基于循證理論構建腫瘤病人輸液港相關性血栓風險預測模型

薛雅婷，安曉，夏雨，王紅

·綜合研究·

基于循證理論構建腫瘤病人輸液港相關性血栓風險預測模型

薛雅婷1，2，安曉1，夏雨3，王紅2*

1.山東第一醫科大學（山東省醫學科學院）護理學院，山東 250117；2.山東第一醫科大學第一附屬醫院（山東省千佛山醫院）；3.山東中醫藥大學護理學院

基于 Meta 分析構建腫瘤病人輸液港相關性血栓風險的預測模型，為個體化精準預防導管相關性血栓提供工具。系統檢索各數據庫自建庫至2022年10月22日腫瘤病人輸液港血栓形成危險因素的相關文獻，選擇NOS量表和RevMan 5.4軟件評估文獻質量并提取數據。運用Meta分析計算各危險因素的綜合風險，并在此基礎上構建Logistic回歸風險預測模型。共納入19篇文獻，涉及8 984例病人，輸液港相關性血栓發生率為12.69%。構建Logistic回歸模型：Logit（）=常數+0.788×高齡+0.784×男性+0.751×超重或肥胖+0.846×高凝狀態+1.452×腫瘤分期（Ⅲ～Ⅳ期）+1.623×靜脈血栓史+0.824×D?二聚體+1.209×導管異位+1.047×腫瘤遠處轉移。基于Meta分析建立的輸液港相關性血栓的風險預測模型，對于預防、管理腫瘤病人導管相關性血栓的發生具有一定作用。

腫瘤；輸液港；導管相關性血栓；預測模型；影響因素；Meta分析

植入式靜脈輸液港（implantable venous access port，PORT）是一種埋置于皮下并長期保留于人體內的靜脈輸液裝置，相較于其他中心靜脈通路裝置，感染風險低、維護周期長、日常活動不受限制，為輸入各種高濃度化療藥物的腫瘤病人提供了一種安全、高效的靜脈輸注途徑[1]。相關指南提出，腫瘤病人發生血栓的可能性是其他病人的4～7倍，而植入輸液港這一侵入性操作會損傷血管內膜，增加導管相關性血栓形成的風險[2]。輸液港相關性血栓是指在穿刺血管或放置輸液港時，由于血管內膜損傷或病人處于高凝狀態，導致血管腔內及導管壁形成血凝塊[3]。血栓一旦形成，不僅導致化療中斷，延長治療時間，增加醫療負擔，甚至誘發靜脈血栓栓塞癥，還會威脅病人生命安全。研究發現，30%～70%的輸液港相關性血栓無明顯臨床癥狀[4]，容易被醫護人員所忽視，故早期識別血栓高危人群并及時干預對避免血栓的進一步發展顯得尤為重要。2021年美國靜脈輸液護理學會發布的實踐指南[5]強調護理人員應加強評估病人血管通路相關性血栓的風險。同年，我國發布的醫療質量安全改進目標[6]明確提出要提高靜脈血栓栓塞癥規范預防率。在此背景下，如何有效預防并減少輸液港相關性血栓的發生，提高靜脈輸液治療的有效性，成為亟待解決的護理問題。既往研究大多局限于探討形成輸液港相關性血栓的危險因素，本研究擬通過Meta分析對現有輸液港相關性血栓形成危險因素的研究進行循證評價，克服單中心研究的局限性，并在此基礎上構建Logistic回歸風險預測模型，以期為篩查、管理輸液港相關性血栓高危人群的臨床實踐提供循證支持。

1 資料與方法

1.1　文獻檢索策略

按照主題詞與自由詞相結合，并輔以文獻追溯的方法，檢索中國知網（CNKI）、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase數據庫。中文檢索策略為：（癌+癌癥+腫瘤+惡性腫瘤）AND（輸液港）AND（血栓+靜脈血栓+血栓栓塞+血栓形成+相關性血栓+深靜脈血栓+栓塞）AND（影響因素+危險因素+相關因素+預測因素）等；英文檢索策略為:（cancer* OR tumour* OR neoplasm* OR sarcoma*） AND（implantable venous access port OR implantable venous access device* OR totally implantable venous access device* OR TIVAD OR implantable venous access port OR IVAP OR infusion port OR venous port access* OR VPA OR catheter?related OR CRT） AND（thrombosis* OR thromboembolism* OR venous thromboembolism OR deep vein thrombosis OR catheter related thrombosis）AND (risk factor* OR relevant factors OR predictors factors OR related factors )，檢索時限從建庫至2022年10月22日。

1.2　文獻納入與排除標準

1.2.1納入標準

1）研究設計：隊列研究、病例對照研究；2）研究對象：年齡≥18歲且植入輸液港的腫瘤化療病人；3）結局指標：經超聲、靜脈造影或CT檢查確診為輸液港相關性血栓；4）文獻信息：含各項危險因素的OR值及95%置信區間（CI）。

1.2.2排除標準

1）經外周置入中心靜脈導管（PICC)；2）合并有嚴重血液系統疾病；3）信息不全，無法提取數據；4）系統評價與綜述。

1.3　文獻篩選與質量評價

兩名研究人員使用NoteExpress軟件獨立篩選文獻，提取相關信息并交叉核對，如遇分歧，與第三方商討。采用Newcastle?Ottawa Scale(NOS)量表評估研究中的偏倚風險。該量表分別從研究群體的選擇、組間可比性和暴露因素3個維度綜合評估。總分共9分，其中0～4分為低質量，5分或6分為中等質量，≥7分為高質量。

1.4　資料提取

提取資料主要包括第一作者、發表的時間、研究類型、樣本量和主要影響因素。

1.5　統計學處理

1.5.1Meta分析

應用RevMan5.4軟件進行Meta分析。本研究納入變量為二分類，將相應的OR值作為效應量進行分析。納入的研究通過檢驗（）和I來判斷統計學異質性。若>0.1，I2≤50%，表示研究間統計學異質性較小，采用固定效應模型進行分析，否則采用隨機效應模型分析或者放棄合并結果，進行描述性分析。

1.5.2建立預測模型

根據Meta分析結果，將各危險因素的合并效應值進行對數轉換，代入Logistic回歸風險預測模型。

2 結果

2.1　文獻檢索流程與結果

本研究初步檢索獲得相關文獻1 529篇，剔除重復文獻129篇，閱讀標題、摘要和全文后最終納入19 篇文獻，包含中文14篇、英文5篇。共納入8 984例病人，其中1 140例病人發生輸液港相關性血栓，血栓發生率為12.69%。

2.2　納入文獻的基本特征與文獻質量評價結果

納入的19篇文獻，NOS評分均≥6分。文獻的基本特征與質量評價結果見表1。

表1　納入文獻的基本特征與質量評價

注：①為高凝狀態；②為腫瘤分期；③為靜脈血栓史；④為D-二聚體；⑤為年齡；⑥為超重或肥胖；⑦為血流感染；⑧為導管異位；⑨為置管側肢體（左右側）；⑩為預防性抗凝；?為性別；?為腫瘤遠處轉移。

2.3　Meta分析

2.3.1Meta分析結果

根據納入文獻的研究內容，選擇年齡、性別、超重或肥胖、高凝狀態、腫瘤分期、靜脈血栓史、D?二聚體、血流感染、導管異位、預防性抗凝、腫瘤遠處轉移、置管側肢體12 個危險因素進行 Meta 分析。具體的分析結果見表2。

2.3.2異質性檢驗

本研究發現,年齡、性別、超重或肥胖、高凝狀態、腫瘤分期、導管異位、腫瘤遠處轉移各文獻間異質性較小（I2<50%），因此，采用固定效應模型分析；靜脈血栓史、D?二聚體、血流感染、預防性抗凝、置管側肢體各文獻間統計學異質性較大（I2≥50%），故選用隨機效應模型進行分析。見表2。

2.3.3敏感性分析

逐一剔除對合并效應量影響較大的文獻，分別采用固定效應模型與隨機效應模型對其他危險因素分析，結果顯示，除置管側肢體外，其余危險因素的OR值及95%CI較接近，故本研究結果具有穩定性。見表2。

表2　腫瘤病人輸液港導管相關性血栓影響因素的Meta分析結果

2.3.4發表偏倚檢驗

繪制漏斗圖以考察本研究是否存在發表偏倚，如果漏斗圖呈基本對稱則意味存在發表偏倚可能性較低。由于年齡與腫瘤分期納入文獻量較多，雖<10篇仍進行漏斗圖檢驗是否存在發表偏倚，本研究漏斗圖呈基本對稱，發表偏倚的可能性較小。具體見圖1和圖2。

圖1　與年齡有關文獻的漏斗圖

圖2　與腫瘤分期有關文獻的漏斗圖

2.4　Logistic 回歸風險預測模型的建立

通過對形成輸液港相關性血栓的危險因素進行Meta 分析，根據各危險因素的合并效應值構建Logistic 回歸風險預測模型，Logit（）=常數+0.788×高齡+0.784×男性+0.751×超重或肥胖+0.846×高凝狀態+1.452×腫瘤分期（Ⅲ～Ⅳ期）+1.623×靜脈血栓史+0.824×D?二聚體+1.209×導管異位+1.047×腫瘤遠處轉移。

2.5　預測模型的應用

應用預測模型對腫瘤病人輸液港相關血栓形成的風險進行個體化分析。以某地區醫院的1例植入輸液港的腫瘤病人為例，病人，男性，65歲，超重，肺癌Ⅳ期，既往無血栓病史，導管尖端位置異常；假設當地醫院腫瘤病人輸液港相關性血栓的發生率為12.7%，計算可得，=0.955，即此病人在植入輸液港后發生相關性血栓的風險是當地普通腫瘤置管病人的7.520倍。醫務人員可借助該風險預測模型，在評估該病人發生血栓風險的基礎上，指導病人盡量將體重控制在合理范圍內，動態觀察導管末端位置的變化情況，并告知病人如何進行適當的活動等指導以有效避免血栓的發生。

3 討論

國外學者發現，導管相關性血栓的誘發因素有別于非導管性血栓[26]。以此為出發點，探究輸液港相關性血栓的獨立危險因素并構建風險預測模型，提高醫護人員的風險預警意識，對不同類型的血栓采用針對性防范措施，以達到降低導管相關性血栓發生率、控制醫療成本、提高病人治療效果的目的。

3.1　危險因素

3.1.1個人相關因素

本研究表明，年齡≥60歲的腫瘤病人更容易形成輸液港相關性血栓，分析原因可能為：隨著年齡的增長，機體水分不足增加了血液的黏稠性，使血液流動緩慢，再加上老年病人血管彈性差，脆性增加，在置管過程中應避免反復穿刺對血管產生的刺激，導致血管內膜受損，增加后期血栓形成的風險。其次，超重肥胖也是促使血栓發生的獨立危險因素，與Rajasekhar等[27]研究結果一致。增大的脂肪細胞促進凝血活性，抑制纖溶物質的分泌[28]，使機體的凝血功能處于亢進狀態。除此之外，這類病人往往缺乏身體活動，容易造成血液瘀滯。護理人員應對肥胖病人給予合理的飲食規劃與運動，將體重控制在正常范圍內，促進全身血液循環。與女性相比，男性可能對置入輸液港維護的自我管理意識較弱，需加強對男性病人的個體化健康宣教以及輸液港護理知識指導，以提高其對輸液港日常護理的依從性。

3.1.2腫瘤相關因素

腫瘤病人本身就處于高凝狀態，而輸液港的植入導致血管內皮損傷介導炎癥反應，炎癥介質通過激活細胞表面的組織因子，啟動凝血級聯反應[29]，加速了血栓的形成；此外，遠處轉移也是輸液港相關性血栓形成的主要危險因素。隨著疾病的進展，癌細胞的侵襲方式也隨之增加，Ⅲ～Ⅳ期腫瘤病人癌細胞釋放大量壞死因子和組織因子，造成血管內皮損傷，多機制破壞病人的各種機能，造成凝血、纖溶功能異常[30]，從多方面增高了血栓形成的發生率，使治療中斷。對這種存在高危風險的病人應納入護理觀察的重點對象，做到早警示、早干預，以降低血栓形成的風險。

3.1.3D?二聚體

D?二聚體是纖維蛋白凝塊被纖維蛋白溶解后降解形成的一種生物標志物，成為機體處于高凝狀態的敏感指標。有研究認為，D?二聚體對篩查無癥狀導管相關性血栓有一定的應用價值[31]，但在張燕群等[8]的研究中發現其特異度在70%以下，D?二聚體升高不一定代表血栓必然形成。因此，建議護理人員動態觀察D?二聚體的數值變化并聯合其他指標綜合判斷腫瘤病人植入輸液港后發生血栓的風險。

3.1.4靜脈血栓史

Gerotziafas等[32]在一項前瞻性隊列研究中發現，既往有靜脈血栓史是誘發腫瘤病人形成血栓的主要危險因素，與本研究結論一致。主要原因可能是：病人有靜脈血栓病史，血管條件差且身體內部存在較高的血栓易感性[33]。因此，及時告知病人血栓形成的風險，并在置管前后加強對病人個體化風險評估、及時干預，以降低輸液港血管相關性血栓的發生率。

3.1.5置管因素

相關指南[5]指出，中心靜脈導管的尖端應處于上腔靜脈與右心房上壁連接處，此處血流量大，可有效降低血栓發生率。然而當病人頻繁、劇烈咳嗽或深蹲等大幅度動作會增加上腔靜脈壓，導管被移位到更細的血管后血流速度減緩，延長了化療藥物與血管內膜的接觸時間，加重血管內皮損傷，增加血栓形成風險。醫護人員應妥善固定血管通路裝置，并加強對病人健康教育，告知其如何進行日常活動，避免導管隨肢體活動，防止牽拉穿刺點，造成導管末端位置的移位，影響血液循環和藥物治療。應教育病人避免在輸液口附近進行任何增加皮膚張力的運動，例如劇烈的外展活動和胸部擴張運動。

3.1.6治療因素

預防性抗凝是否能降低導管相關性血栓的發生率仍存在爭議。本研究結果表明，預防性抗凝與輸液港相關性血栓的形成相關性無統計學意義，佐證了Jiang等[34]的觀點。但國外有學者提出預防性抗凝可以降低導管相關性血栓的發生率[35]，分析其研究納入的文獻質量較低，故可靠性仍待循證。由于預防性抗凝對導管相關性血栓形成的療效和副作用尚不明確，現有指南不推薦對腫瘤病人進行預防性抗凝治療，預防性抗凝可能使哪種血栓類型的人群受益仍需后期開展高質量研究。

3.2　局限性

首先，為保證研究結果的可靠性，本研究僅對較多涉及的危險因素進行合并分析，較少涉及的危險因素并未納入。但在臨床實踐中預防導管相關性血栓的發生，除了從癌癥本身和病人的角度出發外，還需要考慮臨床醫務人員的操作能力、健康教育等因素對血栓發生的影響。其次，本研究是通過效應值轉化的方式構建風險預測模型，無法探究危險因素的多重共線性可能導致模型預測靈敏度不高。

4 小結

腫瘤病人在年齡、性別、高凝狀態、腫瘤分期、腫瘤遠處轉移等多重因素的作用下，易誘發輸液港相關性血栓，故本研究以循證理論為基礎構建輸液港相關性血栓風險預測模型。本研究旨在借助預測模型量化導管相關性血栓形成的風險，以提高醫護人員的風險預警意識，做到早識別、靶向干預以保障治療進程，優化輸液治療效果，利于病情轉歸。

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Construction of risk prediction model for venous access port related thrombosis in cancer patients based on evidence?based theory

XUEYating, ANXiao, XIAYu, WANGHong

School of Nursing, Shandong First Medical University (Shandong Academy of Medical Sciences), Shandong 250117 China

cancer； infusion port； catheter?related thrombosis； prediction model； influencing factors； Meta?analysis

WANG Hong, E?mail: hongwang1971@163.com

山東省重點研發計劃（軟科學項目），編號：2020RKB14106；山東第一醫科大學(山東省醫學科學院)校級教育教學改革研究項目，編號：XM2022134

薛雅婷，護士，本科

王紅，E?mail：hongwang1971@163.com

薛雅婷,安曉,夏雨,等.基于循證理論構建腫瘤病人輸液港相關性血栓風險預測模型[J].護理研究,2023,37(21):3931?3936.

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.21.025

（2022-11-01；

2023-08-03）

（本文編輯 崔曉芳）