寧夏農村居民住院醫(yī)療機構選擇情況及其影響因素

李春生，王宥勻，宋明莎，喬 慧

1寧夏醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，寧夏銀川，750004；2寧夏環(huán)境因素與慢性病控制重點實驗室，寧夏銀川，750004

開展縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體(以下簡稱“醫(yī)共體”)建設是深化醫(yī)改、推動分級診療體系建設的重大制度創(chuàng)新,是優(yōu)化縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源與服務整體性結構,提高基層醫(yī)療衛(wèi)生體系整體效率,推進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務均衡發(fā)展的必由之路[1]。2023年,中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)了《關于進一步深化改革促進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》,明確要求完善鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系,要堅持推動縣域醫(yī)共體建設和醫(yī)療衛(wèi)生資源縣域統(tǒng)籌,積極引導資源和患者向縣域醫(yī)療機構下沉。在國家政策的支持和引導下,我國縣域醫(yī)共體建設不斷深化發(fā)展,取得積極進展和成效。當前,圍繞縣域醫(yī)共體建設及其成效的研究已經廣泛開展。從研究領域來看,主要集中在以下4個方面。其一是通過定量定性相結合的方法開展分級診療制度和縣域醫(yī)共體建設基礎理論的研究,主要包括鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系改革、縣域醫(yī)共體建設指導和管理等[2]。其二是通過案例分析對縣域醫(yī)共體運行模式和實踐路徑進行探討,包括醫(yī)保支付和財務管理制度改革、基層衛(wèi)生服務能力提升、服務模式構建等[3-4]。其三是運用定量分析的方法對縣域醫(yī)共體下縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構資源配置優(yōu)化進行研究,主要包括醫(yī)療機構運行效率、資源配置效率、基層疾病管理效率等[5-6]。其四是對縣域醫(yī)共體實施效果評價開展實證研究,包括評價指標體系的構建、政策知曉情況及其影響因素分析等[7-8]。從研究地域來看,我國關于縣域醫(yī)共體的研究主要集中在浙江、安徽、湖南等中東部地區(qū)[9]。綜合現有研究來看,關于西部地區(qū)縣域醫(yī)共體建設的研究相對缺乏,同時基于此背景下農村居民就醫(yī)選擇等就醫(yī)行為的探討也較為少見。然而,在縣域醫(yī)共體建設過程中,農村居民就醫(yī)選擇情況會直接影響到分級診療制度的實施和有序就醫(yī)格局的形成。因此,研究農村居民住院醫(yī)療機構選擇情況及其影響因素,引導居民選擇縣域內住院,提升縣域醫(yī)療機構住院率對推動縣域醫(yī)共體建設意義重大。鑒于此,本研究基于安德森模型[10],對寧夏農村居民住院醫(yī)療機構選擇情況及其影響因素進行分析,為助力鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系改革,加快構建緊密型縣域醫(yī)共體提供理論依據和參考建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本課題組于2022年6-7月開展寧夏農村居民衛(wèi)生服務調查。該調查采用多階段分層整群隨機抽樣對寧夏4縣(海原、鹽池、西吉、彭陽縣)進行抽樣調查。第1階段:按經濟發(fā)展水平將4個縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的所有行政村劃分為好、中、差3層。第2階段:采用隨機數字表法以40%的比例在每層抽取樣本村。第3階段:采用系統(tǒng)抽樣法抽取每個樣本村現居住的20-33個家庭戶作為樣本戶。具體抽取情況為:鹽池縣40個村,每村33戶;海原縣76個村,每村33戶;西吉縣58個村,每村20戶;彭陽縣33個村,每村20戶,將每戶所有常住家庭成員(當地年居住時間≥6個月)納入作為調查對象。調查采用問卷法,調查員通過現場入戶“面對面”詢問的形式開展調查。調查內容主要為農村居民的一般人口學特征、家庭情況、健康狀況及衛(wèi)生服務利用情況等信息。本次調查共發(fā)放問卷21300份,回收問卷21300份,其中有效問卷20821份,有效回收率為97.75%。本研究選取該調查中年齡15周歲及以上且過去1年發(fā)生住院的人群,剔除存在缺失值和無效值的樣本后,將符合要求的2108例樣本納入作為研究對象。

1.2 研究方法

本研究框架基于安德森模型,該模型廣泛用于測度人群衛(wèi)生服務利用相關影響因素研究[11-12]。根據安德森模型的經典模式[13],將影響居民住院醫(yī)療機構選擇情況的因素歸納為3個維度。第1個維度為傾向特征,包括基本人口學特征(性別、年齡等)和社會結構(文化程度、職業(yè)等)。第2個維度為使能資源,包括家庭資源(家庭經濟狀況等)和社區(qū)資源(衛(wèi)生服務資源的可及性等)。第3個維度為需求因素,包括感知需求(自評健康狀況等)和評估需求(患病情況等)[14]。

1.3 變量選擇

因變量為農村居民住院醫(yī)療機構選擇情況。本研究以過去1年最近1次住院情況作為研究基礎,選取問卷中農村居民過去1年最近1次住院的醫(yī)療機構名稱和對應級別。根據研究目的將農村居民住院醫(yī)療機構分為兩類:縣域醫(yī)療機構,包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院;非縣域醫(yī)療機構,包括縣級以上醫(yī)院和其他非縣域醫(yī)療機構。

自變量根據安德森模型經典模式劃分為3個維度[13]。傾向特征:性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)類型。使能資源:家庭常住人口數、年人均收入、離家最近醫(yī)療點。需求因素:自評健康狀況、兩周就診情況(過去兩周是否因病就診)、慢性病患病情況(是否患有慢性病及患有慢性病的種類)。各自變量賦值情況。見表1。

表1 變量賦值情況

1.4 統(tǒng)計學方法

采用EpiData 3.1進行問卷錄入、核查及匯總,應用SPSS 25.0對問卷數據進行合并匯總 ,應用Stata 17.0對數據進行統(tǒng)計分析。組間比較采用χ2檢驗,探討住院醫(yī)療機構選擇情況影響因素采用多因素logistic回歸分析及其邊際效應,量化自變量各維度變量的貢獻程度采用基于回歸分析的Shapley值分解法。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本次調查中過去1年住院的居民共2108人,其中男性921人,占比43.7%,女性1187人,占比56.3%。居民年齡位于41-64歲占比最大,達49.8%,其次為≥65歲,占比40.1%。婚姻狀況以在婚居多,占比84.8%。文化程度以文盲和小學居多,占比分別為46.7%和33.9%。職業(yè)以務農為主,占比63.3%,其次為無業(yè),占比24.8%。自評健康狀況為一般的最多,占比39.4%,其次為健康,占比31.8%。

2.2 農村居民住院醫(yī)療機構選擇情況

2108名農村居民過去1年最近1次住院醫(yī)療機構選擇中,選擇縣域醫(yī)療機構有1257人,占比59.6%,選擇非縣域醫(yī)療機構有851人,占比40.4%。見表2。

表2 住院醫(yī)療機構選擇情況

2.3 不同特征農村居民住院醫(yī)療機構選擇情況比較

不同年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)類型、年人均收入、自評健康狀況、慢性病患病情況的農村居民住院醫(yī)療機構選擇情況比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同特征農村居民住院醫(yī)療機構選擇情況比較 n(%)

2.4 住院醫(yī)療機構選擇情況影響因素的多因素logistic回歸與邊際效應分析

以居民住院醫(yī)療機構選擇情況(縣域醫(yī)療機構=0;非縣域醫(yī)療機構=1)為因變量,以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量為自變量,進行多因素logistic回歸和邊際效應分析。結果顯示,LRχ2=78.204,P<0.0001,模型具有顯著性。

傾向特征方面,在控制其他自變量不變的情況下,婚姻狀況為未婚的居民選擇非縣域醫(yī)療機構住院的概率是在婚居民的1.769倍;文化程度為初中的居民選擇非縣域醫(yī)療機構住院的概率是文盲居民的1.492倍;職業(yè)類型為無業(yè)的居民選擇非縣域醫(yī)療機構住院的概率是務農居民的0.691倍。

使能資源方面,在控制其他自變量不變的情況下,年人均收入≥20000元的居民選擇非縣域醫(yī)療機構住院的概率是年人均收入≤10000元的居民的1.145倍。

需求因素方面,在控制其他自變量不變的情況下,自評健康狀況為健康的居民選擇非縣域醫(yī)療機構住院的概率是自評不健康人群的0.562倍;患一種慢性病的居民選擇非縣域醫(yī)療機構住院的概率是不患慢性病居民的0.794倍;患兩種及以上慢性病的居民選擇非縣域醫(yī)療機構住院的概率是不患慢性病居民的0.699倍。

綜上所述,婚姻狀況為未婚、文化程度為初中、年人均收入≥20000元的農村居民住院醫(yī)療機構選擇更傾向于非縣域醫(yī)療機構(P均<0.05);職業(yè)類型為無業(yè)、自評健康狀況為健康、患1種及以上慢性病的農村居民住院醫(yī)療機構選擇更傾向于縣域醫(yī)療機構(P均<0.05)。見表4。

表4 住院醫(yī)療機構選擇情況影響因素的多因素logistic回歸與邊際效應分析

2.5 農村居民住院醫(yī)療機構選擇情況影響因素的Shapley值分解

Shapley值分解結果顯示,安德森模型各維度對農村居民住院醫(yī)療機構選擇情況的解釋貢獻度分別為傾向特征(46.09%)、需求因素(40.08%)、使能資源(13.83%)。單一指標結果顯示,文化程度(24.24%)貢獻度最大,婚姻狀況(6.13%)貢獻度最小。見圖1。

圖1 農村居民住院醫(yī)療機構選擇情況影響因素Shapley值分解

3 討論

3.1 寧夏農村居民對縣域醫(yī)療機構住院選擇情況還有較大改進空間

結果顯示,寧夏農村居民住院醫(yī)療機構選擇縣域醫(yī)療機構占比59.6%,選擇非縣域醫(yī)療機構占比40.4%。其中,選擇縣域醫(yī)療機構住院的比例低于黑龍江農村居民(86.64%)[15]、海南農村居民(87.6%)[16]、徐州農村居民(64.44%)[17]。此外,住院醫(yī)療機構選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的居民僅占7.5%,低于牛亞冬等人對我國6縣(區(qū))居民就醫(yī)住院選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的研究結果(東部9.91%、中部45.35%、西部51.14%)[18]。由此可見,寧夏農村居民選擇非縣域醫(yī)療機構住院的占比較高,對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院的住院選擇情況還有較大改進空間。寧夏農村居民對于縣域醫(yī)療機構住院選擇占比較低的主要原因如下。①寧夏南部縣域醫(yī)療機構發(fā)展基礎薄弱,存在醫(yī)療資源和人力資源配置不足的情況,不能滿足縣域內農村居民的住院需求[19]。②農村地區(qū)存在日益嚴重的老齡化問題,老年人口身體機能下降和抵抗力較弱,出現的疾病更加復雜,進一步加劇了對優(yōu)質醫(yī)療資源的需求,導致患者選擇縣級以上醫(yī)療機構住院[20]。③縣域醫(yī)療機構的住院服務水平尚不能得到農村居民的認可,致使一部分患者選擇流向非縣域醫(yī)療機構住院[21]。④部分農村居民存在一些不合理的診療服務要求,“小病大醫(yī)”的情況時有發(fā)生,間接導致選擇基層醫(yī)療機構住院的比例較低[22]?；谝陨犀F狀和原因,建議寧夏地區(qū)繼續(xù)以縣域醫(yī)療衛(wèi)生體系建設作為鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務體系改革的主要方向,進一步加強縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構的救治能力,提升縣域醫(yī)療機構住院服務水平,加速優(yōu)質醫(yī)療資源的擴容和下沉,優(yōu)化基層衛(wèi)生資源配置布局,以滿足基層群眾日益增長的住院需求。同時,需進一步發(fā)揮縣級醫(yī)院雙向轉診的優(yōu)勢和作用,積極引導農村居民合理選擇醫(yī)療機構進行住院;縣域醫(yī)療機構還需進一步規(guī)范診療服務流程,提高農村居民對縣域醫(yī)療機構的認可度。

3.2 文化程度、職業(yè)類型、婚姻狀況對寧夏農村居民住院醫(yī)療機構選擇情況具有顯著影響

結果顯示,傾向特征(46.09%)維度對寧夏農村居民住院醫(yī)療機構選擇的解釋貢獻度最大,其中文化程度(24.24%)是貢獻最大的變量,職業(yè)類型(15.72%)和婚姻狀況(6.13%)也有重要貢獻。多因素回歸結果表明,婚姻狀況為未婚、文化程度為初中的農村居民住院醫(yī)療機構傾向于選擇非縣域醫(yī)療機構,職業(yè)類型為無業(yè)的農村居民住院則傾向于選擇縣域醫(yī)療機構。文化程度對農村居民住院醫(yī)療機構選擇具有最顯著的影響,這與侍書靖等的研究結果一致[23]。有研究表明,患者由于教育經歷的不同,獲取和甄別醫(yī)療知識的差異,可能會造成差異化的就醫(yī)選擇[24]。寧夏農村居民長期受限于教育資源不足和地理位置偏遠的影響,文化程度為文盲和小學的占有較大比例,故而形成健康知識獲取和衛(wèi)生政策理解的普遍差異,這些差異進而會左右居民住院醫(yī)療機構的選擇[19]。職業(yè)類型對住院醫(yī)療機構選擇的影響可能來源于職業(yè)類型與收入水平緊密關聯(lián),而收入水平又會對居民就醫(yī)選擇造成影響[15,25]。對于無業(yè)農村居民而言,較低的收入水平和寧夏農村地區(qū)欠發(fā)達的出行條件都制約了其選擇縣域外醫(yī)療機構住院,轉而傾向于選擇就醫(yī)便捷、經濟可行的縣域醫(yī)療機構住院。婚姻狀況為未婚的農村居民傾向于選擇縣域外醫(yī)療機構住院,這可能是因為未婚居民中年輕群體占有較大比例,這類人群對醫(yī)療機構的診療水平要求更高,以及為避免反復就醫(yī),往往會選擇技術水平較高的上級醫(yī)院進行住院[23]。對此,寧夏各級醫(yī)療機構應加強面向農村居民的健康宣教力度,進一步拓展宣傳渠道,豐富宣傳形式。對于文化程度相對較低的農村居民,可通過口頭宣講、現場義診等形式,開展常見病、多發(fā)病、慢性病相關知識的宣傳,提升農村居民的健康素養(yǎng)水平,助力農村居民養(yǎng)成合理選擇住院醫(yī)療機構的習慣;對于年輕群體可能存在的過度醫(yī)療行為,要加強針對性的引導和宣傳,培養(yǎng)理性就醫(yī)的觀念。

3.3 經濟條件、自評健康狀況、慢性病患病情況與寧夏農村居民住院醫(yī)療機構選擇情況顯著相關

結果顯示,使能資源(13.83%)和需求因素(40.08%)對于寧夏農村居民住院醫(yī)療機構選擇具有重要影響,其中年人均收入反映農村居民的經濟條件,自評健康狀況和慢性病患病情況反映農村居民的需求,三者對住院醫(yī)療機構選擇的貢獻度均超過10%。多因素回歸的結果表明,年人均收入≥20000元的農村居民住院醫(yī)療機構選擇傾向于非縣域醫(yī)療機構,自評健康狀況為健康、至少患有一種慢性病的農村居民住院醫(yī)療機構選擇傾向于縣域醫(yī)療機構。經濟條件對農村居民住院醫(yī)療機構選擇產生重要影響,經濟條件越好,越傾向于選擇上級醫(yī)療機構住院,這與李寒寒、楊倩等的研究結果一致[17,26]。可能的原因是家庭經濟條件會直接影響患者的就醫(yī)決策[27],當農村居民具備足夠的醫(yī)療支付能力時,由于寧夏農村縣域醫(yī)療機構救治能力和服務水平的相對滯后,造成服務供給和服務需求的不匹配,直接導致這部分居民傾向于選擇非縣域醫(yī)療機構住院[19]。自評健康狀況對住院醫(yī)療機構選擇可能是通過健康信念理論中“感知嚴重性”這一心理學維度的變化來產生影響[28],自評健康狀況為健康的居民,基于對自身健康狀況的樂觀判斷,會就近選擇醫(yī)療機構住院;反之,自評健康狀況較差的居民,出于對自身健康的擔憂,會選擇更高級別的醫(yī)院住院。單一慢性病及多重慢性病患者傾向于選擇縣域醫(yī)療機構住院,這與王沛等的研究結果一致[29],可能的原因是寧夏自2017年出臺《寧夏回族自治區(qū)防治慢性病中長期規(guī)劃(2017年-2025年)》后,不斷加強慢性病防治工作,推動慢性病健康教育與健康宣傳,鼓勵慢性病患者基層就醫(yī),從而使得農村居民對慢性病的相關知識和治療規(guī)律有了初步認識,并在縣域醫(yī)療機構接受長期治療和住院服務;另有研究顯示,部分老年慢性病患者為避免家庭醫(yī)療開支和對子女造成負擔[30],導致其選擇回避住院或者選擇就近住院。因此,建議縣域醫(yī)療機構進一步強化慢性病救治能力,提升慢性病診療服務質量,在醫(yī)共體建設的基礎上,搭建縣域一體化的慢性病診療服務平臺,保障農村慢性病患者在縣域內就可選擇到優(yōu)質的住院服務。此外,各縣域醫(yī)療機構還可通過優(yōu)化住院服務流程,整合優(yōu)質住院服務資源,為患者制定個性化住院服務方案,吸引患者選擇縣域內就醫(yī)住院。

綜上所述,農村居民住院醫(yī)療機構的選擇是農村居民考量自身情況、評估自身需求、研判自身資源做出的綜合決策,其受制于文化程度等多方面因素的影響?？h域醫(yī)共體建設的目標之一就是把大多數患者留在基層接受高質量、便捷、經濟的醫(yī)療衛(wèi)生服務。本研究中寧夏農村居民住院醫(yī)療機構選擇情況的現實與政策目標尚存在一定差距,提示進一步落實縣域醫(yī)共體建設需基于農村居民住院醫(yī)療機構選擇的現況,綜合考慮農村居民的資源與需求,多措并舉,統(tǒng)籌推進。