腦卒中病人衰弱評(píng)估的研究進(jìn)展

陽佳家，李鳳，劉光維*，李君卓，楊雯

·科研綜述·

腦卒中病人衰弱評(píng)估的研究進(jìn)展

陽佳家1，李鳳1，劉光維1*，李君卓1，楊雯2

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400042；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

從衰弱的定義、危害及評(píng)估方法進(jìn)行綜述，并對(duì)評(píng)估方法給出相應(yīng)建議，為腦卒中衰弱相關(guān)研究的開展、臨床早期識(shí)別、指導(dǎo)臨床正確制定治療護(hù)理決策、實(shí)施臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考依據(jù)。

腦卒中；衰弱；評(píng)估；影響因素；綜述

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)，其是全球成年人第二大死亡原因和第三大殘疾原因[1]。降低腦卒中發(fā)生率，改善腦卒中病人預(yù)后一直是全球關(guān)注的重要問題。衰弱(frailty)是一種多維度的綜合征，以機(jī)體多系統(tǒng)生理儲(chǔ)備和功能下降為特點(diǎn)，易導(dǎo)致病人對(duì)常見或急性應(yīng)激源反應(yīng)能力降低[2?3]。大量研究指出，衰弱是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，腦卒中合并衰弱的患病率為2.2%～54.0%[4]。衰弱對(duì)腦卒中的影響貫穿院前、院中、院后全過程，且與住院時(shí)間延長、殘疾和死亡等一系列不良的腦卒中后結(jié)局獨(dú)立相關(guān)[5]。然而，衰弱在臨床工作中常常容易被忽視。本研究以“stroke”“ischemic stroke”“hemorrhagic stroke”“frailty”“frailties”“frailness”“frailty syndrome”為關(guān)鍵詞在PubMed中進(jìn)行檢索，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有關(guān)腦卒中合并衰弱的文獻(xiàn)均較少。國內(nèi)外對(duì)腦卒中病人衰弱的相關(guān)研究仍然處于起步階段。目前，我國的老齡化趨勢(shì)日益明顯，衰弱和腦血管病患病率隨著年齡的增長逐漸升高，意味著衰弱的負(fù)擔(dān)及其對(duì)腦血管病的影響隨之增加。因此，如何更好地評(píng)估腦卒中的衰弱，減弱其影響，并將衰弱評(píng)估納入治療決策，是臨床護(hù)理和研究面臨的緊迫問題。現(xiàn)圍繞腦卒中衰弱定義、危險(xiǎn)及評(píng)估進(jìn)行綜述，旨在為廣大研究者開展腦卒中衰弱研究、早期識(shí)別衰弱、正確做出護(hù)理決策和實(shí)施精細(xì)化護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 衰弱定義

盡管衰弱患病率隨著年齡的增長而升高，但衰弱不是衰老的必然結(jié)果，仍有部分高齡老年人不會(huì)發(fā)生衰弱。衰弱不僅限于老年人，也可能存在65歲以下的人群，特別是具有合并癥的人[6]。目前，學(xué)界對(duì)衰弱的概念尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但自20世紀(jì)70年代衰弱概念被提出以來[7]，衰弱是多維的、動(dòng)態(tài)可逆的、是正常衰老過程的極端后果一直是公認(rèn)的衰弱概念核心內(nèi)涵[8?9]。Fried等[10]通過描述衰弱的核心臨床表現(xiàn)提出了衰弱的操作性定義，即不自主的體重下降、自我報(bào)告的疲勞、活動(dòng)水平降低、步行速度緩慢及握力下降，符合3個(gè)及以上條件可判定為衰弱，該定義至今被普遍使用。此外，衰弱的另一個(gè)常用操作性定義是基于Rockwood等[11]提出的衰弱累積缺陷模型。該模型認(rèn)為，“個(gè)體的健康問題越多，他們衰弱的可能性就越大，并通過0～1的衰弱指數(shù)將衰弱量化，其不僅考慮了衰弱的身體成分，還考慮了衰弱的社會(huì)心理方面。以上2個(gè)經(jīng)典的衰弱操作性定義至今已被應(yīng)用到大量與衰弱相關(guān)的實(shí)踐和研究中。

研究者對(duì)衰弱的定義不斷進(jìn)行探討和完善，以便于對(duì)衰弱狀態(tài)的識(shí)別和交流。同時(shí)，近年來越來越多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的開展也極大地推動(dòng)了該領(lǐng)域的發(fā)展[12?15]。2018年1月，PubMed、MedLine正式將“frailty”作為主題詞引入，這也在一定程度上反映了衰弱概念逐漸趨于統(tǒng)一化以及人們對(duì)其研究興趣的增加。

2 衰弱對(duì)腦卒中的影響

2.1　衰弱增加腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

衰弱與高血壓、糖尿病、大動(dòng)脈粥樣硬化等血管風(fēng)險(xiǎn)因素增加有關(guān)，其對(duì)疾病和治療顯示出修飾效果[16]。衰弱病人更可能出現(xiàn)多個(gè)系統(tǒng)的多種功能障礙，包括腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、血管癡呆、帕金森病、阿爾茨海默病、肌萎縮側(cè)索硬化癥等[17]。一項(xiàng)大型的孟德爾隨機(jī)化（MR）研究表明，基因預(yù)測(cè)的衰弱指數(shù)與任何腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)之間存在關(guān)聯(lián)，分位數(shù)歸一化衰弱指數(shù)中每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差可以使任何腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加36.0%[18]。在心房顫動(dòng)的病人中，衰弱與心臟栓塞性卒中的發(fā)病率增加有關(guān)[19?20]。此外，研究顯示衰弱也是頸動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后病人發(fā)生腦卒中的重要影響因素[21?22]。由此可見，加強(qiáng)腦卒中院前衰弱的管理可能會(huì)是改善腦卒中發(fā)生率的重要途徑之一。同時(shí)，開展衰弱評(píng)估對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的病人具有一定的指導(dǎo)意義，在一定程度上可預(yù)防術(shù)后腦卒中等并發(fā)癥。

2.2　衰弱對(duì)腦卒中病情和治療的影響

約1/4的急性腦卒中病人存在衰弱[23]。在急性腦卒中環(huán)境中，衰弱與美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分顯著相關(guān)，衰弱的病人更容易出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷[24]，NIHSS作為中介變量介導(dǎo)了衰弱的老年腦卒中病人與出院時(shí)不良功能結(jié)局的關(guān)系[25]。來自澳大利亞腦卒中臨床登記處（2009—2013年）的數(shù)據(jù)分析表明，醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分每增加1分會(huì)導(dǎo)致病人更長的住院時(shí)間[26]。衰弱還與腦卒中病人住院期間合并感染[27]和突發(fā)譫妄[23]獨(dú)立相關(guān)。另一方面，衰弱的病人與非衰弱的病人在對(duì)腦卒中治療反應(yīng)上也有明顯的差異，衰弱狀態(tài)與接受腦卒中再灌注急性治療的病人24 h病情改善較差和住院死亡率較高有關(guān)[28]。此外，英國一項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究顯示，腦卒中前衰弱在符合機(jī)械血栓切除術(shù)（MT）條件的現(xiàn)實(shí)世界病人中很普遍，并且是不良結(jié)局的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[29]。

2.3　衰弱對(duì)腦卒中后康復(fù)的影響

衰弱對(duì)腦卒中病人康復(fù)期的影響也不容忽視。衰弱會(huì)導(dǎo)致病人90 d再入院率、不良功能結(jié)局及死亡率增加[26, 30]，其也是腦卒中病人1年神經(jīng)功能恢復(fù)和生存的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[28]。研究發(fā)現(xiàn)，衰弱可以預(yù)測(cè)急性腦卒中后出院接受住院康復(fù)治療的情況，衰弱的腦卒中病人更多的是到下級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療而不是到專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)[31]。Martin等[32]認(rèn)為衰弱可能是腦卒中后認(rèn)知的調(diào)節(jié)因素，并獨(dú)立于其他公認(rèn)的腦卒中后認(rèn)知障礙危險(xiǎn)因素。同時(shí)，挪威一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，衰弱的病人發(fā)病后3個(gè)月和18個(gè)月的健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQoL）比非衰弱的病人差，且生活質(zhì)量相關(guān)評(píng)分從3個(gè)月到18個(gè)月下降幅度更大[33]。另外一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，衰弱會(huì)影響院后對(duì)腦卒中病人心理社會(huì)干預(yù)的有效性，甚至干預(yù)措施對(duì)其是有害的[34]。衰弱的病人更難從腦卒中事件中恢復(fù)。

衰弱對(duì)腦卒中的影響貫穿疾病全過程，衰弱是腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)腦卒中也是導(dǎo)致衰弱或使衰弱程度加重甚至成為衰弱終末期的應(yīng)激事件，早期利用衰弱評(píng)估工具識(shí)別衰弱并利用衰弱的動(dòng)態(tài)可逆性進(jìn)行卒中病人衰弱管理對(duì)減少腦卒中事件發(fā)生和復(fù)發(fā)率、提高腦卒中救治率、縮短住院時(shí)間及并發(fā)癥、促進(jìn)功能恢復(fù)、改善腦卒中預(yù)后具有重要意義。目前對(duì)衰弱的評(píng)估多在社區(qū)、老年醫(yī)學(xué)、心血管疾病、癌癥、外科手術(shù)等領(lǐng)域[6]，在腦血管疾病中對(duì)其關(guān)注度相對(duì)有限，衰弱評(píng)估體系不健全，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一[5]。因此，就腦卒中衰弱的評(píng)估而言，以下主要介紹幾種常用的評(píng)估方式。

3 腦卒中衰弱的評(píng)估工具和方法

3.1　量表

3.1.1Fried衰弱表型(Fried Frailty Phenotype，F(xiàn)FP)

FFP是Fried等[10]對(duì)美國心血管健康研究所數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧研究所提出來的衰弱評(píng)估工具，其診斷標(biāo)準(zhǔn)有5個(gè)方面，分別是體重下降、疲勞、體力活動(dòng)、步行速度減慢、握力下降。符合上述5條標(biāo)準(zhǔn)中的任意1條計(jì)1分，總分為5分，0分為無衰弱，1分或2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。該量表適用性廣，是經(jīng)典的衰弱評(píng)估工具，其信效度已被多次驗(yàn)證，使用該量表時(shí)不需要對(duì)病人進(jìn)行初步臨床評(píng)估，可直接根據(jù)不同表型特征對(duì)病人進(jìn)行初??步風(fēng)險(xiǎn)分層。但值得注意的是，其握力和步數(shù)的測(cè)量在臨床上較為耗時(shí)，且需要專門的工具及根據(jù)種族、性別、身高等選取相應(yīng)臨界值[35?36]。此外，衰弱的5個(gè)表型標(biāo)準(zhǔn)允許有不同的測(cè)量方式，既往許多研究對(duì)其測(cè)量進(jìn)行了改編，研究證實(shí)其會(huì)導(dǎo)致測(cè)量效應(yīng)有差異，因此建議未來的研究應(yīng)報(bào)告有關(guān)如何測(cè)量衰弱表型標(biāo)準(zhǔn)的所有細(xì)節(jié)，以便于結(jié)果的解釋[37]。Idunn等[33]在出院時(shí)或入院第7天使用改良的Fried表型評(píng)估輕度腦卒中病人腦卒中后的院內(nèi)衰弱患病率為10.4%，衰弱前期患病為58.6%，衰弱的病人健康相關(guān)生活質(zhì)量總體較差。在一項(xiàng)納入18項(xiàng)腦血管疾病與衰弱研究的Meta分析中，15項(xiàng)研究使用了Fried衰弱表型評(píng)估衰弱[38]。該評(píng)估方法主要適用于有腦卒中風(fēng)險(xiǎn)人群、輕度腦卒中及腦卒中康復(fù)期病人衰弱評(píng)估，且評(píng)估者可靈活、科學(xué)地選擇具體的測(cè)量方式。

3.1.2衰弱指數(shù)

衰弱指數(shù)評(píng)估是2001年Rockwood等[11]基于健康缺陷理論發(fā)展而來的經(jīng)典評(píng)估方法。其通過由不同領(lǐng)域(包括軀體、功能、心理及社會(huì)等)的若干等權(quán)缺陷組成的衰弱指數(shù)來量化衰弱，得分越接近1分，表明衰弱越嚴(yán)重。衰弱指數(shù)具有多維性、連續(xù)性、客觀性的優(yōu)點(diǎn)，幾乎適用于所有環(huán)境下的衰弱評(píng)估。且相比于Fried表型，其還可以提供更多關(guān)于衰弱原因的詳細(xì)信息。研究表明，衰弱指數(shù)是衡量腦卒中衰弱的有效指標(biāo)，近80%的急性腦卒中住院病人處于衰弱前期和衰弱，其與腦卒中前改良Rankin量表 (mRS)中度相關(guān)，Kappa系數(shù)為0.45，一般定義衰弱指數(shù)<0.08為非衰弱,0.08～0.24為衰弱前期，>0.24為衰弱[23]。需要注意的是，衰弱指數(shù)缺陷變量的選取尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但需要遵循一定的原則，這對(duì)評(píng)估者有一定的專業(yè)要求，為了保持穩(wěn)健，缺陷變量不得少于30個(gè)，這使得其在臨床層面從零開始收集數(shù)據(jù)評(píng)估衰弱非常耗時(shí)[5]。例如Ragnhild等[39]選取了一個(gè)包含36項(xiàng)健康缺陷的衰弱指數(shù)來評(píng)估腦卒中病人的衰弱情況，并發(fā)現(xiàn)衰弱指數(shù)在預(yù)測(cè)腦卒中后認(rèn)知障礙時(shí)比腦卒中前改良Rankin評(píng)分量表（mRS）具有更高的預(yù)測(cè)效能。鑒于衰弱指數(shù)所涉及的評(píng)估和檢查項(xiàng)目較多，評(píng)估時(shí)也幾乎不受病人神經(jīng)功能障礙的影響,因此其更適用于住院腦卒中病人衰弱評(píng)估。

3.1.3FRAIL量表（FRAIL Scale）

FRAIL量表于2008年由國際營養(yǎng)與衰老學(xué)會(huì)（the International Academy on Nutrition and Aging,IANA）研制，其為衰弱指數(shù)和 Fried 衰弱表型的混合指標(biāo)測(cè)量方法，目前已被越來越多地應(yīng)用于亞太地區(qū)。主要內(nèi)容有5項(xiàng)，分別是疲勞、阻力感/耐力下降、行走受限、多病共存、體重減輕，其中每個(gè)條目為1分，總分0～5分，1分或2分時(shí)為衰弱前期，≥3分為衰弱[40]。FRAIL量表的優(yōu)點(diǎn)為內(nèi)容簡(jiǎn)單容易操作，預(yù)測(cè)效度強(qiáng)，但是它需要根據(jù)不同的文化和環(huán)境進(jìn)行使用[41]。中國一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，使用FRAIL量表評(píng)估的腦卒中前衰弱狀態(tài)是急性腦卒中病人28 d和1年嚴(yán)重殘疾的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，其衰弱評(píng)估結(jié)合了病人本人及其照顧者提供的詳細(xì)信息[27]。由于條目涉及的內(nèi)容不太適合評(píng)估住院期間病人的衰弱情況，因此，推薦將FRAIL量表作為腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群及腦卒中康復(fù)期病人的衰弱快速篩查工具，如果想快速了解住院病人腦卒中前衰弱情況也可以使用此量表評(píng)估。

3.1.4臨床衰弱量表（The Clinical Frailty Scale， CFS）

CFS由Rockwood等[42]于2005年提出，并于2007年從1個(gè)7分制量表擴(kuò)展為9分制量表[43]，是國際衰弱和肌肉減少癥研究協(xié)會(huì)特別工作組（ICFSR）推薦的衰弱篩查工具之一[44]。CFS根據(jù)病人的生活自理和功能狀況，通過文字描述和圖示將衰弱從非常健康到衰弱終末期共分為9個(gè)等級(jí),每個(gè)等級(jí)計(jì)1分，得分 ≤3分為無衰弱，4分為衰弱前期，≥5分為衰弱，通常級(jí)別越高，說明病人的衰弱程度越嚴(yán)重[43]。該量表的優(yōu)點(diǎn)是使用簡(jiǎn)便，能反映病人的健康狀況與衰弱程度，實(shí)用性強(qiáng)，可供醫(yī)療保健專業(yè)人員使用，已廣泛應(yīng)用于臨床[45]。缺點(diǎn)是其內(nèi)容具有較強(qiáng)的靈活性，評(píng)估者間的側(cè)重點(diǎn)可能因此而不同，從而使得出的結(jié)果不盡相同。但有研究證明這并不影響CFS的信度[46]。對(duì)于老年急性缺血性腦卒中病人，CFS每增加1分與溶栓后 NIHSS改善降低1分獨(dú)立相關(guān)[47],由CFS測(cè)量的衰弱可以預(yù)測(cè)其28 d死亡率[48]。由于量表本身適用于癡呆老人，又是重癥病人最常用的衰弱評(píng)估工具[49?50]，不需要病人高度的配合，因此，其可以用于神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)腦卒中病人的卒中前衰弱評(píng)估。同時(shí)，CFS對(duì)有腦卒中風(fēng)險(xiǎn)、腦卒中康復(fù)期人群衰弱篩查是有效和可靠的。但無論在腦卒中哪個(gè)時(shí)期使用CFS都需要注意由評(píng)估者的主觀性及病人或家屬回憶偏倚造成的測(cè)量誤差。

3.1.5醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（the Hospital Frailty Risk Score，HFRS）

HFRS是由Gilbert等[51]在2018年開發(fā)的一種經(jīng)過驗(yàn)證的通用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，用于利用醫(yī)院管理數(shù)據(jù)[即疾病和相關(guān)健康問題國際統(tǒng)計(jì)分類第10版（ICD?10）代碼]識(shí)別急性護(hù)理環(huán)境中的衰弱老年人。HFRS是根據(jù)109個(gè)ICD?10代碼(未指定條件的數(shù)量)計(jì)算的，并對(duì)每個(gè)代碼賦予特定的權(quán)重。其評(píng)估結(jié)果分為4類：無風(fēng)險(xiǎn) (0分) 、低風(fēng)險(xiǎn) (1～5分)、中等風(fēng)險(xiǎn) (6～15分) 和高風(fēng)險(xiǎn) (>15分)。該評(píng)估工具的特點(diǎn)是將病人的衰弱風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，相比其他衰弱篩查工具，其對(duì)衰弱劃分更細(xì)，較為客觀。其可以克服手工評(píng)估衰弱的許多缺點(diǎn)，如時(shí)間和人工成本、依賴專業(yè)技能、在老年人中有效性差。然而，該量表需要使用代碼來實(shí)現(xiàn)，專業(yè)要求高，因此尚未普及。在一項(xiàng)大型使用腦卒中臨床登記處的數(shù)據(jù)研究中，研究者使用HFRS對(duì)15 468例成年病人進(jìn)行衰弱分層，結(jié)果僅9%的病人無衰弱風(fēng)險(xiǎn)，且與Charlson和Elixhauser合并癥指數(shù)比較發(fā)現(xiàn)HFRS在預(yù)測(cè)腦卒中結(jié)局方面表現(xiàn)出幾乎相同的精度[26]。由于HFRS評(píng)估衰弱依賴醫(yī)院數(shù)據(jù)，不容易受人為主觀判斷的影響，與臨床其他預(yù)后評(píng)分診斷相似，因此，建議有條件的醫(yī)院選擇該工具評(píng)估院內(nèi)腦卒中病人衰弱情況，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。

3.1.6改良衰弱指數(shù)（Modified Frailty Index,mFI）

mFI主要有11項(xiàng)改良衰弱指數(shù)（mFI?11）和5項(xiàng)改良衰弱指數(shù)（5mFI）。mFI?11由Velanovich等[52]提出，其是從70項(xiàng)加拿大健康和衰老指數(shù)研究中抽取11個(gè)條目，并將這11個(gè)條目與美國外科學(xué)院國家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃中收集的相應(yīng)變量進(jìn)行匹配，具體項(xiàng)目有：術(shù)前功能狀態(tài)受損（部分或完全依賴），糖尿病史，慢性阻塞性肺疾病或肺炎病史，充血性心力衰竭(CHF)病史，心肌梗死(MI)病史，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、心臟手術(shù)或心絞痛病史，高血壓病史（HT），感覺障礙，腦血管意外(CVA)病史或短暫性腦缺血發(fā)作史，有神經(jīng)功能缺損的CVA病史和外周血管疾病史。每個(gè)項(xiàng)目被加權(quán)為1分，mFI通常計(jì)算為所有陽性項(xiàng)目的總分除以11，為了計(jì)算方便也可以用0～11的總分進(jìn)行分析。隨后，Subramaniam等[53]基于合并癥和功能狀態(tài)提出并驗(yàn)證了包括慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、高血壓、糖尿病和功能狀態(tài)病史5個(gè)項(xiàng)目的5mFI。相比于原始衰弱指數(shù)，mFI較為簡(jiǎn)潔、方便。其主要針對(duì)于外科手術(shù)病人衰弱評(píng)估，在腦血管疾病中主要運(yùn)用于院內(nèi)進(jìn)行血管內(nèi)治療和其他行手術(shù)治療的病人，其中5mFI比mFI?11更常用。大量研究證實(shí)，通過mFI評(píng)估的衰弱可以預(yù)測(cè)腦血管疾病病人術(shù)后住院時(shí)間延長、短期和長期功能不良及死亡等結(jié)局[54?56]。因此，對(duì)于院內(nèi)行手術(shù)治療的腦卒中病人使用簡(jiǎn)便、預(yù)測(cè)效能效好的改良衰弱指數(shù)評(píng)估衰弱狀態(tài)不失為一個(gè)好的選擇。

3.2　生化實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

目前，已有相關(guān)生化實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)能協(xié)助識(shí)別衰弱。其常用的主要包括血紅蛋白、白蛋白、C?反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、白介素?6(IL?6)、腫瘤壞死因子?α（TNF?α）、丙二醛（MDA）、25?羥基維生素D（25OHD）、游離睪酮、糖化血紅蛋白（HbA1c）等涉及營養(yǎng)、炎癥、氧化應(yīng)激、內(nèi)分泌和代謝方面，其中炎癥指標(biāo)是目前研究最廣泛的衰弱生物標(biāo)志物[57?60]。Mu等[61]研究發(fā)現(xiàn)，血清 CRP、TNF?α、基質(zhì)金屬蛋白酶?3（MMP?3）和 MDA 水平升高與腦小血管疾病病人衰弱和認(rèn)知虛弱的風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)可以為有腦卒中風(fēng)險(xiǎn)人群及腦卒中病人的衰弱評(píng)估提供客觀的參考依據(jù)，但其診斷可能是非特異性的。研究發(fā)現(xiàn)，隨著異常生物標(biāo)志物數(shù)量的增加，衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之上升[62]，建議將多個(gè)生物標(biāo)志物組合、將生物標(biāo)志物與病史及臨床數(shù)據(jù)結(jié)合起來評(píng)估腦卒中病人衰弱情況。

3.3　其他

生物電阻抗分析（BIA）是一種人體成分評(píng)估方法，其通過測(cè)量及分析生物組織的電阻特性，包括阻抗特性及容抗特性來評(píng)估容量狀態(tài)及機(jī)體組成，可以直接或間接測(cè)量相角（PA）、身體水分、骨骼肌質(zhì)量(SMM)等人體成分[63]，其具有客觀、簡(jiǎn)單、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，但需要注意病人是否滿足儀器使用條件。Tanaka等[64]在日本進(jìn)行的一項(xiàng)大型前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，低相位角是接受健康檢查者衰弱的重要危險(xiǎn)因素，相位角被認(rèn)為是一個(gè)有用的衰弱指標(biāo)。同時(shí)，該研究團(tuán)隊(duì)還指出BIA測(cè)得的細(xì)胞外水（ECW）與全身水分（TBW）增加比肌肉減少癥更能反映衰弱情況[65]。此外，還有研究證實(shí)了PA、內(nèi)臟脂肪面積、肌肉質(zhì)量、細(xì)胞外水等BIA相關(guān)指標(biāo)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人[66]、社區(qū)老年人[67]、血液透析病人[68]、肺癌病人[69]衰弱密切相關(guān)。在腦卒中病人中，BIA測(cè)得的相關(guān)指標(biāo)可以有效識(shí)別肌肉減少癥及營養(yǎng)不良[70?71]。因此，生物電阻抗分析也可用于腦卒中病人衰弱狀態(tài)的識(shí)別，且其可供不同工作人員對(duì)處于腦卒中不同狀態(tài)的個(gè)體進(jìn)行測(cè)量。當(dāng)然，還需要進(jìn)一步研究BIA在腦卒中的衰弱評(píng)估中的應(yīng)用，以驗(yàn)證其有效性，并考慮使用較昂貴的BIA設(shè)備給病人帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總之，衰弱在腦卒中風(fēng)險(xiǎn)人群、住院腦卒中病人及院后康復(fù)期病人中很常見，衰弱和腦卒中兩者相互影響并導(dǎo)致不良后果。因此，在腦卒中的三級(jí)預(yù)防中識(shí)別衰弱并對(duì)衰弱進(jìn)行管理可能減少腦卒中及不良后果的發(fā)生，提高生存質(zhì)量。本研究總結(jié)了腦卒中幾種常用的衰弱評(píng)估方式，包括其組成、優(yōu)缺點(diǎn)及其在腦卒中中的應(yīng)用情況并給出了相應(yīng)建議，以期為臨床提供參考，見表1。除此之外，還有埃德蒙頓衰弱評(píng)估量表(EFS)[72]、電子衰弱指數(shù)（eFI）[5]、衰弱篩查指數(shù)[25]、Faurot衰弱指數(shù)[31]等也用于腦卒中病人的衰弱評(píng)估，但研究相對(duì)較少。仍需要進(jìn)一步的研究，以探尋和開發(fā)更好的評(píng)估工具，以識(shí)別和改善衰弱腦卒中病人的預(yù)后。

4 展望

開發(fā)針對(duì)腦卒中病人的專業(yè)衰弱評(píng)估工具是一個(gè)仍需要更多研究的領(lǐng)域。目前衰弱的評(píng)估工具多達(dá)幾十種，F(xiàn)FP、FI、CFS是腦卒中人群的用得較多的普適性評(píng)估工具。由于腦卒中疾病的特殊性，病人存在不同程度及類型的神經(jīng)功能缺損，這為使用現(xiàn)存的評(píng)估工具評(píng)估其衰弱并解釋結(jié)果帶來了一定的難度，尤其是院內(nèi)腦卒中病人的評(píng)估。因此，有必要通過大樣本、多中心、多區(qū)域的研究，開發(fā)專門針對(duì)腦卒中病人的衰弱評(píng)估工具，并對(duì)具有高效性、敏感性和特異性的腦卒中特異性衰弱評(píng)估工具進(jìn)行驗(yàn)證。此外，對(duì)于腦卒中風(fēng)險(xiǎn)人群、住院腦卒中病人、出院康復(fù)期腦卒中病人，不僅要科學(xué)選擇工具識(shí)別其衰弱情況，還應(yīng)該對(duì)其衰弱進(jìn)行管理和預(yù)防。相關(guān)研究及指南指出，營養(yǎng)支持、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、心理干預(yù)和減少多重用藥等可能會(huì)延緩和逆轉(zhuǎn)衰弱，特別是針對(duì)輕度衰弱的個(gè)體[44, 73]。

表1　常用腦卒中衰弱評(píng)估工具和方法

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Research progress on evaluation of frailty in patients with stroke

YANGJiajia, LIFeng, LIUGuangwei, LIJunzhuo, YANGWen

The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400042 China

stroke； frailty； assessment； influencing factors； review

LIU Guangwei, E?mail：18523438683@163.com

重慶市科衛(wèi)聯(lián)合醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目，編號(hào)：2021MSXM045

陽佳家，碩士研究生在讀

劉光維，E?mai：18523438683@163.com

陽佳家,李鳳,劉光維,等.腦卒中病人衰弱評(píng)估的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2023,37(21):3878?3885.

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（本文編輯 崔曉芳）