重癥腦卒中病人氣管導管非計劃性拔管發生情況及影響因素

袁媛，程偉鶴

·綜合研究·

重癥腦卒中病人氣管導管非計劃性拔管發生情況及影響因素

袁媛，程偉鶴

首都醫科大學附屬北京天壇醫院，北京 100070

探究重癥腦卒中病人氣管導管非計劃性拔管的發生情況及相關因素。采用1∶4病例對照研究方法，選取2018年10月1日—2020年12月31日在北京某三級甲等醫院重癥醫學科（ICU）住院的腦卒中經口氣管插管病人，將非計劃性拔管病人作為病例組，將同一時間內未出現非計劃性拔管的病人按年齡、入院診斷、病情輕重程度等匹配為對照組，收集兩組的一般人口學資料、疾病資料、非計劃性拔管的發生情況等，進行多因素Logistic回歸分析。重癥腦卒中病人氣管導管非計劃性拔管發生率為2.89%。Logistic回歸分析顯示，病人年齡［OR=2.031，95%CI（1.057，4.091）］、急性生理與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分［OR=1.182，95%CI（1.002，1.376）］、插管時長［OR=3.316，95%CI（1.622，4.723）］和拔管時病人躁動發生情況［OR=2.013，95%CI（1.271，3.191）］對重癥腦卒中經口氣管插管病人非計劃性拔管發生情況有影響。重癥腦卒中經口氣管插管病人低齡、鎮靜不足、插管時間較長以及APACHEⅡ評分較高時，應警惕病人非計劃性拔管的發生。

重癥病人；腦卒中；非計劃性拔管；影響因素；調查研究

非計劃性拔管（unplanned extubation, UE）是指病人未達到拔管指征而自行將管道拔出，也包括或因醫護操作不當所致的管道脫落[1]。非計劃性拔管是重癥監護病房（intensive care unit, ICU）比較常見的不良事件，發生率為7%～18%[2?7]，可造成病人ICU住院時間延長、機械通氣時間延長、吸入性肺炎、低氧血癥、心力衰竭甚至死亡等的發生[4, 8?11]，在增加病人經濟負擔的同時，也給醫護工作者帶來巨大的心理負擔。因此，非計劃性拔管的預防是醫院質量改善和ICU管理中的重要方面，本研究采用巢式病例對照方法，探討重癥腦卒中經口氣管插管病人發生非計劃性拔管的相關因素，篩查并識別出高危人群，為進一步預防該人群非計劃性拔管的發生及提高病人的臨床預后提供科學依據。

1 對象與方法

1.1　研究對象

選取2018年10月1日—2020年12月31日在北京某三級甲等醫院入住神經重癥醫學科的重癥腦卒中經口氣管插管病人，以出院時是否發生非計劃性拔管為結局。納入標準：神經功能嚴重受損，病灶較大，伴有呼吸、循環等多系統功能障礙，并經神經病學檢查及核磁共振輔助檢查診斷腦卒中病人（包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中）；經口氣管插管；年齡≥18歲；知情同意參加本研究。排除標準：合并腦外傷；經醫護人員評估后達到氣管插管的拔管指征，醫生給予拔管，但拔管24 h或48 h后病人病情發生變化又重新插管病人。本研究將發生非計劃性拔管的42例病人設為病例組，采用1∶4病例對照研究，共收集對照組病人168例。

1.2　調查方法及內容

研究者自制重癥腦卒中病人非計劃性拔管的相關因素調查表，根據既往研究顯結果[6,12?15]將非計劃性拔管的發生原因歸納為病人性別（男性）、急性生理與慢性健康狀態（APACHEⅡ）評分、慢性阻塞性肺疾病、意識狀態的改變（譫妄、躁動）、鎮靜、插管的途徑、固定方式、身體約束等。本研究因屬單中心研究，入選的病人插管途徑均為經口氣管插管，病人的固定方式、固定材料一致，通過查閱病人的病例、護理記錄單等收集病人的一般人口學資料和疾病資料，包括病人的性別、年齡、體質指數（BMI）、日常生活能力（ADL）、入院診斷、APACHEⅡ評分、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、鎮靜藥物的使用、身體約束及拔管后是否復插管的情況（指拔管后48 h內再次建立人工氣道通氣[16]）等。本研究非計劃性拔管的診斷標準為：病人住院期間自行將氣管插管拔出次數≥1次。

1.3　統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行數據錄入與分析，符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（±）表示，不符合正態分布的定量資料采用中位數、四分位數[(25,75)]表示；定性資料采用例數、百分比（%）表示。對非計劃性拔管進行單因素回歸分析，選擇其中有統計學意義的變量進行多因素Logistic回歸分析，計算比值比（OR）及其95%置信區間（CI）。以<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1　重癥腦卒中病人非計劃性拔管發生率

2018年10月1日—2020年12月31日我院神經重癥醫學科共收治13 870例腦卒中病人，有人工氣道病人5 758例（包括經口氣管插管、經鼻氣管插管和氣管切開），其中經口氣管插管病人1 451例，出現非計劃性拔管42例，非計劃性拔管發生率為2.89%。

2.2　影響重癥腦卒中病人非計劃性拔管發生的單因素分析

病例組和對照組病人年齡、性別、APACHEⅡ評分、GCS評分、插管時長、拔管時病人躁動發生情況比較差異有統計學意義（<0.05），見表1。

表1　影響非計劃性拔管發生的單因素分析

2.3　影響重癥腦卒中病人非計劃性拔管發生的多因素分析

以是否發生非計劃拔管作為因變量（未發生非計劃拔管=0，發生非計劃拔管=1）進行Logistic回歸分析，自變量賦值方式：年齡、插管時長和APACHEⅡ評分均為原值代入，拔管時病人躁動（否=0，是=1），結果顯示，病人年齡、插管時長、APACHEⅡ評分、拔管時病人躁動對重癥腦卒中病人非計劃拔管有影響，見表2。

表2　重癥腦卒中病人非計劃性拔管影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1　重癥腦卒中病人非計劃性拔管發生情況

非計劃性拔管在重癥病人中常有發生，本研究采用1∶4病例?對照研究方法，收集了近3年內北京某三級甲等醫院神經重癥醫學科腦卒中經口氣管插管病人非計劃性拔管的發生情況，本研究有42例病人發生非計劃性拔管，其發生率為2.89%。與既往研究中非計劃性拔管的發生率為0.3%～18.0%[3?7,17]相比，本研究發生率處于較低水平。分析原因：首先，可能是各研究中發生率計算方式不同，一種以導管留置總日數為計算方式，一種以導管留置例數為計算方式，兩種不同計算方式可能造成結果數值范圍波動較大；其次，與各研究人群和資料收集方法不同，以及不同醫院管理方式和關注程度不同有關。我院應用氣管插管非計劃拔管檢查表，對病人的約束管理較為規范，這也是非計劃性拔管發生率較低的原因之一。

3.2　重癥腦卒中病人非計劃性拔管的影響因素

3.2.1年齡

本研究尚未發現性別是非計劃性拔管的影響因素，這與Moons等[2，18?19]的研究結果一致，盡管發生非計劃性拔管的病人有60%～70%以上是男性。本研究結果顯示，年齡是非計劃性拔管的影響因素，這與Al?Abdwani等[20]的研究結果一致（<0.001），盡管該研究樣本量大、持續時間長，但該研究的人群主要是嬰幼兒，與本研究人群不同。本研究病例組病人年齡（54.4±12.4）歲，低于對照組[（57.9±16.2）歲]。這可能是由于近年來腦卒中病人的年齡越來越年輕化，年輕力壯的病人相較于老年病人拔管可能性更大。

3.2.2拔管時病人躁動

Jarachovic等[19]研究顯示，拔管時病人躁動發生情況對非計劃拔管發生率有影響。Moons等[2]發現，鎮靜評分對非計劃拔管發生率有影響。但Chang等[6]并未發現病例組(=100)和對照組(=200)鎮靜評分比較差異有統計學意義。從本研究結論以及既往研究可以看出，鎮靜不充分的病人可能存在非計劃性拔管的風險，但是還需要進一步研究證實。

3.2.3APACHEⅡ評分和插管時長

本研究顯示，APACHEⅡ評分和插管時長對重癥腦卒中病人非計劃性拔管發生情況有影響，這可能是由于APACHEⅡ評分較高的病人，病情較重，氣管插管的時間也往往較長，而氣管插管時間越長，發生非計劃性拔管的風險可能越高，但同樣會因此造成病人的延遲氣管切開，而延遲氣管切開也是非計劃性拔管發生的相關因素之一[15]。但Chang等[6,10]的研究中非計劃性拔管組和對照組之間在APACHE Ⅱ評分上差異無統計學意義。Moons等[2]的研究通過簡化急性生理學評分（SAPS）對研究中病人的急性生理狀態進行了測量，但并未發現非計劃性拔管組與對照組差異有統計學意義。

3.2.4其他

既往一項多中心、前瞻性研究結果顯示，插管方式選擇、插管固定不好、鎮靜不充分是導致非計劃拔管的影響因素[19]。本研究中由于兩組病人都是經口氣管插管，因此兩組插管固定方式不存在差異。關于疾病種類和GCS評分，本研究也未發現差異有統計學意義。但是Moons等[2]的研究顯示，外科病人非計劃性拔管的發生率較低。Moons等[2]的研究顯示，GCS越高則病人拔管風險越高，這與Chang等[6]的研究結果一致。而Jarachovic等[19]的研究結果卻不支持GCS的影響。因此，關于GCS對非計劃拔管發生的影響在不同文獻中結果不同，未來需要更多研究進一步證實。本研究與之前大多數研究不同的是，本研究未發現約束是非計劃性拔管的危險因素，這可能跟本研究中兩組氣管插管病人都有較高的約束率有關。關于復插管，本研究中非計劃性拔管病人復插管發生率為47.6%(20/42)，但低于Moons等[2,10]的研究結果。這說明本研究中病人由于未及時評估病人是否可以拔管并及時、有效拔管增加了病人非計劃性拔管的發生。

3.3　本研究的局限性

本研究資料只在某所三級甲等醫院收集，屬于單中心研究，不能反映不同區域、不同醫院病人的臨床特點。在病人約束方面，只研究上肢約束與否，但對于約束方式和約束工具的使用并沒有細分，且未對鎮靜藥物的使用種類及時間等進行探討。此外，復插管后病人是否再次拔管也未進行探討，因此其結果的推廣性有待進一步探索。

4 小結

本研究結果顯示，神經重癥腦卒中病人非計劃拔管的發生率為2.89%，發生非計劃性拔管的重癥腦卒中病人年齡較小，APACHⅡ評分較高，插管時間較長，鎮靜程度較低。本研究中性別和GCS評分在單因素中差異有統計學意義，但未最終進入回歸模型，這可能是由于樣本量和其他混雜因素的影響，建議今后的研究應該在此基礎上擴大樣本量，進一步探究可干預的影響。臨床上及早識別非計劃性拔管的高危人群，能及時給予病人拔管評估并及早拔管，縮短機械通氣時間，以減少非計劃性拔管的發生。同時，本研究人群的臨床預后同樣值得關注，未來在進一步通過擴大樣本量驗證結論的同時，也需對病人的臨床預后進行探究。

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Analysis of occurrence and influencing factors of unplanned extubation in severe stroke patients

YUANYuan， CHENGWeihe

Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100070 China

critically ill patients； stroke； unplanned extubation； influencing factors； investigation

YUAN Yuan, E?mail: likeyuanyuan@126.com

袁媛，副主任護師，本科，E?mail：likeyuanyuan@126.com

袁媛,程偉鶴.重癥腦卒中病人氣管導管非計劃性拔管發生情況及影響因素[J].護理研究,2023,37(21):3913?3916.

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.21.022

（2022-07-04；

2023-10-12）

（本文編輯 崔曉芳）