骨質疏松癥合并肌少癥病人飲食與運動管理的研究進展

王娟，劉燕群，陳春英，朱紅珍

·科研綜述·

骨質疏松癥合并肌少癥病人飲食與運動管理的研究進展

王娟1，2，劉燕群1*，陳春英2，朱紅珍2

1.武漢大學護理學院，湖北 430000；2.武漢大學中南醫院

對骨質疏松癥合并肌少癥病人的發病情況、相關危險因素、營養與運動管理相關的研究進行綜述，指出醫護人員應高度重視在骨質疏松癥病人中開展預防肌少癥的相關篩查和宣教，將二者看成一個整體，并進行有效的運動和營養干預，強調漸進式阻力運動訓練的重要性，促進骨質疏松癥和肌少癥病人治療和護理的規范化，降低不良事件的發生風險。

骨質疏松癥；肌少癥；飲食指導；運動管理；綜述

在人口老齡化日益嚴重的情況下，老年人的健康問題已越來越成為一個社會熱點問題。骨質疏松癥（osteoporosis,OP）和肌少癥（sarcopenia，SP）是常見的增齡性疾病。隨著年齡的增長，這兩種疾病的發病率越來越高，并不可避免地影響著老年人的健康，增加骨折、跌倒、感染和死亡及其他風險的發生率。近年來，國內外學者對二者之間的關系進行了廣泛研究，但兩者在病因病機、臨床表現及診斷治療上仍存在爭議，因此有必要進一步明確二者之間的相關性，以指導臨床診療和護理。2010年，歐洲老年肌少癥工作組( European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP) 提出肌少癥是一種廣泛性、進行性的骨骼肌質量下降、力量減少，以及由此導致的體能下降、生活質量下降和死亡及其他不良后果的綜合征[1]。骨質疏松癥是以人體骨量減少和骨組織微結構破壞為特征，從而使骨脆性增高，容易出現以骨折為主要特征的全身性骨病[2]。肌肉和骨骼相互影響,肌肉質量減少的同時，骨骼的質量也發生不同程度的降低[3]。因此，肌少癥可能影響到骨質疏松癥的發病機制。研究數據表明，肌少癥與骨質疏松癥的發病率呈現一種正相關趨勢。在椎體脆性骨折的骨質疏松癥病人中，肌少癥的發病率明顯增加，肌少癥可能是骨質疏松性椎體壓縮性骨折的一個獨立危險因素[4]。肌少癥病人發生骨量減少或骨質疏松癥的概率較正常人高[5]，這也說明骨質疏松癥和肌少癥密切相關。現就骨質疏松癥合并肌少癥的發病情況、相關危險因素及營養和運動管理相關的研究進行綜述，旨在為防治骨質疏松癥及肌少癥提供強有力的依據。

1 骨質疏松癥合并肌少癥的發病情況

骨骼與肌肉的位置鄰近，骨質疏松癥和肌少癥是關系密切的退行性疾病，二者互相影響的機制比較復雜，既有力學機制，又有生物學機制。其中，力學機制是研究兩者相互作用最重要也最為關鍵的環節。一方面，肌肉收縮作用于骨骼的機械力可以影響骨骼的生長、骨骼的幾何形狀和骨密度；另一方面，胚胎發育期的骨骼與肌肉均起源于間充質祖細胞，都受基因和體液因子調節。骨骼與肌肉還具有內分泌的作用，它們依靠精密的內分泌信號而相互作用。肌肉的質量和力量的下降會影響骨質疏松癥的發生和發展，而骨骼強度的降低也會促使肌肉纖維的萎縮和功能的退化。由此可見，二者相互作用，互為因果。有關二者的發病率，不同的研究結果不同，這可能與不同研究對象、研究方法、診斷標準等有關[6]。有證據表明，隨著年齡的增長，骨質減少癥的發生率增加，中國一項針對80歲以上成年人的研究顯示，男性骨質減少癥的發病率為10.4%，女性發病率為15.1%[7]。骨密度是反映骨代謝狀況最靈敏的指標之一，但其在人群中的分布并不均勻，且隨時間變化較大。比利時一項針對288名老年人的研究顯示，相對于非肌萎縮者，肌萎縮者合并骨質疏松癥的發生風險要高出4倍[8]。研究表明，類風濕關節炎病人骨質疏松癥的發生與肌少癥有密切關系[9]。

2 骨質疏松癥合并肌少癥的相關危險因素

2.1　年齡

年齡為綜合性因素，在肌少癥、骨質疏松癥的發病過程中起著重要作用。隨著年齡增長，人體各系統逐漸衰老而引起全身功能減退，如心血管系統疾病、呼吸系統疾病、消化系統疾病等，這些均會促進骨質疏松癥和肌少癥的發生發展。人體骨量在30歲時達到最高峰，之后開始逐漸減少。在50歲以后，每年有1%～2%的肌肉丟失，而在60歲以后，肌肉丟失會加速上升到每年3%。同時，每年還伴有1.5%的肌肉力量的下降[10]。由年齡引起的衰老與肌肉質量和力量的下降有關[11]，當這種下降變成肌少癥時，會導致不良健康結果[12]。隨著年齡的增長，炎癥加劇、衛星細胞衰老、肌細胞再生及蛋白質合成減少，年齡相關的性激素減少。由于男性睪丸激素和女性雌激素的減少，男女都會經歷肌少癥。男性會表現出更大的肌肉質量降低，而女性經常表現出肌少癥，因為女性年輕時的肌肉質量水平相較于男性來說要低很多[13]。

2.2　維生素D和蛋白質缺乏

維生素D和蛋白質缺乏與骨質疏松癥及肌少癥有密切關系。維生素D是一種脂溶性維生素，肝、腎、皮膚聯合調控參與其代謝。它在維持機體正常生理功能中起著重要作用。維生素D在人體血液循環中的主要形式有25（OH）D2和25（OH）D3，其中，25（OH）D3是維生素D在人體血液循環中的主要形式。并且由于它的穩定性，臨床上常以血中25（OH）D3總量作為評價血清中維生素D總體狀態的指標[14]。維生素D缺乏癥的定義為血25（OH）D3<20 ng/mL，維生素D不足為血25（OH）D3<30 ng/mL[15]。對社區成年人的一項分析估計，在60歲及以上的人群中，維生素D不足的患病率為41.2%，維生素D缺乏的患病率為27.1%[16]。隨著年齡的增長，人體內的25(OH)D含量降低。腎功能下降也阻礙25(OH)D轉變為活性骨化三醇。此外，由于骨形成能力降低以及高磷血癥的存在，使得骨骼鈣化速度減慢，腸道中的維生素D受體不再敏感于骨化三醇，鈣吸收降低。另外，缺乏礦物質或微量元素如鋅、鎂等也會抑制骨形成。而長期鈣的缺乏會促進骨質疏松癥的發生發展。皮膚內維生素D前體含量降低，致使皮膚生成膽鈣化醇減少。骨骼肌內維生素D受體的表達隨著年齡增加也呈下降趨勢。肌肉中蛋白質含量約占20%，蛋白質的吸收與代謝對肌肉量有著直接的影響，肌少癥的發生和蛋白質吸收減少有直接關系。磷酸鹽、蛋白質、鈣和維生素D對人體骨骼的生長有重要作用，維生素D嚴重不足可影響骨骼的生長，輕中度維生素D缺乏還能影響鈣吸收，并能引起甲狀旁腺激素介導的骨吸收增高，從而引起骨密度下降，最后導致骨質疏松癥。

2.3　運動

《中國人群身體活動指南》[17]建議≥65歲的老年人應保持1周150～300 min的中等強度或者75～150 min的高強度有氧運動，以及每周至少2 d的肌肉力量練習，這是對我國中老年人群體力活動現狀做出的新評價。相對于年輕人，老年人更強調對平衡能力的訓練及靈活性與柔韌性練習。但若機體不能承受每周150 min中等強度的身體活動，要盡量多參加各種力所能及的結構化運動和全身身體活動。運動不足會引起老年人四肢肌量減少、肌力下降，發生肌少癥的概率增高。運動量及肌量的減少，使骨骼負荷降低，骨吸收增加，促進骨質疏松癥的發生。適當的負荷及力學刺激可促進骨重建，修復骨骼微損傷。漸進抗阻運動、有氧運動及平衡柔韌性訓練都對肌少癥和骨質疏松癥改善有積極作用。研究表明，即使每天攝入等熱量的飲食和推薦的蛋白質量（每天0.8 g/kg蛋白質），長期不運動也會引起肌肉蛋白質的合成減少、全身瘦肉質量、下肢瘦肉質量和肌肉力量顯著下降[18]。

2.4　疾病

很多疾病均可引起肌肉質量的減少及骨骼的退化。慢性肝病的常見并發癥之一就是骨質疏松癥，特別是膽汁淤積性肝病、肝硬化以及接受肝移植的病人[19]。研究顯示，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和骨質疏松癥及肌少癥之間存在著共同的發病機制[20]。慢性肝病也是肌少癥的高危因素之一，肝臟對營養狀態及能量平衡的調控起著舉足輕重的作用，肝硬化可導致蛋白質及氨基酸代謝變化，脂肪與肌肉組織成分呈高度分解狀態，并且最終導致肌少癥[21]。慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人會出現骨骼肌功能障礙，其特點是肌肉力量下降、肌肉耐力下降和肌肉疲勞。COPD病人的下肢常可發生肌無力[22]。與治療相關的COPD的不良反應，如類固醇誘發的肌病和骨質疏松癥也是公認的。充血性心力衰竭（CHF）可通過多種病理生理機制促進肌少癥的發展，包括營養不良、炎癥、激素改變、氧化應激、自噬和細胞凋亡。近年來，肌少癥與充血性心力衰竭之間的關系尚未完全明確。充血性心力衰竭病人常伴有肌少癥，可導致生活質量嚴重下降和死亡率增加[23]。研究發現，慢性腎臟疾病和血液透析也會加速肌少癥的發生發展[24]。

2.5　內分泌因素

骨質疏松癥和肌少癥之間存在潛在的共同機制，包括胰島素抵抗、合成代謝激素如胰島素生長因子1（IGF?1）和睪酮減少、合成炎癥細胞因子包括白介素（IL）?1、IL?6和腫瘤壞死因子（TNF）?α增加等，骨骼和肌肉分泌的生長激素( growth hormone，GH)和IGF?1可參與旁分泌和自分泌等信號在組織間的傳遞，都能引起肌肉肥大，進而促進骨骼發育和骨量的保存；而生長激素不足可引起肌量及骨量下降。許多研究表明，血清 IGF?1水平與肌肉組織含量 ( lean body mass，LBM) 和骨折危險性降低呈正相關。性激素水平還會對肌肉、骨骼質量產生影響。雄激素缺乏對肌肉?骨骼系統的影響主要表現為骨量減少和肌肉萎縮。此外，在接受雄激素剝奪治療的男性中，肌肉質量、肌肉力量和骨量都會下降[25]。絕經后的婦女雌激素水平含量較低，患肌少癥和骨質疏松癥的概率大大增加。臨床研究表明，絕經后的女性更是呈現骨量先減的特點，病程進一步發展才會出現肌肉質量減退。睪酮與雌激素對肌肉、脂肪和骨骼的作用似有不同[26]。各種原因導致的肌肉、骨骼脂肪浸潤、炎性細胞因子分泌、脂質毒性會導致肌力下降，骨折風險升高，最終引起肌少?骨質疏松癥。

2.6　飲酒

乙醇可作用于破骨細胞和成骨細胞，使骨形成減少，骨吸收增加，引起骨量減低，最終導致骨質疏松癥[27]。過量的乙醇攝入對肌肉骨骼健康有不利影響。過量飲酒還可對性腺功能、蛋白質代謝、鈣代謝、體力活動產生不良影響。目前多數研究者認為，女性飲酒10～30 g/d、男性飲酒10～40 g/d，每周飲酒5～6 d為適量，超過即為過量[28]。乙醇的換算公式為：乙醇(g)=含乙醇飲料量(mL)×0.8 (乙醇比重)×乙醇含量(%)[29]。根據英國國家醫療服務體系(National Health Service，NHS)，一個單位酒精是8 g或者10 mL的乙醇，此劑量范圍約為普通成年人1 h內能夠代謝的乙醇量[30]。研究表明，每天飲酒超過2個單位與骨折風險增加有關[31]。一項對法國608名社區老年男性的研究表明，大量飲酒(每周>210 g）與低肌肉質量有關[32]。

3 運動和營養護理管理

3.1　運動

體育活動和鍛煉是有效預防和治療肌少癥和骨質疏松癥的方式，能夠減緩肌少癥的進展，防止或推遲骨質疏松癥的發作。事實上，鍛煉對肌肉質量、肌肉力量和機體的性能產生有益的影響，這就降低了日常生活活動能力不足產生的不利影響，減少與肌少癥相關的肌肉骨骼損傷風險[33]。運動也被證明可以延緩骨質疏松癥的發作[34]，并改善平衡和肌肉健康，因此它通常被認為是預防骨質疏松癥和跌倒相關骨折的主要非藥物治療方式。運動特別是漸進式阻力運動訓練(RET)對增加肌肉質量、力量和耐力是有效的。抗阻運動訓練在預防或治療陳舊性肌骨丟失方面的有效性已得到充分證實。研究發現，動態阻力訓練可能是治療肌少癥最有效的方法[35]。專門的運動也被證明對絕經后婦女的骨密度[36]和脆性骨折[37]有積極的影響。機械刺激、肌肉質量和蛋白質合成之間存在相關性。已有報道稱，強化機械負荷可引起肌肉質量的變化，并增加蛋白質的合成[38]。體育鍛煉對60歲及以上健康受試者的肌肉質量和功能有積極影響[39]。

3.2　營養

維生素D能促進維生素D受體在骨骼肌上的彌漫表達而發揮其作用。因此，許多研究都評估了維生素D補充劑的使用聯合方法。2017的一項Meta分析評估了792名老年人（平均年齡73歲）每日400～2 000 IU的阻力運動訓練與維生素D3聯合使用的影響，分析發現，無論基線25(OH)D水平如何，維生素D加阻力運動訓練組與單獨阻力運動訓練組病人下肢肌力均有顯著差異[40]。2011年的一項Meta分析發現，在基線25(OH)D低于10 ng/mL的老年人中補充維生素D對臀部肌力有顯著作用，但對25(OH)D水平大于10 ng/mL的病人沒有影響[41]。2018年系統性綜述和Meta分析發現，維生素D對肌肉力量和身體性能有顯著影響，尤其是在基線25(OH)D低于10 ng/mL的婦女中[42]。由于低維生素D狀態在許多老年人群中很常見[43]，應該注意補充維生素D。對此，《歐洲絕經后婦女骨質疏松癥診斷和管理指南》建議所有50歲以上的婦女每天至少攝入1 000 mg鈣、800 IU維生素D和1 g/kg的蛋白質[44]。總的來說，維生素D缺乏與老年人肌肉質量和力量的損失以及身體性能的下降有關。另一項Meta分析表明，補充維生素D和氨基酸的營養干預可能是在肌少癥條件下支持肌肉蛋白質供應和合成的一種策略[45]。

3.3　營養和運動

營養和運動已經被證明是對抗肌少癥和骨質疏松癥有效的辦法，但老年人由于食欲差、消化吸收功能減退，從而導致攝入的蛋白質、肌酸、脂肪酸和維生素等營養物質缺乏。同時，老年人的肌肉力量減退、關節活動度下降以及一些慢性病在很大程度上限制了老年人的運動。因此，需要對老年人采取一些運動和營養護理管理方案，以彌補老年人在運動和營養方面的不足。但目前尚未檢索到有研究能證明運動對繼發性肌少癥病人有效的結論[46]。因此，對于肌少癥合并其他疾病的病人，仍需要探索不同類型的運動。

4 小結

骨質疏松癥和肌少癥是影響老年人的兩種常見疾病。以往研究者經常將這兩種疾病割裂開來看，但實際上，這兩種疾病往往是同時存在的，肌少癥和骨質疏松癥的并存與抑郁癥、營養不良、消化性潰瘍、炎性關節炎和活動能力下降有關[47]。來自澳大利亞和中國的研究表明，同時患有骨質疏松癥和肌少癥的病人比單獨患有骨質疏松癥或肌少癥的病人跌倒和骨折的風險更高[9]。

由于大多數國家居民的預期壽命較長，骨質疏松癥和肌少癥的發病率也會隨著年齡的增長而增加，可能在未來幾年還會成為不可控制的臨床和財政負擔。因此對這些疾病的早期診斷、預防和治療是至關重要的。當骨質疏松癥和肌少癥同時發生時，骨和肌肉之間的相互作用導致了兩種組織之間的某種負共振。骨骼肌和骨量的發育和維持對運動、健康和與生活質量至關重要。骨質疏松癥和肌少癥并存會導致生活質量加速惡化、臨床前景不佳和衛生資源占用率高。由于肌少癥和骨質疏松癥的發病率與年齡和性別密切相關，絕經后婦女可能更容易出現二者同時發生的情況。良好的營養狀態和積極的生活方式都會對肌肉和骨骼的功能產生積極的影響，骨質疏松癥和肌少癥的早期診斷和治療對于預防骨折和最大限度地利用有限的醫療和護理資源具有重要意義。因此，醫護人員應重視在人群中開展骨質疏松癥和肌少癥的篩查和健康宣教，從一個全新的視角出發，將骨質疏松癥和肌少癥看成一個整體，并進行有效的運動和營養護理管理干預，如蛋白質、必需氨基酸、維生素D和鈣的補充，結合個體化的訓練方案，并強調阻力運動訓練的重要性，在很大程度上能夠事半功倍，促進骨質疏松癥和肌少癥治療和護理的規范化，減少跌倒、骨折、感染、死亡等不良事件的發生。

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Research progress on diet and exercise management in osteoporosis patients with sarcopenia

WANGJuan, LIU Yanqun, CHENChunying, ZHUHongzhen

Wuhan University School of Nursing, Hubei 430000 China

osteoporosis； sarcopenia； dietary guidance； exercise management； review

LIU Yanqun, E?mail: liuyanqun1984@163.com

王娟，主管護師，碩士研究生在讀

劉燕群，E?mail:liuyanqun1984@163.com

王娟,劉燕群,陳春英,等.骨質疏松癥合并肌少癥病人飲食與運動管理的研究進展[J].護理研究,2023,37(21):3908?3912.

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.21.021

（2022-12-09；

2023-10-02）

（本文編輯 崔曉芳）