全膝關節置換術病人術前期望對功能鍛煉依從性的影響

姚梁怡，陳靜，陳鑫，李靖，牛中科，王彥艷*

·綜合研究·

全膝關節置換術病人術前期望對功能鍛煉依從性的影響

姚梁怡1，陳靜1，陳鑫1，李靖2，牛中科2，王彥艷2*

1.鄭州大學護理與健康學院，河南 450000；2.鄭州大學第一附屬醫院

了解全膝關節置換術病人術前期望水平和功能鍛煉依從性的現狀并探討相關性，為提高病人功能鍛煉依從性提供參考。采用便利抽樣法選取2022年5月—8月在鄭州市某三級甲等醫院骨科病區初次接受單側全膝關節置換術的110例病人，采用病人一般資料調查表、醫院特殊外科膝關節置換術病人期望調查表、骨科病人功能鍛煉依從性量表進行調查。全膝關節置換術病人術前期望得分為（54.45±5.33）分，功能鍛煉依從性得分為（61.00±6.19）分，病人術前期望與功能鍛煉依從性得分呈正相關（=0.592，<0.05）。逐步回歸分析顯示，文化程度、膝關節功能評分及術前期望水平為全膝關節置換術病人功能鍛煉依從性的影響因素（<0.05）。全膝關節置換術病人術前期望水平和功能鍛煉依從性均處于較高水平，且二者具有相關性，提示臨床醫護人員應重點評估病人的期望水平，增強病人積極康復信念，提高其功能鍛煉依從性。

全膝關節置換術；術前期望；功能鍛煉；依從性；影響因素；調查研究

據統計，我國中老年人膝骨關節炎（knee osteoarthritis, KOA）患病率高達21.51%，約占全球骨關節炎疾病負擔的85%，疼痛和關節功能的喪失導致病人生活質量嚴重下降[1?3]。全膝關節置換術（total knee arthroplasty,TKA）是治療終末期或重度KOA的主要手段，近10年我國接受TKA病例數增長至37.4萬例[4]。隨著TKA手術方式的不斷改進，病人對手術預后的期望值日益增加，其中疼痛緩解、行走能力恢復、關節活動度改善等期望是病人術前重點關注內容[5]。術前期望指病人對未來特定事件的信念，即期望通過手術取得某些特定結果[6]。研究發現，TKA病人術前期望水平影響其治療態度和康復行為，進而影響病人關節功能恢復效果[7?8]。有研究表明，病人早期功能鍛煉的落實及術后康復效果與依從性直接相關，依從性表現為病人康復鍛煉行為與醫護人員指導相一致的程度，其受認知行為、康復信念和心理需求等因素的影響[9?10]。然而，目前研究對TKA病人術前期望水平與功能鍛煉依從性之間的相關性尚不明確。因此，本研究對TKA病人進行問卷調查，探討期望水平對功能鍛煉依從性的影響，為干預方案的制訂提供依據。

1 對象與方法

1.1　調查對象

采取便利抽樣方法，選擇2022年5月—8月在鄭州市某三級甲等醫院骨科病區初次接受單側TKA的病人為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；符合終末期KOA診斷標準且存在手術指征的病人；意識清楚，思維正常，能進行語言溝通；病人自愿簽署知情同意書。排除標準：存在嚴重的心、腦、腎等疾病或多器官功能衰竭的病人；合并有靜脈血栓栓塞癥、嚴重感染等并發癥的病人；存在認知功能障礙。樣本量以至少是變量數的5～10倍計算，本研究擬納入性別、年齡、體質指數(BMI)、居住狀態、文化程度、是否有合并癥、病程、疼痛水平、膝關節功能評分、醫院特殊外科膝關節置換術病人期望調查得分、骨科病人功能鍛煉依從性量表得分11個變量，考慮樣本10%的失訪率，計算得出所需樣本量為61～121例，本研究最終納入110例病人。

1.2　方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調查表

由研究者自行設計，內容包括年齡、性別、BMI、居住狀態、文化程度、是否有合并癥、病程、疼痛水平、膝關節功能評分等。

1.2.1.2醫院特殊外科膝關節置換術病人期望調查表

該量表由Mancuso等[11]于2001年研制，用于評估TKA病人的術前期望水平。2008年，開發者對該調查表進行修訂，修訂版調查表的Cronbach's α系數為0.790[12]。本研究采用2016年由田瑞瑞[13]漢化的中文版TKA病人期望調查表，包含基本活動能力（4個條目）、高屈曲活動能力（5個條目）、高層次需求能力（3個條目）、社交活動能力（2個條目）和自我實現能力（3個條目）5個維度，共17個條目，采用Likert 5級評分，各條目從“不適用于我”到“完全恢復正常”計0～4分，總得分為0～68分，得分越高說明TKA病人術前期望水平越高。中文版調查表的Cronbach's α系數為0.827。

1.2.1.3骨科病人功能鍛煉依從性量表

由我國學者譚媛媛等[14]編制，用于評價病人術后功能鍛煉的依從情況。量表包含與心理堅持鍛煉有關的依從性（8個條目）、與主動學習堅持鍛煉有關的依從性（4個條目）、與身體堅持鍛煉有關的依從性（3個條目）3個維度，共15個條目，采用Likert 5 級評分法，各條目從“根本做不到”到“完全做得到”計1～5分，總分15～75分，20～55 分表示部分依從，>55分表示高依從，<20分表示低依從，得分越高表示功能鍛煉依從性越好。量表的Cronbach's α系數為 0.930，內容效度為 0.936，量表信效度良好。

1.2.2資料收集方法

由經過培訓的調查者以面對面形式向病人自我介紹，說明問卷填寫的目的、意義、主要內容及所需時間。獲得病人的知情同意后使用統一指導語，引導病人自主閱讀條目并填寫。因文化程度較低或視力欠缺無法自行填寫問卷者，由調查者逐一詢問并根據病人回答代為填寫。問卷當場發放和回收，檢查問卷填寫完整性，如有漏答項請病人及時補充。共發放124份問卷，回收有效問卷110份，問卷有效回收率為88.7%。

1.2.3統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行統計分析。定性資料采用例數、百分比（%）進行描述；滿足正態分布的定量資料采用均數±標準差（±）描述，組間比較采用獨立樣本檢驗及單因素方差分析；不滿足正態分布的定量資料采用中位數、四分位數[(25,75)]描述；采用Pearson相關分析探討TKA病人術前期望水平與功能鍛煉依從性的相關性；采用線性回歸分析（入=0.05，出=0.10）分析功能鍛煉依從性的影響因素。檢驗水準=0.05。

2 結果

2.1　TKA病人一般資料（見表1）

表1　TKA病人的一般資料（n=110）

注：疼痛采用視覺模擬評分（VAS）評定，膝關節功能采用美國特種外科醫院膝關節功能評分（HSS）評定。

2.2　TKA病人術前期望與功能鍛煉依從性得分情況（見表2）

表2　TKA病人術前期望與功能鍛煉依從性得分情況（n=110,x±s） 單位：分

2.3　TKA病人術前期望與功能鍛煉依從性的相關性（見表3）

表3　TKA病人術前期望與功能鍛煉依從性的相關性（r值）

①<0.05。

2.4　TKA病人功能鍛煉依從性影響因素的單因素分析（見表4）

表4　影響TKA病人功能鍛煉依從性得分的單因素分析結果單位：分

2.5　TKA病人功能鍛煉依從性影響因素的多因素分析

以TKA病人功能鍛煉依從性總分為因變量，單因素分析中差異有統計學意義的年齡、文化程度、病程、疼痛、膝關節功能評分及術前期望水平為自變量進行線性回歸分析，結果顯示，文化程度、膝關節功能評分及術前期望水平為TKA病人功能鍛煉依從性的影響因素（<0.001）。自變量賦值情況見表 5，回歸分析結果見表 6。

表5　自變量賦值情況

表6　TKA病人功能鍛煉依從性影響因素的逐步回歸分析結果

注：R=0.786，調整R=0.774；63.131,<0.001。

3 討論

3.1　TKA病人術前期望水平現狀

本研究結果顯示，術前期望得分為（54.45±5.33）分，條目均分為（3.20±0.31）分，處于較高水平，可能與本研究納入病人的整體疼痛水平較高、病程較長有關，80%左右的病人疼痛水平達到中度及以上，從而對關節功能改善和疼痛緩解的期望值較高，與De Achaval等[15]的研究結果一致。自我實現能力維度反映了個體獨立完成日常生活、參與社會工作的期望。本研究自我實現能力維度得分低于其他維度，低于房曉等[16]對TKA中老年病人的調查結果，可能與中年TKA病人占比較小有關，且在我國傳統社會文化背景下中年男性承擔著家庭主要勞動力的角色，對術后重返社會工作、膝關節屈曲活動度和性生活的恢復有較高期待。因此，醫護人員應與病人進行術前溝通，了解病人需求并通過期望教育引導病人建立合理的術前期望，減小病人術前實際功能水平與期望的差異，積極推動TKA病人期望管理方案的構建，提高病人滿意度。

3.2　TKA病人功能鍛煉依從性現狀及影響因素

3.2.1TKA病人的功能鍛煉依從性現狀

功能鍛煉依從性反映病人鍛煉行為與既定治療方案的一致程度，高水平的功能鍛煉依從性能夠增強病人的康復積極性及對阻礙因素應對能力，改善膝關節功能，恢復日常生活活動能力[17]。本研究結果顯示，TKA病人的功能鍛煉依從性得分為（61.00±6.19）分，與曲倩倩[18]的研究結果相似。功能鍛煉3個依從性維度中，與心理堅持鍛煉有關的依從性得分最高，可能原因為TKA病人能夠從醫護人員處獲得功能鍛煉的知識和具體形式、頻率、注意事項等指導，以及家屬給予的心理支持；且在多模式疼痛管理下，病人學會了活動性疼痛監測和掌握疼痛應對技巧。部分TKA病人能夠通過社交媒體、移動應用程序等渠道主動學習功能鍛煉方法，對網絡設備使用存在困難的老年病人則更愿意咨詢醫護人員或與病友交流促進功能鍛煉的實施。但肢體腫脹、切口周圍皮膚發熱等經歷阻礙了部分病人對功能鍛煉益處的發現，致使與身體堅持鍛煉有關的依從性較低。醫護人員每天應利用查房和健康教育面對面地與病人進行交流互動，監測TKA病人功能鍛煉效果的同時，促進病人功能鍛煉自我管理能力的提升。

3.2.2TKA病人功能鍛煉依從性的影響因素

單因素分析結果顯示，TKA病人年齡越大，功能鍛煉依從性越低，與相關研究結果[19]一致。原因可能是：關節置換術后病人需要經歷長期的康復功能鍛煉過程，而老年人由于機體生理功能退化和活動能力的降低，恐懼功能鍛煉增加跌倒的風險且對功能鍛煉益處感知能力不足，導致老年病人功能鍛煉依從性較低。文化水平更高的病人功能鍛煉依從性較好。可能原因是：文化水平較高的病人對護士開展的健康教育及加速康復外科理念接受度較高，通過觀看宣教視頻并咨詢醫生主動掌握康復功能鍛煉技巧，從而增加其功能鍛煉的信念及依從性。病程較長的病人功能鍛煉依從性得分較高。原因可能是：由于膝骨關節炎為慢性疾病且病人長期伴隨疼痛、關節僵硬等癥狀，甚至日常活動能力受限，病人對術后關節功能恢復的期望值較高，期望通過功能鍛煉提高關節活動度并改善預后。疼痛水平高的病人功能鍛煉依從性得分較低。原因可能是：病人術后早期下床活動時因疼痛而對活動產生恐懼心理，且病人對疼痛的敏感性增加，甚至回避康復計劃的實施，導致功能鍛煉依從性較差。膝關節功能較好的病人功能鍛煉依從性得分較高。可能原因是：關節功能狀態良好的病人疼痛水平較低、屈曲活動度較大，病人鍛煉的自我效能感水平較高，因而功能鍛煉依從性較好。

3.3　TKA病人術前期望與功能鍛煉依從性的相關性分析

術前期望對于病人從事某種行為并提高取得預期結果的能力有積極導向作用，與Brown等[20]的研究觀點一致。本研究結果顯示，TKA病人術前期望總分與功能鍛煉依從性各維度呈正相關（值為0.258～0.549,<0.05）,表明TKA病人期望水平越高，其功能鍛煉依從性越好。相關研究表明，術前期望可作為TKA病人術后功能恢復的預測指標，其通過改善TKA病人自我效能從而提高其功能鍛煉依從性[21?23]。關節長期慢性疼痛和行走能力受限是接受TKA病人的主要困擾，在圍術期治療過程中，病人通過與主管醫生進行術前溝通，獲得手術過程、功能鍛煉必要性及預后情況等信息，并接受預康復指導，形成合理的術前期望，逐漸內化為關節功能恢復的積極信念，落實與醫護人員指導相一致的功能鍛煉行為。TKA病人術前期望水平越高，其與心理堅持鍛煉有關的依從性越高，原因可能是病人入院即接受功能鍛煉和疼痛應對的相關知識支持，并通過照顧者協助病人早期下床活動并采取冷療、抬高下肢等避免患肢腫脹措施，促使病人主動堅持完成功能鍛煉計劃。宣教視頻和健康教育手冊作為TKA病人主動學習功能鍛煉方法的重要信息獲取途徑，可以有效指導病人開展功能鍛煉的形式、頻率和持續時間，促使病人科學、正確地進行下肢肌力訓練、關節活動度訓練和平衡能力訓練，避免病人錯失最佳功能鍛煉時機，幫助病人早期發現功能鍛煉益處，提高病人功能鍛煉依從性。術前期望可能通過病人期望教育而提高病人的健康信念和自我效能感，并最終影響TKA病人的功能鍛煉依從性。護理人員應關注病人的整體健康狀態，結合病人特征和需求與其共同制定期望實現目標，從而提高病人的功能鍛煉依從性并促進膝關節恢復。

4 小結

綜上所述，TKA病人功能鍛煉依從性處于中等水平，其功能鍛煉依從性與術前期望水平呈正相關，文化程度、術前膝關節功能狀態和術前期望是TKA病人功能鍛煉依從性的預測因素。提示護理人員應重點關注文化程度較低、術前膝關節功能較差病人的功能鍛煉情況，并依據術前期望水平對病人功能鍛煉依從性的影響，制訂針對性的干預方案，以促進病人關節功能恢復，改善病人的臨床結局。本研究的局限性在于：研究對象來源于單中心，樣本量較小且代表性不足；未分層描述不同膝關節功能分級病人的術前期望水平，研究結果的解釋性不足。未來研究可以進行多中心的調查，擴大樣本量，更客觀、全面地探究TKA病人功能鍛煉依從性現狀及影響因素。

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Effect of preoperative expectation on compliance of functional exercise in patients undergoing total knee arthroplasty

YAOLiangyi, CHENJing, CHENXin, LIJing, NIUZhongke, WANGYanyan

School of Nursing and Health, Zhengzhou University, Henan 450000 China

total knee arthroplasty； preoperative expectations； functional exercise； compliance； influencing factors； investigation and research

WANG Yanyan, E?mail: 271103918@qq.com

河南省教育廳高等學校重點科研項目，編號：23B320008

姚梁怡，護師，碩士研究生在讀

王彥艷，E?mail:271103918@qq.com

姚梁怡,陳靜,陳鑫,等.全膝關節置換術病人術前期望對功能鍛煉依從性的影響[J].護理研究,2023,37(21):3942?3947.

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.21.027

（2022-12-09；

2023-08-02）

（本文編輯 崔曉芳）