糖尿病足截肢病人自我管理水平影響因素及現有管理模式研究現狀與思考

祝紅娟，王倩，余紅麗，岳鵬

·科研綜述·

糖尿病足截肢病人自我管理水平影響因素及現有管理模式研究現狀與思考

祝紅娟1，2，王倩2，余紅麗2，岳鵬1*

1.首都醫科大學護理學院，北京 100069；2.中國人民解放軍總醫院第四醫學中心

通過闡述糖尿病足截肢病人自我管理相關概念、自我管理內容、截肢病人影響因素、自我管理現狀分析及國內外現有管理模式的優勢與不足，提出合理化的建議和思考，以期為提高糖尿病足截肢病人自我管理水平提供有力依據和新思路。

糖尿病足；截肢；自我管理；影響因素；管理模式；綜述

糖尿病足（diabetic foot，DF）是指因糖尿病或持續高血糖狀態引起踝關節以下足部血管、神經病變相關的皮膚、軟組織、深部組織感染或潰瘍性病變。在我國，糖尿病所致截肢占非創傷性截肢的56.5%，病人截肢后5年死亡率高達40%[1]。然而，目前尚無有效治愈糖尿病足的方法，疼痛、住院時間長、治療費用高等給糖尿病足病人生理、心理、家庭和社會帶來了嚴重影響，造成其生活質量下降。自我管理是指病人為了應對疾病遷延不愈、降低疾病并發癥發生以及緩解疾病產生的負性影響而采取的一系列健康行為措施[2]。研究表明，自我管理水平的高低對控制糖尿病惡性發展及其并發癥的發生具有重要影響[3?4]。有效的自我管理不僅可以改善病人對治療計劃的依從性，還可以提高個人應對挑戰和解決問題的能力，從而改善病人的健康狀況。本研究旨在綜述國內外相關領域研究，探討影響糖尿病足截肢病人自我管理水平的因素及管理模式現狀，為糖尿病足截肢病人自我管理方案的制訂提供科學依據。

1 糖尿病足截肢與自我管理相關概念

中國醫療保健國際交流促進會糖尿病足病分會將糖尿病相關下肢截肢分為大截肢和小截肢，小截肢（趾）定義為單趾或多趾的截趾，或者踝以下部位的足部手術；大截肢定義為踝以上部位的手術[5]。糖尿病足自我管理是指通過采取有效的健康行為措施，延緩疾病進展及并發癥的發生，降低致殘率和死亡率，改善糖尿病足病人健康狀況和生存質量[1]。由于糖尿病足需要一個長期且反復的治療過程，最有效的方法是通過采取有效措施激發病人的自我管理潛能，提高病人在疾病管理、健康指導、照護協調、身體護理、血糖監測、心理調適、營養干預、運動方式等方面的依從性，在治療和護理方面從被動接受轉變為主動參與，在管理自身健康行為中發揮主觀能動作用，從而提高自我管理意識,增強自我護理能力，最終降低截肢的發生率。

2 糖尿病足截肢病人自我管理內容

2.1　足部潰瘍的早期識別和正確處理

糖尿病足病人下肢截肢的風險是非糖尿病病人的40倍，且高達50%的糖尿病截肢病人將在5年內遭受再次截肢，大約85%的截肢是由于足潰瘍引發的[6]，年齡、性別、潰瘍深度、感染嚴重程度、局部缺血、骨髓炎、糖尿病病程、神經病變和血糖控制程度被認為是糖尿病足潰瘍截肢的潛在預測因素，但是風險因素尚未完全明確。有文獻報道，鞋襪穿著不當(38.5%)為發生糖尿病足的主要誘因[7]。健側足部管理是糖尿病足截肢病人自我管理的重要組成部分。成功處理糖尿病足潰瘍的關鍵之一是定期篩查以識別出所有糖尿病足的危險因素，并盡可能地給予矯正[8]。一旦發現病人足潰瘍惡化，或者病人存在嚴重的下肢血管病變或足潰瘍合并感染、足趾壞疽等，應該及時讓病人轉診到上級醫院專科就診，給病人提供保肢的機會。健康教育口袋書方便攜帶，病人可隨時隨地學習，從而獲得正確的自我管理方式。病人對于足部護理健康教育知識掌握越多，對糖尿病足的認知程度越深，自我護理能力越強，對病人養成良好的足部自我管理有著重大意義。

2.2　截肢殘端的功能康復

糖尿病足截肢給病人身心帶來巨大壓力的同時，顯著降低了病人的生活質量，督導病人掌握殘肢日常護理、適應假肢以及康復鍛煉已成為截肢病人自我管理的主要任務和方向。劉艷霞[9]的研究結果顯示，協同護理模式能夠在最大程度上發揮家庭及個人的主動護理積極性，提升病人自我護理專業知識及技能水平，減少并發癥的發生，縮短截肢術后恢復時間，使病人盡早恢復自我運動能力。糖尿病足病人截肢術后，可在康復人員的指導下學會加壓包扎技巧，以利于殘端的消腫和塑形，從而適合假肢的接收。病人截肢后導致肌體平衡受損，殘肢在短期內易出現肌肉攣縮現象，影響后期假肢的安裝和使用，因此需要保持殘端處于功能位，手術2 d后應將患肢平放[10]，同時指導病人掌握伸展位、功能位等體位的擺放方法。

2.3　身心健康監測與專業治療

截肢是一種嚴重的破壞性手術，是糖尿病足壞疽經保守治療無效，為保全病人生命而采取的治療方法[11]。截肢者術后早期心理問題不容忽視，心理障礙是截肢術后病人的常見共病[12]。一份健康報告顯示，糖尿病足病人焦慮總患病率約為38.3%、抑郁總患病率約為51.7%[13]，病人可能對自身疾病引起的家庭負擔而產生激烈的自責感及內疚感，加之影響了病人的活動能力，均加重其自我感受負擔。因此，在做好各項護理的基礎上，應更加注重病人心理護理，確保病人能夠有效應對各種壓力，增強信心，并以積極的方式回歸社會。截肢術后的重點是傷口愈合、疼痛控制、近端身體運動和情感支持，需由醫生、護理人員、物理治療師、心理治療師團隊進行協調護理，實現病人身體、心理雙治愈，促進其順利進入假肢安裝階段，盡早康復。開展社區?家庭?醫院聯動管理機制，通過專業護理人員的指導與監控，最大程度地發揮家庭及個人的主動護理積極性，提升自我護理專業知識及技能水平。及時提醒病人及家屬早期篩查下肢血管病變的高危因素，糾正不良生活方式，如戒煙、限酒并嚴格控制血糖、血壓、血脂，以預防下肢血管病變的發生和延緩病情的進展，改善下肢運動功能。社區工作者在評估病人病情、家庭關系等情況的基礎上，與家屬共同為病人制定有針對性、可行性強的護理方案，提高病人家屬對居家護理認知水平，保障病人能得到良好的居家護理，以及精神與物質的雙重支持，以實現糖尿病足病人的優質護理，減少并發癥的發生，縮短術后恢復時間，使病人盡早恢復自我運動能力。

2.4　糖尿病足截肢病人自我管理模式

有效的自我管理可以改善病人遵醫的依從性，延緩足部惡化。因此，實施有效干預，形成專業的管理模式對糖尿病足截肢病人至關重要。全程護理為病人提供門診到病房、入院到出院、院內到院外連續、全程的優質服務，主要包括院內護理及院外護理2種，在提高病人生活質量方面意義較大[14?15]。“互聯網+”干預以病人為中心，根據監測到的生理參數及病人的癥狀和體征，決定需要解決的問題和學習的內容，并在專業人員的幫助下制訂目標和具體計劃[16]。以家庭為中心的管理模式[17]在評估病人病情、家庭關系等情況的基礎上，與家屬共同為病人制定有針對性的護理方案，有助于提高病人的自我管理能力。網格化管理模式是借用計算機網格管理思想，將管理對象劃分成若干網格單元。通過單元間的協調機制，有效進行信息交流和資源共享，并及時發現、反饋問題，提高管理效率的現代化管理方法[18]。據報道，通過網格化管理能夠加快提升慢性病管理服務水平，有助于高危人群篩查與管理。此方法非常適用于糖尿病足截肢病人的自我管理，尤其是在早期篩查預警與合理利用醫療資源方面，效果更加突出[19?21]。

3 糖尿病足截肢病人自我管理影響因素現狀分析

病人本人、外界環境及客觀條件均可作為影響因素，主要表現為病人本人對疾病的認知偏差，外界環境對疾病的包容和支持性不足，無法滿足維護自我管理行為的客觀條件等。

3.1　性別與病程是截肢病人自我管理水平的基礎性因素

男性是糖尿病足發病和截肢的危險因素之一，這可能與雌激素對血管的保護功能相關。另外，女性對飲食結構、自身照護、形象管理等方面的自我關注度更高，吸煙、酗酒和高強度體力勞動相對較少，下肢耗氧量低于男性[22]。醫護人員在制定自我管理方案時，應關注到性別因素的影響[23]。病人的自我管理水平會隨著病程的延長而提高，病程越長，病人對自身疾病的了解以及對相關知識的掌握都更高，治療依從性也較好，病人藥物管理能力和自我管理水平也更高。

3.2　自我管理效能是糖尿病足截肢病人自我管理水平的決定性因素

自我效能是指人的感知、激勵、思考以及健康相關行為均是由自身所決定，直接影響自我管理行為[24]。自我效能水平可以作為預測糖尿病足病人自我管理的重要因素[25]。根據Bandura自我效能理論[26]中指出的學習理論和動機理論，醫護人員應分析糖尿病足病人認知現狀，識別阻礙自我管理的動機，幫助病人了解截肢的發生和發展過程，利用團體療法、互助式健康教育等方法進行干預，充分發揮病人的潛能。自我管理效能要求病人在了解疾病的基礎上能夠重視病情的嚴重性，加強對自身行為的約束和自我教育，減少并發癥的發生，提高治療依從性，從而提高其自我管理效能和自我管理水平。

3.3　疾病認知能力是糖尿病足截肢病人自我管理水平的認知因素

研究證明，糖尿病足病人認知水平越高，自我管理行為越好[27]。國內外多項研究結果顯示，病人對糖尿病足知識掌握程度與自我管理行為呈正相關[28?29]，知識缺乏容易導致病人就診延遲，顯著增加截肢風險[30]。根據知識?態度?行為理論[31]，知識是行為的基本要素，知識缺乏或理解偏差可能是導致錯誤行為的主要原因。因此，提高病人的疾病認知水平和截肢風險預測能力，是優化病人實施自我管理流程的必要前提。可以通過網絡技術，基于微信平臺對糖尿病足截肢病人進行自我管理行為的干預，通過群組管理方式進行網絡授課、健康教育、定時答疑和血糖監測，利用網絡互動式健康教育模式促進病人與自我管理方案實施者的交流互動，針對性地在線解答病人疑惑，也相應提高了糖尿病足病人的自我管理意識、自我效能和依從性。

3.4　家庭及社會支持系統是影響病人自我管理水平的因素

Choo等[32]研究表明，病人獲得的家庭、社會支持程度越高，其自我管理能力越高。健全的家庭和社會支持系統能夠充分滿足病人對基本物質條件以及健康資源的需求，提高病人運用自身心理資源的能力，對有效化解不良情緒有充分的保障和積極意義，并在一定程度上促進照護者與病人共同面對困難。家庭作為老年人獲得支持的主要來源，其配偶和成年子女具有核心作用，然而快速的經濟發展和社會變革減少了老年人與子女共同居住的機會，削弱了對老年人的日常照顧和情感支持。Lael?Monfared等[29]研究表明，家庭支持的缺乏會阻礙病人實施自我管理行為，糖尿病足屬于慢性病，需要長期服藥，遷延難愈，截肢后更是對身體和心理帶來沖擊，給家庭帶來嚴重的經濟負擔，病人容易產生焦慮和抑郁心理。有研究表明，動機性面談模式可與此類病人進行有效溝通，此方法是以病人為中心的訪談方式，鼓勵病人提出心中疑問，針對問題給予通俗易懂的解釋和說明，掌握其心態變化，并及時采取有效的措施。在充分關注病人的同時進行心理輔導，給予病人關心、鼓勵，尊重其隱私，使病人安心接受治療。因此，良好的家庭關系和充足的社會支持系統，可以幫助病人緩解疾病壓力，提高自我管理水平。

4 展望與思考

4.1　糖尿病足截肢病人自我管理模式的實現任重而道遠

我國糖尿病足截肢病人自我管理意識仍處于較低水平，尤其是足部護理及截肢后的殘端管理方面知識缺乏、護理行為較差、接受健康指導水平不均衡。因此，應全方位、多維度提升病人自我管理基本知識和技能，激發自身潛力，強化自我管理意識。

4.2　亟待完善糖尿病足截肢病人自我管理規范化標準

目前，糖尿病足病人自我管理尚處于探索階段，對于截肢后的自我管理更是涉及較少，未進行科學、統一、規范、專業指導和實施的有效推廣。因此，規范自我評價量表和評分標準、明確干預細節、完善反饋系統是提高自我管理水平的重要舉措。

4.3　開發便捷的糖尿病足截肢自我管理評估工具勢在必行

糖尿病足截肢病人自我管理是目前迫切需要解決的社會問題和慢性病嚴重并發癥的關鍵問題。受醫療資源的限制，病人無法長期接受住院的醫療護理服務，科學、有效的自我管理是疾病早期預防和延緩疾病進展的重要方式。因此，要探索和研究符合我國人口特點的糖尿病足截肢病人自我管理干預方案，制訂統一、全面的自我管理測量工具和效果評價體系，并不斷加以創新及完善，利用大數據信息化和各方聯動機制，開展相應的研究，提高病人的參與度和行為依從性，降低截肢率和致殘率，提高糖尿病足病人生活質量。

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Research status and reflection on influencing factors of self?management level of diabetic foot amputation patients and existing management mode

ZHUHongjuan, WANGQian, YUHongli, YUEPeng

School of Nursing, Capital Medical University, Beijing 100069 China

diabetic foot； amputation； self?management； influencing factors； management mode； review

YUE Peng, E?mail： pkuyuepeng@126.com

祝紅娟，副主任護師，碩士研究生在讀

岳鵬，E?mail：pkuyuepeng@126.com

祝紅娟,王倩,余紅麗,等.糖尿病足截肢病人自我管理水平影響因素及現有管理模式研究現狀與思考[J].護理研究,2023,37(21):3874?3877.

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.21.014

（2022-11-24；

2023-09-12）

（本文編輯 崔曉芳）