

任秋平,蔣艷,吳孟航,等.高級實踐護士角色導入的范圍綜述[J].護理研究,2023,37(21):3857?3862.

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.21.011

（2023-01-29；

2023-10-26）

GONG Renrong, E?mail: gongrenrong@163.com

（本文編輯 崔曉芳）