特重度燒傷早期應用口服營養補充的研究進展

楊小娟，李蓉*，李巍

·科研綜述·

特重度燒傷早期應用口服營養補充的研究進展

楊小娟1，2，李蓉1，2*，李巍1

1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 610072；2.電子科技大學

對特重度燒傷病人早期的營養風險篩查工具、吞咽功能和胃腸功能的評估內容和方法、口服營養補充（ONS）實施方法以及喂養不耐受的評估與處理等方面進行綜述，以期為特重度燒傷早期進行口服營養補充支持治療提供參考。

特重度燒傷；口服營養補充；評估工具；喂養不耐受；綜述

特重度燒傷指燒傷總面積超過50%，或Ⅲ度燒傷面積超過20%，或存在較重的吸入性損傷、復合傷等[1]。在特重度燒傷早期，機體在急性應激狀態下代謝亢進、能量消耗增高，盡早實施腸內營養有利于抑制高代謝，維持腸黏膜的屏障功能以及機體內環境的穩定[2?4]。2018年歐洲重癥病人營養治療指南推薦重癥病人在休克控制后盡早進行低劑量腸內營養。國外一項薈萃分析指出，實施早期腸內營養能明顯降低重度燒傷的并發癥發生率和死亡率[5]。在無腸內營養禁忌證的前提下，口服營養補充（oral nutritional supplement，ONS）是營養不良或營養風險者首選的腸內營養治療方案。口服營養補充指除日常飲食之外，經口攝入由一定比例糖類、蛋白質、脂肪、礦物質、維生素、微量元素等組成的具有特殊醫學用途的食物，具有簡便、易行、符合生理等優點，適用于特重度燒傷早期?，F對特重度燒傷早期應用口服營養補充的相關文獻進行分析總結，旨在為相關研究提供思路和借鑒，促進特重度燒傷早期營養目標的實現，改善病人的臨床結局。

1 實施口服營養補充前的準備

1.1　營養風險篩查

特重度燒傷病人入院后應盡快完成營養風險篩查，盡早識別營養不良狀況，進而采取營養干預措施。常用的營養風險篩查工具主要有營養風險篩查量表2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）、微型營養評估量表（Mini?Nutritional Assessment?Short Form，MNA?SF）[6]、重癥營養風險評估表（Nutrition Risk in Critically Ill Score，NUTRIC）[7]等。在眾多的營養篩查工具中,綜合考慮到病人營養狀態的改變及其對營養支持的反應、疾病的嚴重程度和營養不良風險預測效能等因素,推薦特重度燒傷病人使用NRS 2002進行營養風險篩查[8?9]。NRS 2002從疾病狀態、營養狀況和年齡3個方面進行評估，每個維度取其評估的最高值再相加得出總分?？偡帧?分提示病人有營養不良風險,需制定營養支持治療計劃。特重度燒傷病人的病情具有個體化差異，能量代謝與需求在傷后早期也呈動態變化，推薦每周2次動態評估營養狀態與能量消耗[10]。

1.2　糾正休克

特重度燒傷早期大量體液丟失，呈嚴重低血容量狀態，胃腸功能因灌注不足受到抑制，發生應激性潰瘍和腸源性感染等風險增高[11?12]。傷后早期積極抗休克治療能促進特重度燒傷病人的內環境穩定和改善其胃腸功能，利于早期啟動腸內營養，盡早實現營養目標。休克是否糾正可通過尿量、精神狀態、心率、血壓、肢端皮膚溫度及彈性、血乳酸值、紅細胞比容等指標進行評估[13]。尿量能較準確地反映腎臟和全身重要臟器的血流灌注狀態，是公認的評價抗休克治療最直觀、有效的指標，特重度燒傷休克期應維持尿量在 0.5～1.0 mL/（kg·h）。精神狀態反映腦組織灌注情況，應注意觀察有無先興奮而后抑制的精神狀況。休克早期心率增快，休克糾正后成人心率應維持在100 /min左右，兒童在140 /min 左右。血壓的個體差異較大，在抗休克治療時維持平均動脈壓在 65～75 mmHg左右。休克時肢端血流量供應減少，肢端皮膚溫度及彈性下降，紅細胞比容增高，乳酸堆積，乳酸值升高。休克糾正后，病人肢端皮膚溫度及彈性恢復，紅細胞壓積及血乳酸值接近正常值。

1.3　吞咽功能評估

吞咽障礙是指下頜、嘴唇、舌頭、軟腭、咽、喉、食道和其他器官的結構和（或）功能受損，不能正常且順利、有效地將食物從口腔輸送到人體胃部[14]。吞咽障礙會引發誤吸、肺炎、營養不良等并發癥[15]。特重度燒傷早期因意識改變、口咽部發生器質性病變、氣管插管或切開等原因往往具有不同程度的吞咽障礙，有發生誤吸、肺炎等的風險，故在口服營養補充支持治療前評估病人的吞咽功能十分關鍵。評估內容主要包括精神狀態、認知功能、口顏面功能和喉部功能。臨床中常用格拉斯哥昏迷量表評價精神狀態，用簡易精神狀態檢查量表評估認知功能?？陬伱婀δ芎秃聿抗δ茉u估可通過解剖結構的檢查和吞咽反射、咽反射、咳嗽反射等相關反射檢查進行。頸部皮膚無損傷、無氣管插管或切開情況下推薦行床旁超聲評估有無吞咽障礙[16]。有研究采用改良洼田飲水試驗對急性腦卒中后吞咽障礙病人篩查，結果顯示，病人飲水量較少，操作簡單，一定程度上能改善嗆咳率[17]。頸部皮膚損傷、有氣管插管或切開的燒傷病人可借鑒。特重度燒傷病人若無意識障礙和認知障礙、咽喉反射存在、口咽部解剖結構無異常，或經改良洼田飲水試驗無嗆咳可進行口服營養補充支持治療。

1.4　胃腸功能評估

口服營養補充需在腸道功能基本正常時進行，否則會加重胃腸功能紊亂。早期識別胃腸功能障礙的跡象并積極采取預防措施，能提高治療危重疾病的成功率[18]。2012年歐洲危重病醫學會胃腸工作組提出了急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）分級診斷標準，以此評估胃腸功能。急性胃腸損傷分為I～Ⅳ級，Ⅰ級是指出現有原因的暫時性的嘔吐、胃腸道出血、腸音異常等胃腸道癥狀；Ⅱ級即出現胃腸障礙，上述癥狀未得到持續緩解，需給予干預治療；Ⅲ級即出現胃腸衰竭，胃腸道癥狀持續加重，禁止喂養；Ⅳ級在胃腸道衰竭基礎上還影響遠端器官功能，危及生命。急性胃腸損傷級別越高，胃腸功能障礙越重，死亡率越高[19]。王艷等[20]通過建立綜合危重病人急性胃腸損傷分級模型，證實能有效地監測判斷危重病人的急性胃腸損傷。特重度燒傷早期急性胃腸損傷Ⅰ級或Ⅱ級者在無禁忌的情況下可進行口服營養補充支持治療。

2 實施口服營養補充的時機、方法及制劑選擇

2.1　啟動時機

特重度燒傷早期腸內營養的啟動時間無統一標準，傷后48 h內、入院后的4～6 h內、在有效復蘇和血流動力學穩定后等均有報道[5,21?23]。特重度燒傷早期在腸道功能存在、有效復蘇和血流動力學穩定的前提下，可于傷后4 h內開始實施口服營養補充支持治療[24?25]。

2.2　實施方法

特重度燒傷早期經有效復蘇及評估后,從滋養型腸內營養開始[2],先給予淡鹽水、少量米湯或面湯進行調適觀察,在耐受情況下再進行口服營養補充支持治療,以提高病人對口服營養補充的耐受性。從“允許性低熱卡”和無渣質地開始,口服營養補充制劑濃度由低到高,一般從3%～5%開始遞增，給予量先少后多，逐漸增加至目標能量[26?27]。應注意避免過度喂養以及平衡供給各種營養成分,以免引起代謝紊亂。特重度燒傷病人傷后早期病情、胃腸道的耐受程度和治療情況不一,應制定個體化治療方案[28]以有效推進口服營養補充支持治療。實施后，每隔4 h評估有無喂養不耐受的情況。若口服營養補充支持治療24 h后無腹脹、腹瀉等不適,可逐漸增加口服營養補充劑量。參考第三軍醫大學燒傷營養公式[29]計算病人能量需求量，輔以腸外營養支持治療，傷后1 周左右可實現目標能量。

2.3　口服營養補充制劑的選擇

存在胃腸功能不全的病人盡可能選用氨基酸型、短肽型的標準配方腸內營養制劑[30]，其成本較低，大多數病人可以耐受。參考《重癥病人胃腸功能障礙腸內營養專家共識（2021版）》推薦意見，特重度燒傷早期依據急性胃腸損傷分級選擇適宜的口服營養補充制劑，胃腸功能正?；蜉p度損害病人（急性胃腸損傷≤Ⅰ級）選擇整蛋白腸內營養配方，胃腸功能中度損害病人（急性胃腸損傷Ⅱ級）選擇短肽型腸內營養配方。

3 喂養不耐受的影響因素、評估及處理

3.1　喂養不耐受的影響因素

受病情、高血糖、電解質酸堿平衡紊亂、血管活性藥物的使用[31]等因素的影響，與其他危重病人相比，特重度燒傷病人發生腸內喂養不耐受的風險更高[32]。研究顯示，特重度燒傷病人腸內喂養不耐受的發生率為30%以上[33]。藥物因素如使用鎮靜藥、止痛藥等影響胃腸道正常蠕動；病情嚴重程度可通過急性生理與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分得以體現，特重度燒傷病人APACHEⅡ評分越高，喂養不耐受的風險越大[34]；喂養不耐受還與口服營養補充制劑的溫度、濃度、滲透壓、攝入量等密切相關；據相關報道,燒傷病人取俯臥位治療時，腹內壓增高，會引發喂養不耐受，當病人腹內壓為20 mmHg以上時，應暫停給予口服營養補充支持治療[10,35]。

3.2　喂養不耐受的評估

喂養不耐受表現為惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腸鳴音減弱等。許磊等[36]構建了重癥病人腸內營養喂養不耐風險評估量表，并證實能較好地預測臨床喂養不耐受的實際發生情況。該量表對病人一般情況、病情、生化指標、腸道功能、治療措施5個維度、19個危險因素進行評估，各因素分值為0～9分，總分<17分為低風險，高風險可分為3個等級，總分17～21分為Ⅰ級，總分>21～32分為Ⅱ級，總分>32分為Ⅲ級，得分越高即風險越高。王冠宇等[37]證實該量表在臨床中能發揮較好的評估作用。特重度燒傷部位涉及胸腹部時可采用此表進行評估，若無胸腹部損傷推薦采用床旁超聲法測量胃殘余量,此法簡單易操作,測量值準確，當測得胃內容量>1.5 mL/kg時，提示高誤吸風險[38]。Elmokadem等[39]推薦，將胃殘余量為 250 mL作為喂養不耐受的早期診斷標準，并需要進行早期干預治療。歐洲臨床營養與代謝學會（ESPEN）指南建議6 h胃殘余量>500 mL應推遲腸內營養?？诜I養補充支持治療期間需動態評估有無喂養不耐受的情況，以及時制定或調整干預措施，盡早實現營養治療目標[40]。

3.3　喂養不耐受的預防及處理

通過多學科協作成立營養支持小組，建立跨學科營養實踐規范，確保持續、安全地進行口服營養補充支持治療，能積極促進營養目標的實現。特重度燒傷早期啟動口服營養補充支持治療時應選擇殘渣少、脂肪低、乳糖少、低滲透壓的制劑,從小劑量、低濃度開始，通過序貫喂養逐漸增加口服營養補充的攝入量,喂養溫度維持在40～42 ℃為宜，滲透壓維持在 279～330 mmol/L[41?42]，24 h內使用完畢。此外，還可通過體位管理預防喂養不耐受的發生[43]，特重度燒傷行早期進口服營養補充支持治療前,需協助抬高床頭30°～45°,結束后保持原臥位半小時及以上,在此期間注意避免其他的治療及護理操作,以免發生反流、誤吸等。特重度燒傷早期還應密切監測血糖，控制血糖低于10 mmol/L。相關報道指出，控制血糖水平能減少早期腸內營養不耐受發生，從而改善危重病人的預后[44?45]。實施口服營養補充支持治療過程中，每隔4 h評估有無喂養不耐受,發生喂養不耐受后可采取暫?；驕p少攝入口服營養補充劑、延長攝入口服營養補充的間隔時間、遵醫囑給予嗎丁啉或腸內雙歧桿菌等措施[41]。

4 小結

特重度燒傷早期病人病情危重,治療措施、腸道耐受性具有個體化差異,口服營養補充支持治療往往需要多學科協作進行。在特重度燒傷早期實施口服營養補充能避免管飼給病人造成的不便和痛苦，也無喂養管道的滑脫及管路感染等風險，還能降低應激性潰瘍和腸源性感染等的發生率，值得進一步探索。

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Research progress on application of oral nutritional supplement in the early stage of extremely severe burns

YANGXiaojuan, LIRong, LIWei

Sichuan Academy of Medical/Sciences/Sichuan Provincial People's Hospital, Sichuan 610072 China

extremely severe burn； oral nutritional supplements，ONS； assessment tools； feeding intolerance； review

LI Rong, E?mail: 644130306@qq.com

四川省科技計劃項目，編號；23ZDYF1907

楊小娟，護師，碩士研究生在讀

通訊作者 李蓉，E?mail：644130306@qq.com

楊小娟,李蓉,李巍.特重度燒傷早期應用口服營養補充的研究進展[J].護理研究,2023,37(21):3890?3893.

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.21.017

（2022-12-09；

2023-09-28）

（本文編輯 崔曉芳）