我國互聯網診療醫生勝任力評價指標體系構建

李培藝，楊燕琳，文 進，蔣 鋒，司駟駿，劉庭芳

1 四川大學華西醫院麻醉科，四川成都，610041；2 四川大學華西醫院醫院管理研究所，四川成都，610041；3 上海交通大學健康長三角研究院，上海，200030；4 清華大學經濟管理學院，北京，100084；5 北京協和醫學院衛生健康管理政策學院，北京，100005

勝任力概念最早于1973年提出,指與工作相關的知識、技能、能力、性格和動機等要素[1]。勝任力模型是勝任力要素的有機組合,可作為評價工具來遴選崗位候選人員,對工作績效評價提供指引。由于勝任力要素豐富多維,因此常用冰山模型來對其進行分層描述。冰山模型是美國麥克利蘭教授于1973年提出的著名模型,將人員個體素質的不同表現形式劃分為“冰山以上”的顯性勝任力和“冰山以下”的隱性勝任力,其中顯性勝任力常包括知識和技能,是容易被觀察測量的基準性要素;而隱性勝任力包括態度、性格、動機、價值觀等難以改變和測量的特征[2]。在醫療衛生領域,基于冰山模型構建醫生勝任力評價標準,有利于客觀、全面地評估醫生崗位勝任力,并指導醫學人才的選拔、培養和留任[3]。

目前國內外學者以冰山模型為基礎,對醫生勝任力模型開展了大量研究。1999年,美國醫學研究生認證委員會(accreditation council for graduate medical education,ACGME)發布了包含6項核心勝任力的醫生能力框架,包括醫學知識等顯性勝任力,以及系統性實踐能力、人際溝通、患者關懷、基于實踐的學習和自我改進、專業素養等隱性勝任力[4]。英國醫學委員會提出的執業勝任力框架(good medical practice,GMP),以及加拿大皇家內科和外科醫生學院發展出的加拿大醫生能力框架(Canada medical education direction system,CanMEDS)都與之相似[5-6]。此外,部分國際組織也提出類似的勝任力框架建議,例如國際醫學教育協會提出的醫生勝任力最低要求(global minimum essential requirements,GMER),世界家庭醫生組織(world organization of national colleges,academies and academic association of general practitioners/family physicians,WONCA)提出的全科醫生勝任力模型(WONCA tree)等[7-8]。而我國學者基于國情,結合冰山模型于2016年提出了中國醫師勝任力模型,包括信息管理、專業素養、臨床技能、人際溝通、健康促進、醫學知識、學術研究能力和團隊合作能力等要素[9]。在上述醫生勝任力宏觀框架下,國內外學者又根據不同醫生的工作場景,進一步細化發展了外科、婦幼保健、急診、中醫、美容等專科醫生的勝任力評價標準[10-13]。這些勝任力模型都有一定程度相似性,認為醫生包含實踐者、交流者、管理者等各種角色,在診療過程中的不同階段,需要具備不同維度的勝任力要素。但整體而言,醫生勝任力均包含了專業知識、臨床技能、溝通和團隊合作能力、學習教學能力等維度。

近年來,隨著互聯網醫療的迅猛發展,醫療機構對從事互聯網診療的醫生需求日益增加。尤其2020年以來的突發公共衛生事件,極大地加快了各地互聯網醫院的建設進程。由于醫療行業的特殊性及健康的重要性,醫生作為互聯網醫院服務的提供者,其診療水平是互聯網醫院醫療安全與質量的直接決定因素。但目前互聯網醫院中醫生的能力評價暫無明確標準,主要原因可能是既往醫療服務較少普及醫療信息化,故而對醫生勝任力的研究暫未涉及線上診療服務場景。當前僅有一篇國內研究涉及了互聯網醫療背景下的醫生勝任力評價[14],但其研究對象主要為家庭醫生,互聯網診療的比重較小,對專業的從事互聯網診療的醫生借鑒有限。同時,互聯網醫院的問診與傳統的線下就診模式大相徑庭,無法通過面對面的“望聞問切”對疾病進行診斷、治療,這對在互聯網醫院從業醫生的診療能力提出了更高的要求,也反映出對從事互聯網診療服務的醫生進行勝任力評價的重要性和必要性[15]。

綜上,由于傳統醫療服務以線下場景為主,鮮有線上服務場景,因此亟需研究針對互聯網診療醫生勝任力的評價指標體系,以優化互聯網醫療業務的開展,規范互聯網醫療的運營管理。本研究借助經典的勝任力冰山模型,結合既往文獻,挖掘影響我國互聯網診療醫生勝任力的關鍵要素。在此基礎上采用改良德爾菲法、層次分析法,建立互聯網診療醫生勝任力評價模型,為未來我國互聯網醫院的績效評價、醫生培訓等提供實用工具。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

1.1.1 指標選取。采用文獻分析法,對中國知網(CNKI)、萬方數據庫、Web of Science、Pubmed等數據庫進行檢索。檢索時間段為1976年1月1日-2021年11月30日。中文檢索字段為“醫生/醫師”和“能力/勝任力/勝任素質/勝任特征/勝任力模型”;英文檢索字段為“doctor/physician/medical/clinical” 和“competence/competency/competency model/competency framework”。同時查閱世界衛生組織(World Health Organization, WHO)指南、相關政策指南等資料,系統全面地檢索并總結此前國內外相關研究及其分析方法,對相關文獻進行分類分級評價,總結歸納醫生勝任力影響要素。最終建立從事互聯網診療的醫生勝任力的候選指標池。

1.1.2 專家遴選。根據研究需要,選擇來自互聯網醫院、醫院管理與衛生政策、人力資源等研究領域,工作5年以上且具有中級及以上職稱的專家。于2022年2-4月對來自衛生行政部門、醫院以及科研中心等機構的21名專家進行兩輪咨詢。

1.2 研究方法

1.2.1 冰山模型。冰山模型中“冰山以上”的要素涵蓋知識、技能,是臨床醫生有效完成自身診療工作的必備能力,屬于基本勝任力,可以直接觀察并通過培訓學習得以提升;“冰山以下”個人特質包含態度、性格、動機、價值觀等,屬于鑒別是否優秀的勝任力要素。因其要素符合醫療工作特質,冰山模型已在醫療衛生領域廣泛使用,研究對象包含護理人員、養老護理員、醫院人力資源管理者、醫師崗位等[16-18]。

1.2.2 改良德爾菲法。本研究采用改良德爾菲法,項目組將擬定的候選指標編制成咨詢表,以電子郵件的形式發給專家函詢,專家對每個候選指標重要性和可操作性進行打分評價(1-5分,程度依次加強)。基于專家第一輪反饋意見對指標體系進行刪減、增添、修改,并整理咨詢結果后反饋給專家進行第二輪咨詢,直至意見趨于一致[19]。通過分析專家積極系數、權威系數、肯德爾協調系數評估咨詢結果可信度。

1.2.3 指標篩選。本研究的指標篩選準則擬結合界值法和專家意見進行。篩選界值為指標重要性得分及操作性得分的算術平均數、變異系數、滿分比。算術平均數和滿分比得分高于界值者符合納入條件,變異系數得分低于界值者符合納入條件[20]。

1.2.4 層次分析法。采用層次分析法(analytic hierarchy process,AHP)中的差值法。其基本原理是通過構建指標矩陣,對各指標進行兩兩比較確定相對重要性,然后進行矩陣的一致性檢驗,最后計算指標權重[21]。

1.3 統計學方法

應用 Excel 2019、SPSS 26.0軟件對結果進行統計分析。使用yaahp 10.3軟件逐步構建從事互聯網診療的醫生勝任力評價指標權重。

2 結果

2.1 專家基本情況

21名專家中,42.86%具有博士學位,23.81%具有正高職稱,85.71%為醫院員工。見表1。

表1 專家基本情況

2.2 專家評價情況

專家積極性由問卷回收率體現,兩輪咨詢的專家積極系數分別為1.0和0.86,均大于 0.7,代表專家有較高的積極性[22]。專家權威系數平均值為0.89,表明專家對互聯網醫生勝任力評價有較強的專業積累。在第一輪和第二輪咨詢中,各級指標均通過肯德爾協調性檢驗,表明可信度較高。見表2。

表2 專家協調系數

表3 互聯網診療醫生勝任力評價指標體系

2.3 指標篩選結果

基于前述理論模型及文獻回顧,本研究初步建立了包含4個一級維度、9個二級維度、47個三級指標的指標池。第一輪專家咨詢中,結合專家意見與界值法,刪除指標指向不明確的1項二級指標以及10項三級指標,新增1項三級指標,并對3項二級指標進行了修改。第二輪專家咨詢結果刪除了3項三級指標。最終,通過兩輪專家咨詢,確定了由4個一級指標、8個二級指標和35個三級指標構成的評價指標集,其中有9個指標與互聯網診療直接相關。

2.4 指標權重結果

利用第二輪專家咨詢所得的指標重要性賦值打分,結合乘積法,最終計算出指標權重。見表 3。

3 討論

3.1 顯性要素“知識技能”是互聯網診療醫生勝任力的直接體現

國家衛生健康委員會發布的《互聯網醫院管理辦法(試行)》中對互聯網醫院申請機構。針對互聯網醫院提供診療服務的醫生要求如下:取得相應執業資質,在依托的實體醫療機構或其他醫療機構注冊,具有3年以上的臨床工作經驗。通過規定從業人員的執業資質和工作年限,對其“顯性”勝任力提出一定要求。本研究制定的勝任力指標體系中,“知識技能”這一要素權重最高,符合《互聯網醫院管理辦法(試行)》對從事互聯網診療的醫生專業能力要求。知識技能是最為通用的勝任力指標之一,也是醫生勝任力最直觀的體現[23]。在專業知識維度,比起在線下實體醫院從事診療服務的醫生,從事互聯網診療的醫生還應著重掌握心理學知識、社會學知識,以在線上問診過程中準確把握患者心理狀態和社會處境,進而做出準確診斷。在臨床技能維度,為更好地服務慢性病和隨訪患者,從事互聯網診療的醫生應重視培養健康宣教技能[24]。但相較于既往互聯網診療背景下的家庭醫生勝任力評價模型,本研究更注重線上診療能力的測度,在35個三級指標中,有9個指標(25.71%)與互聯網診療直接相關,占比高于此前的同類研究(18.75%)[14]。

此外,近期針對互聯網醫療滿意度的研究提出,醫生專業性、溝通效率、響應性與互聯網醫療滿意度成正比,硬件支持和隱私保護也是滿意度的重要影響因素[25]。在本研究構建的評價模型中,軟件操作技能則是從事互聯網診療的醫生保證在線診療順暢開展,發揮線上診療信息優勢的前提[26]。

3.2 互聯網診療醫生更需注重“溝通協作”等隱性勝任力培養

溝通協作是從事互聯網診療的醫生最重要的隱性勝任力,也是互聯網場景中使用最廣泛的能力,其目的是實現醫療信息的有效交互[27]。不同于醫生在線下使用望聞問切的問診方式了解患者的病情,從事互聯網診療的醫生進行在線診療的方式包括圖文問診、語音問診、視頻問診等[28]。在此過程中,從事互聯網診療的醫生既需要主導醫患溝通過程,又需要基于以患者為中心的理念,通過敏銳觀察、靈活溝通、準確表達以明晰患者病情。同時,從事互聯網診療的醫生作為中介,還應具備協作能力,使線上線下轉診得以實現,保證醫療服務的連續性。

個人特質也是互聯網診療醫生的隱性勝任力,是區分“績優”醫生和“績平”醫生的重要維度。許婉純等基于情境主義提出了醫生的非技術服務能力,包括患者識別、輔助決策、關系管理能力等[29],與本研究提出的患者追蹤、信息分析、預判需求等特質相似。孫沄等對深圳市蛇口地區互聯網醫療服務的現狀調查發現,線上線下診療時間沖突、工作壓力大,是醫生退出互聯網診療服務的首要原因[30]。這說明從事互聯網診療的醫生還需具備時間把控能力,合理協調線上線下工作,同時需要具備信息快速抓取能力,在有限的時間中捕捉患者的病情和需求。

在互聯網醫院迅猛發展的趨勢下,醫生需通過學習更迭自身知識和能力儲備,以應對互聯網+醫療時代的需求。本研究提出從事互聯網診療的醫生應該具備學習優化能力等輔助技能,不斷提升專業知識,更新治療方案。這與部分學者提出的提升醫生信息素養進而提升醫生任務績效觀點一致[31]。此外,從事互聯網診療的醫生還需具備了解互聯網診療相關政策法律的能力,以降低線上診療風險。

3.3 基于互聯網診療醫生勝任力模型開展實證評估有助于提升醫生綜合執業能力

本研究建立的互聯網診療醫生勝任力指標體系具有一定科學性和合理性。第一,研究構建的一級指標與既往研究具有較高吻合度,特別是在知識技能、溝通協作和輔助能力等維度上,這體現出各種醫生勝任力模型之間在指標框架上具有較好的一致性。第二,構建的指標體系中既包含了顯性層面的知識技能,又包括了隱性層面的能力和個人特質,并且隱性層面能力的整體權重系數要高于顯性層面知識技能的權重。這充分體現出冰山模型的指導思想,即隱性的能力和特征在評優考核時,較顯性層面更為重要[3]。第三,相較于既往研究中針對普通醫生勝任力的通用評價指標,本研究構建的指標體系針對互聯網診療醫生提出“軟件操作能力”“線上溝通協作診療能力”“線上診療個人特質”等特有的勝任力要素,突現出互聯網診療的獨特性,彌補了以往研究的不足。。

研究構建的互聯網診療醫生勝任力模型,可為互聯網醫院從業醫生的招聘、績效評價、教育培訓、薪酬激勵等提供理論參考,并有利于改善互聯網醫院從業醫生的線上執業體驗,提升線上服務的積極性。同時,該模型也可為從事互聯網診療的醫生職業發展建立標桿導向,為執業監管提供輔助支持作用,有利于醫生提升執業能力,拓寬職業路徑。