肩關節鏡下不同縫合方式對肩袖撕裂患者肩關節功能和A-H間距的影響

吳繼云,鄧亞開,陳偉南,劉衛峰

肩袖(rotator cuff,RC)撕裂是中老年常見的肩部損傷之一,可能由外傷或退化引起,主要表現為肩部疼痛、力量喪失和功能障礙等,嚴重影響患者生活質量[1]。肩袖部分皮層撕裂可采用物理療法、非甾體抗炎藥和激素封閉注射療法等,全層撕裂則應盡快手術[2]。基于縫合錨釘的固定方法,目前手術修復方式以肩關節鏡下單排、雙排縫合為主,二者均可取得良好效果[3]。患者在肩袖修復后仍面臨再撕裂風險,發生率20%～94%[4],撕裂大小、修復結構、患者年齡和肌腱質量等均是關鍵影響因素[5],因此選擇更優修復方式對改善患者預后具有重要意義。失去正常的肩肱距離是肩袖修復預后不良的標志,肩峰-肱骨頭(acromial-humeral head,A-H)間距即肩峰端前外側角與肱骨頭頂之間的垂直距離,通常用于測量肩峰下間隙的大小,對肩袖撕裂具有一定預后和診斷意義[6]。本研究探討不同縫合方式對肩袖撕裂患者肩關節功能和A-H間距的影響,旨在為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019-03至2022-01因肩袖撕裂在本院就診的50例患者為研究對象,根據患者意愿,采取關節鏡下單排縫合(對照組21例)或雙排縫合(觀察組29例)固定治療。納入標準:(1)肩部存在疼痛、無力癥狀,核磁共振成像提示肩袖全層撕裂;(2)單純岡上肌肌腱撕裂,且撕裂范圍定義為中型撕裂1～3 cm;(3)經3個月以上非手術治療效果不佳,且無手術禁忌證;(4)術后接受康復治療且隨訪時間長于12個月。排除標準:(1)肩袖撕裂手術修復史;(2)肩關節骨折或脫位史、肩鎖關節脫位史;(3)肩關節骨性關節炎、化膿性肩關節炎史;(4)合并有臂叢神經或腋神經損傷、合并肱二頭肌長頭腱損傷。兩組患者性別、年齡、撕裂側別、撕裂原因等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05,表1),具有可比性。所有患者均知情并簽署知情同意書,本研究獲得本院倫理委員會批準(2019-00357)。

表1 兩組單純岡上肌肌腱全層中型撕裂患者一般資料比較 (n;%)

1.2 方法 兩組均完成術前臨床評估及相關準備后,行氣管插管全身麻醉,采取沙灘椅體位行關節鏡手術。常規建立后入路(肩峰后外側角下方2 cm和內側1～2 cm),并通過由外向內技術依次建立前外側入路和前入路。于后入路檢查盂肱關節,射頻電刀清理增生組織,后將關節鏡轉移至肩峰下間隙,去除增生的肩峰下滑囊組織和部分鈣化的喙肩韌帶,行肩峰成形術,對岡上肌腱足印區進行新鮮化處理。根據肩袖撕裂位置、大小和形狀確定錨釘位置。單排縫合固定:根據無張力修補原則,在肩袖足印區內側合適位置置入1枚無節帶線縫合錨釘,由縫合線傳遞器將縫合線穿過肌腱斷端進行褥式縫合,打結、固定,剪去多余縫線,吸出生理鹽水,術畢。雙排縫合固定:在肩袖足印區內側合適位置置入無節帶線錨釘,在肌腱斷端進行褥式縫合,肩袖表面打結,在肱骨大結節外5～10 mm處置入外排錨釘,調整打結后縫線交叉從外排錨釘穿入,將外排錨釘鎖緊,剪去多余縫線,吸出生理鹽水,術畢。

兩組術后給予彈力繃帶加壓包扎,創面局部冰敷2 d,肩關節給予外展支具懸吊固定6周,常規消炎、止痛。同時在麻醉消退、知覺恢復后指導患者盡早進行主動握拳、肘腕關節屈伸等功能康復訓練,術后4周后患肩行被動前屈、外展,體側外旋、內旋活動鍛煉;6周后去除支具,行主動外展、前屈等功能鍛煉;術后3個月增加肩關節穩定性、靈活性和抗阻力練習,直至恢復正常肩關節活動。

1.3 觀察指標 比較兩組術前、術后1年各項指標。(1)肩關節前屈、外旋活動度。(2)疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[7],分值0～10分,輕度疼痛記為1～3分,中度疼痛記為4～6分,重度疼痛記為7～10分,分值越低越好。(3)Constant-Murley肩關節功能評定量表(Constant-Murley shoulder function score scale,CMS)評分[8],疼痛評分分值15分,功能活動分值20分,肌力測試分值25分,肩關節活動度分值40分,滿分100分,分數越高提示肩關節功能越好。(4)加州大學肩關節評分系統(university of California at LosAngeles,UCLA)[9],總分值35分,評估肩痛(10分)、功能(10分)、關節活動范圍(10分)及患者滿意度(5分),34～35分為優秀,28～33分為良好,21～27分為一般,20分以下為差。優、良(≥28分)為滿意,一般、差(≤27)為不滿意。(5)A-H間距,X線片測量A-H間距[10]。后前位頭照,患側緊貼胸片架,以患側肱骨頭作為頭照中心,保證身體冠狀面和胸片架角度50°～70°,手臂下垂,掌心朝前,鎖骨水平,拍攝電壓65～70 kV,電流20～25 mAs,曝光時間0.02 s,焦片距120 cm。攝片符合鎖骨肩峰間對接,肩胛骨外側邊緣重疊,肩胛上角和肩峰以及肩胛骨內外側重疊面呈Y形,肱骨頭于Y形中央偏下位置。肩峰外側下緣作一水平線,肱骨頭上緣頂端作一水平切線,兩線間的垂直距離為A-H間距。(6)術后1年肌肉萎縮、關節僵硬、術后肩袖再撕裂等并發癥發生情況。

2 結 果

2.1 肩關節前屈和外旋活動度 兩組術前肩關節前屈和外旋活動度比較,差異均無統計學意義;與術前比較,術后1年兩組肩關節前屈和外旋活動度均增加,差異有統計學意義(P<0.05,表2),兩組間前屈和外旋活動度比較,差異無統計學意義。

表2 兩組單純岡上肌肌腱全層中型撕裂患者手術前后肩關節前屈和外旋活動度比較

2.2 VAS評分 術前對照組VAS評分為(6.98±0.52),觀察組為(7.11±0.63),兩組比較,差異無統計學意義。術后1年對照組VAS評分為(2.01±0.32),觀察組為(1.85±0.24),兩組VAS評分較術前均降低,且觀察組VAS評分低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3 CMS評分 術前兩組疼痛、功能活動、肌力及肩關節活動度評分差異無統計學意義。與術前比較,術后1年兩組疼痛、功能活動、肌力及肩關節活動度評分均升高,差異有統計學意義(P<0.05,表3)。兩組間疼痛、功能活動、肌力及肩關節活動度評分差異無統計學意義。

表3 兩組單純岡上肌肌腱全層中型撕裂患者手術前后CMS評分比較 分)

2.4 UCLA評分 術前兩組肩痛、功能、關節活動范圍及滿意度評分差異無統計學意義。與術前比較,術后1年兩組肩痛、功能、關節活動范圍及滿意度評分均升高,觀察組患者滿意度高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05,表4)。兩組間肩痛、功能、關節活動范圍評分對比,差異無統計學意義。

表4 兩組單純岡上肌肌腱全層中型撕裂患者手術前后UCLA評分比較 分)

2.5 A-H間距 術前對照組A-H間距為(7.35±1.10)mm,觀察組為(7.16±1.20)mm,兩組差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較,術后1年兩組患者A-H間距均增加,對照組為(12.14±2.31)mm,觀察組為(14.35±2.07)mm,觀察組A-H間距大于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.6 術后并發癥 術后1年,對照組發生肌肉萎縮1例,關節僵硬2例,RC再撕裂1例,總發生率為19.05%,高于觀察組的10.34%(肌肉萎縮2例,關節僵硬1例),差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

肩部是人體活動最靈活、受力最小的關節,盂肱關節周圍靜態和動態穩定器的復雜組合平衡了這種固有的機動性。肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌腱組成,呈袖狀附著在肱骨近端大小結節上,可增加盂肱關節的穩定性,脫位后可能發生肩袖撕裂,無論是青年還是相關肌腱退化的老年患者,肩袖撕裂未經處理均可能導致持續性疼痛、功能障礙、不穩定和退行性變化[11]。

理想的肩袖修復結構應提供最大的初始強度和肌腱-骨愈合所需的機械穩定性,關節鏡具有微創手術、皮膚切口較小、無三角肌脫離及軟組織夾層較少等優點,目前對于中小型肩袖撕裂,肩關節鏡下單排和雙排縫合固定已成為肩袖撕裂常見手術方式[12],但兩者在改善肩袖撕裂患者肩功能及預后的效果尚待進一步探討。單排固定錨釘置入位置位于肱骨大結節表面肩袖足印區偏內側,致縫合肌腱覆蓋面小于原足印區,肩袖和骨面固定加壓不均,應力相對集中,影響腱骨愈合,術后錨釘拔出率較高,而雙排修復利用內外側雙錨釘結構以提供更好的解剖足跡修復展示了卓越的生物力學特性,同時還可達到封閉腱骨界面、減少炎癥因子滲入肌腱骨面足印區的作用,從而加快肩袖愈合速度,多項研究表明,與單排縫合相比,雙排縫合修復患者的肩袖再撕裂率明顯降低[13-15]。關節疼痛及活動受限是肩袖損傷患者最常見臨床表現,目前臨床廣泛利用VAS、CMS、UCLA等評分評估肩袖撕裂術后疼痛及肩關節功能改善效果,其中VAS以其簡單性和明確性廣泛應用于臨床疼痛評估,可靈敏地反映患者疼痛的變化過程,逐漸成為公認的評價疼痛程度的量表。CMS用于肩關節功能的整體評估[16]。裴杰和王青[17]發現,在雙排縫合6個月后,肩袖全層撕裂患者CMS、UCLA評分較術前都有顯著提高,同時VAS疼痛評分顯著降低。還有研究發現,術后12個月,雙排固定組患者VAS評分降至0.98分,同時UCLA評分升至34.37分,但與單排固定組均無統計學差異[12]。本研究發現,術后1年,雙排和單排縫合固定的中型肩袖撕裂患者肩關節前屈和外旋活動度增加、VAS評分降低,CMS、UCLA各項評分均升高,提示兩種縫合方式對患者均有一定改善效果;但觀察組VAS評分更低,患者滿意度更高,提示雙排縫合固定方式可改善術后張力性和炎癥性疼痛,對患者生活可能發揮更積極的改善作用。

正常A-H間距為10～15 mm,達到正常范圍時,術后出現肩峰下撞擊綜合征及肩袖再撕裂的概率將大大下降[6]。另有研究發現,A-H間距縮短可能與肩袖撕裂和回縮導致的肱骨頭上升有關,這也是肩袖撕裂修復后預后不良的標志[18]。本研究發現,兩組A-H間距術后1年均增加至正常范圍,但雙排縫合固定的觀察組A-H間距更大,提示雙排縫合固定對肩袖撕裂患者術后恢復可能提供相對較好的生物力學結構,對防止肌肉萎縮、肱骨上移具有更好的預防效果,這與本研究中觀察組術后并發癥發生率較低的結果具有一致性,同時也表明了雙排縫合固定對術后肩袖再撕裂具有一定預防意義。

綜上所述,相對于單排縫合固定,雙排縫合固定在改善中型肩袖撕裂患者肩關節功能和預后上具有一定優勢。但本研究樣本量有限,納入患者均為單純岡上肌肌腱撕裂患者,且術后隨訪時間較短,對兩種方式效果的比較可能具有局限性,尚需進一步納入更多樣本進行長時間隨訪,證實上述研究結論。但本研究細化了各項功能評分內容,并獲得了兩組患者A-H間距,在一定程度上增加了雙排縫合固定用于中型肩袖撕裂的優勢論據。