鈍性分離聯合成體干細胞結膜瓣移植對復發性翼狀胬肉治療效果分析

劉文娟,張文靜,宋 靜,楊立媛

翼狀胬肉是一種眼科常見疾病,其主要臨床癥狀有異物感、眼紅、散光、角膜緣肥厚等。翼狀胬肉的臨床治療方法以外科手術為主,但術后容易復發,反復手術可使術后并發癥加重。復發性翼狀胬肉與周圍組織有較大粘連,并能夠引起散光。與原發性翼狀胬肉相比,復發性翼狀胬肉治療難度更大[1]。目前,成體干細胞結膜瓣移植是治療復發性翼狀胬肉的有效手段之一。有研究表明,對復發性翼狀胬肉患者采取鈍性分離術,并移植成體干細胞結膜瓣進行治療,在臨床上是安全有效的[2,3]。基于此,本研究探討上述聯合方案對治療復發性翼狀胬肉的療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選取本中心于2019-12至2022-12收治的復發性翼狀胬肉手術患者130 例 130 眼,隨機均分為對照組和觀察組,對照組65 例(65 眼)和觀察組65 例(65 眼)。對照組男38 例,女27 例,年齡50～79 歲,平均(66.6±7.04)歲;觀察組男30例,女35例,年齡44～81歲,平均(67.52±7.44)歲,兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)[4]。納入標準:(1)經檢查證實為復發性翼狀胬肉;(2)與上次手術時間間隔半年以上;(3)翼狀胬肉侵犯角膜約3.0 mm。排除標準:(1)合并青光眼、淚囊炎﹑干眼癥等;(2)瞼球粘連;(3)其他手術禁忌證。

1.2 方法 對照組患者進行常規分離+成體干細胞結膜瓣移植治療,觀察組患者進行鈍性分離+成體干細胞結膜瓣移植治療。全部患者手術均由同一醫師通過顯微鏡操作完成,患者術前滴加一定劑量氟米龍滴眼液常規抗炎治療。

1.2.1 翼狀胬肉分離 (1)對照組:采用傳統分離方法。應用奧布卡因(1%)滴眼液及利多卡因注射液(2%)進行麻醉。于翼狀胬肉鄰近結膜處作一弧形切口,在顯微鏡下從胬肉頭頸部下緣貼角鞏膜緣處深入眼科鑷,從對應頸部上方探出;緊貼角膜表面分離胬肉頭部,并將游離的胬肉頭部組織進行平鋪及復位,在胬肉組織球結膜處剪開,分離切口鼻側球結膜下組織,剪除全部胬肉組織。用刀片刮除殘留組織。(2)觀察組:采用鈍性分離方法。麻醉方法同上,麻醉滿意后,采用有齒鑷夾住翼狀胬肉組織頭部,用顯微剪在正常球結膜處沿角膜緣作一切口,將胬肉組織鈍性分離至半月皺襞,剪斷胬肉組織(盡可能切除全部結膜下胬肉組織),并用有齒鑷鈍性分離撕除角膜上翼狀胬肉頭部,距離角鞏膜緣外3 mm減除寬3 mm分離后的正常球結膜,暴露鞏膜組織。

1.2.2 成體干細胞結膜瓣移植 翼狀胬肉清除后,于顳上側球結膜取適當長度、寬度約為 3 mm 的帶成體干細胞的球結膜瓣移植至手術區域,將帶有成體干細胞的一側與角膜緣對位間斷縫合(縫合時為保證移植組織不移位縫合深度達淺層鞏膜),其余邊緣同樣對位間斷縫合,覆蓋裸露的鞏膜區,顳上方供區將游離端結膜縫合固定于角膜緣,術閉,點藥包扎術眼。

1.2.3 術后處理 兩組患者均于術后連續換藥3 d,此后每2 d更換一次,并且滴加妥布霉素地塞米松滴眼液(4次/d),待傷口完全愈合再拆除手術線。評估所有患者術后1、3、5、7 d的眼部癥狀評分(ocular symptom scores, OSS)、視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、角膜Shimmura評分;術后對患者進行為期6個月的隨訪,檢查并記錄患者是否出現復發及并發癥。

1.3 觀察指標及評定標準 觀察指標:(1)OSS、VAS、角膜Shimmura評分;(2)術后復發情況;(3)并發癥情況。評定標準 :(1)OSS分級:0分,未出現不適癥狀;1分,出現輕微不適癥狀;2分,出現中度不適癥狀;3分,出現嚴重不適癥狀。(2)VAS分級:0分,無疼痛;1～4分,程度較輕;5～6分,程度中等;7～10分,程度嚴重。(3)角膜Shimmura評分[5]:0分,陰性;1分,染色≤50%;2分,染色>50%;3分,陽性。(4)療效判定:痊愈,刺激性反應完全消失,結膜平坦不充血,移植物順利生長,角膜傷口光滑清潔,無胬肉再生現象;復發,存在刺激性反應,結膜充血明顯,傷口存在胬肉再生現象。

2 結 果

2.1 兩組患者術后各項評分情況對比 與對照組相比,觀察組OSS評分顯著更低(P<0.05),且術后時間越長,患者OSS評分越低。此外,兩組患者術后不同時期VAS、角膜Shimmura評分,與OSS具有相似規律(表1)。

表1 兩組翼狀胬肉患者術后OSS、VAS、角膜Shimmura評分情況對比

2.2 兩組患者術后復發情況與并發癥情況對比 觀察組患者術后復發率為3.08%,結膜瓣下出血率為1.54%。對照組患者術后復發率為24.62%,結膜瓣下出血率為30.77%。觀察組復發情況明顯優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。術后6個月,觀察組患者中有1例(1.54%)出現角膜、鞏膜溶解,1例(1.54%)出現結膜肉芽增生;對照組患者中有3例(4.62%)出現角膜、鞏膜溶解,12例(18.46%)出現結膜肉芽增生。觀察組患者術后并發癥發生情況明顯優于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

翼狀胬肉是一種常見眼科疾病,隨著研究進展,目前考慮其致病機制主要與氧化應激、細胞增殖凋亡、炎癥與免疫調控等有關[6]。在接受二次手術后,復發性翼狀胬肉患者的復發率仍然維持在較高水平[7]。近年來,通過對角膜緣干細胞開展大量臨床研究,發現該類細胞的損傷與胬肉的形成與發展具有一定關聯。在胬肉患者的臨床手術治療過程中,通過與自體結膜、角膜干細胞移植等方式進行結合,可以有效降低患者術后復發率,尤其是針對角膜緣發生大面積創傷及出現復發的翼狀胬肉患者而言,采取該治療方案的臨床治療效果更為理想。與第一次手術治療后相比,復發性翼狀胬肉患者的角膜及周邊創傷程度一般更為嚴重,故醫師在手術過程中應注意嚴格操作。

臨床上,翼狀胬肉常采用單純翼狀胬肉切除術、聯合結膜移植術、聯合羊膜移植術等手術方式治療[8]。然而,翼狀胬肉的手術復發率很高。多次手術會不僅會對角膜緣干細胞造成進一步損傷,還會引起嚴重的局部角鞏膜炎性反應。研究發現,復發性翼狀胬肉通常與鄰近組織發生大面積粘連,并且還會引發散光,從而對患者的視力造成嚴重危害[9]。傳統翼狀胬肉切除術在清除患者病變組織過程中對鄰近角膜造成了更大損傷。研究表明,首先對復發性翼狀胬肉進行鈍性分離,然后進行成體干細胞結膜瓣移植,能夠對病變組織進行有效清除,同時避免手術過程中對健康組織造成損傷[10]。

鈍性分離是外科手術中常用的一種分離方法,是指借助手術器械將組織進行分離。采用此方法分離組織,可預防術中對神經及血管造成意外損傷[11]。由于翼狀胬肉頭頸部與角膜相粘連,可借助顯微有齒鑷對其進行剔除。此種分離方法能將胬肉與角膜完全分離開來,同時不會對角膜造成較大損傷,從而最大限度地將正常角膜組織保留了下來,且術后傷口較淺且平整光滑[12,13]。有研究表明,成體干細胞具備單能性,能保障分化過程中的安全性,并迅速對角膜邊緣健康細胞帶進行構建[14];另有研究報道,通過對翼狀胬肉患者進行成體干細胞結膜瓣移植,可降低術后患者體內炎癥因子的釋放,避免機體遭受外部環境的刺激,從而降低翼狀胬肉的復發率[15,16]。因此,部分專家學者將上述兩種手術進行聯合,對復發性翼狀胬肉的療效展開了研究。

據有關報道顯示,術后7 d內,與對照組相比,觀察組患者OSS、VAS均顯著偏低,提示迅速且完整的組織分離能夠在一定程度上減少機體釋放炎癥因子,從而減緩術后炎癥反應的發生[17]。本研究結果顯示,隨著術后時間越長,兩組患者的OSS、VAS、角膜Shimmura評分越低(P<0.05),提示鈍性分離能在一定程度上減輕患者的術后不適癥狀,與上述結論具有一致性;在本研究中,與對照組相比,觀察組患者的結瓣膜下出血率及復發率顯著下降(P<0.05),提示此聯合方案能在一定程度上增強復發性翼狀胬肉的臨床治療效果;此外,與對照組相比,觀察組患者的角膜鞏膜溶解及結膜肉芽增生發生率均顯著下降(P<0.05),提示此聯合方案能對復發性翼狀胬肉患者的術后并發癥進行有效預防。分析其可能原因為鈍性分離降低了對相關神經的意外損傷,使角膜上皮新陳代謝得以正常維持[18],從而有助于上皮細胞進行術后修復。

總之,鈍性分離聯合成體干細胞結膜瓣移植不僅能夠減輕復發性翼狀胬肉患者術后不適癥狀,而且能夠降低患者術后復發率,值得推廣。