乳腺癌術后病人運動恐懼的研究進展

常旭婷，朱雪嬌，沈亮，章琛越

·科研綜述·

乳腺癌術后病人運動恐懼的研究進展

常旭婷，朱雪嬌*，沈亮，章琛越

杭州師范大學護理學院，浙江 311121

綜述乳腺癌術后運動恐懼研究的常見理論“恐懼?回避”模型、測量工具、影響因素和干預方法，為國內乳腺癌術后病人的運動恐懼的相關研究提供借鑒和參考，以期提升病人的生活質量。

乳腺癌；運動恐懼；影響因素；理論模型；綜述

乳腺癌是最常見的癌癥之一，也是女性癌癥病人致死的首要原因[1]。手術是乳腺癌治療的首選方法[2]，術后病人的康復和運動密切相關。研究表明，約64.7%的乳腺癌病人在術后3年時仍處于低水平運動量[3]。低運動水平會導致癌癥病人死亡率增高和生存質量下降[4]。以往的研究顯示，運動水平降低和高水平運動恐懼密切相關[4]。運動恐懼即在出現疼痛或傷害后，對身體活動和鍛煉產生過度而非理性的恐懼[5]。我國乳腺癌術后病人運動恐懼發生率為29.59%[6]。“恐懼?回避”模型（fear?avoidance model,FAM）指出有運動恐懼的病人通常會回避運動鍛煉，導致肢體功能下降和失用[7]。研究證實乳腺癌術后病人的運動恐懼加之術后疼痛會引發其對運動的逃避，易引起手臂和胸壁的僵硬、腫脹，甚至出現上肢失用和繼發性肌肉骨骼癥狀等[6,8?9]，影響康復效果。目前，國外已有關于運動恐懼的研究以及在“恐懼?回避”模型指導下的乳腺癌術后病人的研究[8,10?11]。國內相關報告較少[12]，有“恐懼?回避”模型在慢性心力衰竭病人中的應用研究[13]，但乳腺癌術后病人運動恐懼的相關研究仍在起步階段。本研究檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed、Web of Science、EMbase等數據庫，檢索時間為建庫至2023年1月。中文檢索詞：“乳腺癌”“運動恐懼”“恐動癥”“活動恐懼”“疼痛相關恐懼”“恐懼回避信念”“恐懼回避模型”，英文檢索詞：“breast cancer”“fear of movement”“kinesiophobia”“fear of activity”“fear avoidance belief”“pain related fear”“fear avoidance model”，對乳腺癌術后運動恐懼研究的常見理論“恐懼?回避”模型、測量指標和工具、影響因素和干預方法進行綜述，以期為國內乳腺癌術后病人運動恐懼的相關研究提供借鑒和參考。

1 “恐懼?回避”模型及其應用

“恐懼?回避”模型解釋了運動恐懼的發生及發展，已經在多個疾病的研究中進行了應用并得到認可。國外基于“恐懼?回避”模型研究證實了運動恐懼會導致乳腺癌術后病人的疼痛相關殘疾[14]。但尚未有研究驗證乳腺癌術后病人恐懼?回避的完整路徑。

“恐懼?回避”模型源自Lethem等[15]于1983年提出的觀點，即病人面對疼痛時會采取對抗和回避兩種方式來應對，無疼痛相關恐懼的病人會對疼痛或傷害等運動障礙采取對抗行為，通過促進運動鍛煉使機體得以康復；反之，對疼痛恐懼的病人會對運動采取回避的行為，最終導致肌肉骨骼力量喪失、體重增加、負面情緒產生等不良反應。1990年，Kori等[16]對運動恐懼進行定義。1995年,Vlaeyen等[5]進一步將“恐懼?回避”模型擴展為害怕運動或傷害的認知行為模型，認為因運動恐懼而產生的回避行為是維持慢性疼痛的機制之一。急性損傷的病人若對運動時產生的疼痛持有負面認知，即使損傷愈合，回避行為仍然會存在，最終導致慢性疼痛及疼痛相關殘疾；而在此時活動身體更易產生疼痛和身體不適，這又促進了回避運動的行為。

2 乳腺癌術后病人運動恐懼測量工具

從恐懼角度研究乳腺癌術后病人的運動行為，有利于指導臨床工作人員預防和干預不良運動行為，而評估乳腺癌術后病人的運動恐懼是前提。現將常見的測量乳腺癌術后病人運動恐懼水平的工具介紹如下。

2.1　恐動癥量表（Tampa Scale of Kinesiophobia，TSK）

乳腺癌術后病人的運動恐懼評估最常見的工具是恐動癥量表。恐動癥量表最初開發應用于評估慢性肌肉骨骼疼痛病人的運動恐懼，被證明適用于前交叉韌帶損傷、心力衰竭和肺動脈高壓等疾病，并有意大利、日本、瑞典、挪威、中國等多個國家的版本[17?18]。恐動癥量表共有17個條目，各條目“強烈同意”計1分，“強烈不同意”計4分，總分17～68分，評分>37分被認為有運動恐懼。各國版本恐動癥量表Cronbach's α系數為0.70～0.92，重測信度在0.8以上，呈現良好的一致性和內部穩定性[17]。Rozmiarek等[19]使用恐動癥量表對波蘭50例乳腺癌病人和50名健康受試者的調查顯示，Cronbach's α系數為0.74，平均方差提取值為0.64,說明恐動癥量表可用于識別有疼痛癥狀的乳腺癌病人在康復過程中的心理障礙。2019年，蔡立柏等[20]將恐動癥量表的修訂版恐動癥評估簡表（TSK?11）引入國內，在254例全膝關節置換病人中的應用結果顯示總量表的 Cronbach's α系數為 0.883,重測信度為 0.798，可用于調查病人對運動恐懼的認知、態度和行為。陳承美等[21]納入 73例乳腺癌改良根治術后病人，報告TSK?11信度為0.806，適用于測量乳腺癌病人的運動恐懼。國內外研究表明恐動癥量表適用于測量乳腺癌術后病人的運動恐懼，擁有良好的信度和效度[4,19,21]。目前恐動癥量表的版本較多，在比較研究結果時需謹慎。

2.2　身體活動/鍛煉恐懼量表?乳腺癌（Fear of Physical Activity/Exercise Scale?Breast Cancer，FPAX-B）

FPAX-B是2011年由Sander等[22]開發并改進，最終形成包含耐力、手臂損傷、運動教育3個維度、17個條目的量表。“一點也不同意”計0分，“非常同意”計4分，總分0～68分，得分越高表明病人越害怕身體活動。Sander等[22]采用FPAX-B對乳腺癌幸存者進行調查，結果顯示該量表Cronbach's α系數為0.95，與恐動癥量表有顯著相關性（=0.530,<0.01）,適用于評估乳腺癌病人的運動恐懼。FPAX?B專為乳腺癌病人設計，可判斷病人對活動或鍛煉恐懼的原因，能幫助醫務人員采取針對性的干預措施。但FPAX-B并未確立恐懼的分級標準，不利于研究者識別病人恐懼的嚴重程度。目前僅見FPAX-B的英文版本，未見中文版本。

2.3　恐懼?回避綜合量表（The Fear?Avoidance Components Scale，FACS）

FACS是2016年由Neblett等[23]基于“恐懼?回避”模型開發以用于測量病人的疼痛相關恐懼回避的工具，目前已被翻譯為塞爾維亞語和西班牙語[24]。FACS共包含一般恐懼回避和避免活動的類型2個維度，共20個條目。采用Likert 6級評分法，每個條目得分范圍為0～5分，總分為0～100分，根據總分將病人對疼痛相關的恐懼回避進行劃分：極其嚴重（81～100分）、嚴重（61～<81分）、中度（41～<61分）、輕度（21～<41分）、亞臨床（0～<21分）。Neblett等[23]研究顯示該量表Cronbach's α系數為0.92，重測信度為0.90～0.94，具有良好的內部一致性和穩定性。有研究者使用FACS對西班牙154例乳腺癌病人進行問卷調查，發現該量表內部一致性為0.91，是評估運動恐懼的有效工具[24]。FACS是測量病人恐懼回避水平較為全面的量表[17]，但目前僅見用于測量西班牙乳腺癌術后病人的恐懼回避；同時,未涉及乳腺癌術后病人的恐懼相關知識的測量。目前未見FACS的中文版本，是否適合我國乳腺癌病人恐懼水平的評估需驗證。

3 乳腺癌術后病人運動恐懼的影響因素

目前，不同國家關于乳腺癌術后病人運動恐懼發生率的研究結果差異較大，如波蘭的調查顯示，約41.3%的病人存在運動恐懼[4]，而土耳其的研究發現運動恐懼發生率為66.7%[11]。因此，有必要對運動恐懼的影響因素進行探討。現從人口社會學、疾病相關、心理、家庭與社會4個方面綜述乳腺癌術后病人運動恐懼的影響因素。

3.1　人口社會學因素

影響乳腺癌術后病人運動恐懼的人口社會學因素主要為文化程度和家庭收入。文化程度作為運動恐懼的主要影響因素，國內外的研究結果之間存在較大差異。Karadibak等[25]研究發現，文化程度與運動恐懼呈正相關（值為0.312～0.343,<0.05),考慮為文化程度高的病人，在獲取更全面的康復鍛煉信息的同時也接收了更多運動相關的負面信息而逃避運動。國內學者對169例乳腺癌術后病人調查結果顯示，文化程度越高的病人運動恐懼水平越低[6]，與陳承美等[21]研究結果一致。分析原因可能為：文化程度越高的病人，更易獲取和理解康復鍛煉知識，積極配合術后功能鍛煉，降低了運動恐懼。此外，有研究發現，家庭收入與運動恐懼相關[6]，可能為經濟狀況較差的病人通常擔憂運動可能會影響術后康復，增加家庭的經濟負擔，因而運動恐懼水平更高。雖然人口社會學因素對運動恐懼的影響存在不一致的結果，但其對運動恐懼的影響不容忽視，仍需進一步探討。

3.2　疾病相關因素

3.2.1術后淋巴水腫嚴重程度

乳腺癌相關淋巴水腫（breast cancer?related lymphedema，BCRL）是乳腺癌手術治療常見的并發癥[26]。BCRL病人通常有上肢腫脹，伴有虛弱、沉重、不適和疼痛的感覺，這些癥狀往往導致病人的不安全感增加且避免身體活動[6]。研究發現淋巴水腫的嚴重程度與運動恐懼呈正相關[25]，隨著病人的淋巴水腫癥狀的緩解，運動恐懼也隨之降低，這與Altas等[27]研究結果一致。也有研究報道淋巴水腫嚴重程度與運動恐懼相關性無統計學意義[8]，分析原因可能是該研究者僅采用測量周長來判定淋巴水腫嚴重程度，其測量淋巴水腫的準確性有待改進；同時研究所選取的樣本為乳腺癌幸存者而非術后淋巴水腫病人，樣本特異性不足，研究結論有待考量。該影響因素提示醫護人員應積極預防及治療淋巴水腫，改善病人相關不適癥狀，以減輕病人恐懼，從而增加病人康復鍛煉的安全感。

3.2.2疼痛程度

疼痛是乳腺癌術后的常見并發癥，據調查乳腺癌術后病人疼痛的發生率為46%[28]，與無疼痛癥狀的病人相比，具有疼痛癥狀的病人其運動恐懼水平更高（<0.01）[29]。張素蘭等[6]發現疼痛程度與運動恐懼呈正相關（=0.371.<0.001），病人自身體驗疼痛程度越高，其運動恐懼水平越高。這與乳腺癌術后病人對疼痛產生負面認知，從而對引起疼痛的康復鍛煉產生恐懼，感受疼痛越多的病人對康復鍛煉的排斥越明顯，運動恐懼水平越高有關。該影響因素提示醫護人員應注意評估乳腺癌術后病人的疼痛，了解病人對疼痛和運動的認知，并給予相應的干預措施以緩解病人疼痛，從而減少運動恐懼的負面影響。

3.2.3疲勞

疲勞是癌癥病人常見的運動障礙[30]，高達40%的女性在乳腺癌診斷后的5年內出現中度至重度疲勞[31]，嚴重阻礙術后康復進程。Sunar等[11]的橫斷面調查顯示乳腺癌術后病人的疲勞與運動恐懼呈正相關（=0.438,<0.05），且有運動恐懼的乳腺癌術后病人的疲勞水平顯著高于無運動恐懼的病人（<0.05），疲勞的產生讓病人擔心運動會使身體受到傷害從而產生運動恐懼。該影響因素提示醫護人員應指導乳腺癌術后病人進行力所能及的功能鍛煉，同時注意評估病人的疲勞程度，及時干預降低運動恐懼的發生率。

3.3　心理因素

焦慮和抑郁是乳腺癌病人常出現的負性情緒[32]。30%的乳腺癌術后病人會經歷焦慮和抑郁[33]。Can等[8]在對81例乳腺癌幸存者的橫斷面調查中發現，焦慮和抑郁與運動恐懼呈正相關（=0.28,<0.05；=0.26,<0.05），且有運動恐懼的乳腺癌術后病人的焦慮和抑郁水平明顯高于無運動恐懼的病人（<0.05）；張素蘭等[6]也指出乳腺癌術后病人的焦慮情緒越嚴重，運動恐懼水平越高（=0.381,<0.01），這與術后病人對疾病的恢復產生焦慮，易引發對運動鍛煉的逃避心理，難以配合康復鍛煉有關。因此，醫護人員應關注乳腺癌術后病人的心理狀況，防止病人出現運動恐懼而降低運動鍛煉依從性。

3.4　家庭和社會因素

乳腺癌術后病人的主要照顧者負性情緒和行為會影響病人恐懼感和活動鍛煉。B?ck等[34]通過對有運動恐懼的病人進行半結構化訪談發現，家庭成員出于擔憂會阻止病人進行運動鍛煉，使病人對運動鍛煉產生不安全感而出現運動恐懼。

社會支持是病人在應對疾病過程中可感受到的或可獲得的社會資源[13]。研究發現，社會支持是乳腺癌改良根治術后病人發生運動恐懼的重要影響因素（OR=0.623,<0.05）[21]。Elshahat 等[35]研究顯示，社會支持是癌癥病人進行運動鍛煉的重要促進因素，包括來自家人和朋友的陪伴、醫護人員對運動的指導、與其他癌癥病人共同參與鍛煉等。社會支持水平高的病人所獲得的來自家人、朋友和社會的關懷較多，增強了對抗疼痛和運動鍛煉的信心，促使病人改變消極的應對方式。而調查顯示乳腺癌術后病人的社會支持處于中等水平，低于國內常模[36]。這提示醫護人員應幫助病人充分調動社會支持系統，使之克服運動恐懼，積極配合康復鍛煉。

4 乳腺癌術后病人運動恐懼的干預方法

目前尚未檢索到國內針對乳腺癌術后病人運動恐懼的干預性研究，通過文獻檢索發現國外有少量有關降低運動恐懼的干預性研究，包括運動干預和教育干預。

4.1　運動干預

一項系統綜述發現，運動干預可以有效減輕病人的運動恐懼[37]。目前對于乳腺癌術后病人運動恐懼的運動干預方式主要包括基于綜合消腫療法和基于虛擬現實的運動鍛煉。

Karadibak等[25]對在家庭中開展基于綜合消腫療法運動鍛煉的62例乳腺癌術后淋巴水腫病人進行調查，鍛煉計劃包括手法淋巴引流、繃帶壓迫淋巴水腫肢體、皮膚護理和康復鍛煉，為期12周，每周3天，每天1 h。12周后采用恐動癥量表、乳腺癌病人生命質量測定量表、水置換法評估病人的運動恐懼、生命質量和淋巴水腫體積，結果顯示治療后病人各項指標較治療前差異均有統計學意義（<0.01）。家庭運動鍛煉提高了病人運動依從性，隨著淋巴水腫的好轉，病人的疼痛、沉重等癥狀逐漸減輕，降低了病人的運動恐懼水平。但該研究并未報告運動的強度，其安全性和對于乳腺癌術后非淋巴水腫病人的適用性暫不明確，其推廣性有待進一步驗證，未來可開展隨機對照試驗進行驗證。

基于虛擬現實的運動鍛煉的趣味性或可提高病人的參與度和運動依從性，從而降低其運動恐懼水平。國外學者為探究基于虛擬現實的運動鍛煉對乳腺癌術后病人上肢功能的影響，將40例乳腺癌術后病人分為基于虛擬現實的運動組和常規運動組。基于虛擬現實的運動組通過技術調試以保持與常規運動組相當的運動模式，運動鍛煉共進行8周，包括最初2周的呼吸訓練和上肢關節活動，之后每3周共玩視頻游戲35 min、瘢痕組織按摩5 min、肩關節被動活動5 min。結果顯示基于虛擬現實的運動組的病人恐動癥量表評分、疼痛強度評分低于常規運動組（<0.05），肩部活動范圍測量值、上肢功能評分均高于常規運動組（<0.05）[38]。提示基于虛擬現實的運動鍛煉能有效降低乳腺癌術后病人的運動恐懼信念和行為，對病人疾病的預后具有促進作用。

4.2　教育干預

在乳腺癌領域，目前僅見使用疼痛神經科學教育（pain neuroscience education，PNE）改善乳腺癌術后病人對疼痛的負面認知的報道。Kim等[39]研究證實PNE能顯著降低慢性肌肉骨骼疼痛病人的運動恐懼。Manfuku等[40]將102例乳腺癌術后慢性疼痛病人分為PNE組和常規教育組。兩組病人接受同樣的物理治療（肩關節鍛煉、淋巴水腫預防指導等）。PNE組接受由物理治療師開展的疼痛神經科學教育，內容主要包括術前1周和術后每次物理治療期間，告知病人急慢性疼痛的特點及其對乳腺癌的負面影響、大腦處理疼痛的機制、慢性疼痛發生的原因等知識，1～2周1次，每次40 min，為期3個月，并發放宣傳手冊以改變病人對疼痛的認知。對照組則接受常規知識教育。術后1年的結果表明PNE組對疼痛的負面認知及疼痛強度評分明顯低于對照組（<0.01），但研究者未評估病人運動恐懼的變化。PNE通過改變病人對疼痛的負面認知來降低病人的運動恐懼，使病人對疼痛采取對抗行為，積極進行功能鍛煉。目前可見將乳腺癌病人運動恐懼作為結局指標的PNE干預方案[41?42]，國內學者可借鑒開展基于PNE的干預性研究，并觀察其長期效果。

5 小結

國外對乳腺癌術后病人運動恐懼的研究相對較多，而我國關于運動恐懼的研究處于探索階段，相關評價工具和干預措施較少。研究者可借鑒國外現有的研究成果并結合我國文化背景，制定針對運動恐懼病人的評價工具和干預措施。在乳腺癌術后病人的康復治療中，應及時發現病人的運動恐懼，可通過運動干預和教育干預減少其不良的運動行為，促使病人恢復日常活動，改善生活質量。

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Research progress on kinesiophobia in postperative breast cancer patients

CHANGXuting, ZHUXuejiao, SHENLiang, ZHANGChenyue

School of Nursing, Hangzhou Normal University, Zhejiang 311121 China

breast cancer； fear of exercise； influencing factors； theoretical model； review

ZHU Xuejiao, E?mail: jj_ice@163.com

杭州師范大學護理學院2022年“星光計劃”立項項目

常旭婷，護師，碩士研究生在讀

朱雪嬌，E?mail：jj_ice@163.com

常旭婷,朱雪嬌,沈亮,等.乳腺癌術后病人運動恐懼的研究進展[J].護理研究,2023,37(21):3903?3907.

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.21.020

（2022-11-02；

2023-09-30）

（本文編輯 崔曉芳）