21世紀我國臨床醫學本科教育改革與發展分析

胡芝芝，曾 銳

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院腎內科，湖北武漢，430030

1910年Flexner Report把科學融入了醫學教育,開啟了現代醫學教育的新時代,過去的一百多年經歷了三代醫學教育改革,第一代醫學教育是以學科為基礎(discipline-based)的課程設置,推動了現代醫學理論及技術的快速發展;第二代醫學教育改革是以問題為基礎(problem-based)的教育創新過程;第三代醫學教育改革,則是以系統為基礎(system-based)的教育改革[1],倡導專業教育要以團隊聯合為基礎,重視信息技術在教育中的應用和領導管理技能的培養。隨著我國醫療事業的不斷進步,人民對于醫療衛生服務的需求和衛生技術人才的素質要求越來越高。新形勢下,黨的二十大報告進一步提出深化醫學教育領域綜合改革,加快建設高質量醫學教育體系,發展壯大醫療衛生隊伍。目前美國哈佛大學和歐洲等進行了一系列教學改革,包括縮短基礎課程時間、增加臨床培訓時間、制定標準化的課程、加強質量控制等[2-3]。以臨床勝任力為導向的臨床醫學教育成為新趨勢。如何以臨床專業認證為契機提高教學質量,是國內目前醫學教育領域研究的熱點話題。但是在教學過程中發現臨床醫學本科階段教育質量參差不齊,課程設置各式各樣,教學方式單調,師資隊伍良莠不齊。如何深化課程體系改革,提高教學質量是近年來我國臨床醫學本科教育亟待解決的問題[2]。因此,本研究旨在分析國內臨床醫學(包括五年制、六年制、七年制、八年制)本科階段教育改革情況,著重關注臨床醫學本科課程的改革,僅關注臨床醫學專業課程(包括見習或實習)、師資培訓、評價及反饋體系、教育資源和教學質量控制,不包括通識課程及基礎醫學課程,以期對我國臨床醫學本科教育改革和發展提供一定參考。

1 課程體系改革與發展

1.1 深化專業課程體系改革,構建創新課程體系

為加快推進臨床醫學教育改革,2012年,教育部和衛生部共同實施“卓越醫生教育培養計劃”,用于培養高水平臨床醫師。卓越醫生教育培養計劃旨在培養具有人文素養、崇高職業素質、扎實專業知識、創新能力和實踐能力的醫學人才。而2019年底暴發的新型冠狀病毒感染疫情,從一定程度上也反映了我國醫學教育存在重臨床輕預防的問題,使我們深刻意識到醫學教育改革的重要性和緊迫性[3]。以培養臨床醫學本科生自主學習能力、團隊協作能力等綜合素質為目的,在課程中開展和嘗試一些新型醫學教學模式成為目前臨床醫學本科教學探索的新趨勢[4]。

目前國內大學大多借鑒哈佛大學new pathway教學改革經驗,其中以哈佛大學2015年進行的第3次課程改革最為有名,此次改革增加了對醫學生領導力的培訓,并新開展“學-教-用”的教學模式,對醫學生獨立性、果斷處事、主動學習的能力培養有很大意義,更加有利于醫學生畢業后融入臨床工作。四川大學附屬華西醫學院從20世紀90年代開始在整合課程方面精耕細作,經過多年的實踐,該院校已經完成了人文素養、人體形態學等多個模塊的有效整合。通過課程的橫向與縱向整合,探索構建臨床醫學模塊化整合課程體系[5]。解決了基礎與臨床聯系不緊密、學科知識分隔、部分教學內容重復等問題,突出知識的融會貫通及相互聯系,培養學生對人體結構、功能、病理生理與疾病之間的整體認識,提高其綜合運用知識解決臨床問題的能力[6-7]。

PBL(project-based learning)教學法的中心是以學生為主體、教師為導向來解決問題,整合多種學習方法,以調動學生自主學習的熱情和積極性為教學目標,將理論知識學習置于相對真實復雜的臨床案例情境中,在解決復雜又真實的醫學難題過程中,使學生能夠積極主動地掌握臨床案例背后的專業知識與技能,促進學生積極主動地完成知識的重組,進而提高他們分析問題與解決問題的能力,加深學生對臨床醫療體系的認知[8-9]。1999年,華中科技大學同濟醫學院開始醫學整合課程改革的探索,打造出了一套建立在器官系統-PBL之上的醫學整合課程教學模式。

20世紀90年代,多學科協作診療(multi-disciplinary team,MDT)教學法的概念由美國MD安德森腫瘤中心正式提出[10]。MDT教學法實際上也是PBL的一種形式,最初是在腫瘤學中應用比較廣泛,目前在國內各大院校中均有開展縱向整合課程MDT的教學,包括中南大學湘雅醫院,復旦大學附屬中山醫院。由于目前基于縱向整合課程MDT的教學模式迅速崛起,使臨床和基礎的聯系更加緊密,學生更加積極地參與到教學活動中來。由于這些課程改革大大提高了學生的臨床實踐技能,而不是純粹的理論學習,因此得到了學生的廣泛支持。以學生為主體的各種教學法的開展,在相對真實的環境中,給學生機會自主學習,主動挖掘知識體系的深層思想,增強了教學趣味性和時效性,達到早期接觸臨床、多學科接觸臨床的目的,有利于提高學生臨床崗位勝任力。

1.2 加強課程思政教育,提高職業素養

2020年教育部印發《高等學校課程思政建設指導綱要》,以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,為全面推進課程思政建設指明方向、劃重點、定規則,把課程思政從工作要求轉化為政策實施表和行進路線圖,從部分地區、高校的探索轉化為全國所有地區、所有高校的制度性工作,要求覆蓋到每一位教師、每一門課程[11-12]。

課程思政是以專業理論知識為載體,植入思政元素,將專業課教學與思想政治教育有機融合起來,引導學生實現道德情操的升華,培養學生具備基本的社會主義核心價值觀、社會責任和道德規范等[13],是落實黨的二十大加快建設高質量教育體系、推動理想信念教育常態化和制度化的重要舉措。全國高校推行“課程思政”改革,促進專業教育與思政教育同向同行。課程思政工作推進的關鍵在于教師自覺,只有教師對課程核心價值有深刻的理解,明確課堂教育中的德育責任,才能在教學過程中自然而然地將正確的世界觀、人生觀、價值觀傳遞給學生。課程思政工作需不斷地調整思路,以適應社會和時代發展以及校情、學情的變化。這就要求在課程思政工作實施的過程中加強改革研究,探索出一套適應高校自身的課程思政工作模式[14]。

在相應的課程授課過程中,應根據本課程的特點,深度挖掘本課程中蘊含的職業道德、職業素養、職業行為規范等各種德育元素,在授課中將思政元素有機地融入醫學專業知識中,讓學生積極主動參與教學,使學生主動思考德育元素及相關醫學知識,促使學生主動掌握醫學知識并改正自身的不良醫療行為,從而充分發揮課程思政的育人導向作用,學生從中也逐漸形成正確的世界觀、人生觀及價值觀。將思政元素融入課程中,潛移默化中提高學生職業素養,提高學生臨床崗位勝任力。

2 師資培訓改革與發展

目前,部分教師缺乏從事教學工作的內驅力,因為醫學院或者附屬醫院目前晉升體系主要偏重于科研和臨床,教學的占比相對較少。內驅力不足也是目前存在的一個大問題。醫學教育缺乏針對教學專門的專業化培訓體系,主要依靠傳幫帶的模式進行師資培訓,同時缺乏高水平具有國際視野的教師隊伍。為解決目前這些問題,國內一些大學及附屬院校進行了一系列改革。為提高師資隊伍質量,中山大學中山醫學院與UCLA(University of California, Los Angeles)建立的師資培訓項目,定期舉辦以器官系統為中心整合式課程醫學教育模式的培訓班。學習整合課程的教學理念、教學方法、教學內容以及教學組織實施。德國海德堡大學就專門制定了Hei CumMed課程體系教師培訓項目,德語簡稱DOS項目,專門為課程體系教師進行標準化、制度化的教師培訓。DOS項目制定教師培訓和考核標準,保證培訓的統一性和權威性。通過實行分級培訓,優化和構建了科學的教育理論和教學技能培訓內容體系。華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院與此項目曾有合作。同時各大學教發中心以及醫學教發中心定期開展師資培訓,包括理論大課如何授課,教學論文和教學課題如何撰寫,思政元素如何融入,各種教學方法在課堂中如何應用等。

因此,在學校的大力支持下,擁有足夠數量的訓練有素、敬業的教師對課程的有效實施至關重要。學生數量和教學風格不同,課程所需的教師數量及授課內容也有所不同。集體備課、試講、教學督導檢查等活動促進了臨床教學的標準化、規范化和同質化,統一教學進度和教學目標,拓展了教師的視野和教學思路。同時學校出臺相關教學制度,制定教師在教學、研究等各方面的責任,并且對教師職業的可持續發展制定明確的方案。

3 教學評價及反饋體系改革與發展

美國課程評價專家斯克瑞文于1967年在其所著的《評價方法論》中首次提出形成性評價這一概念,同時還提出了終結性評價的概念以示區分,為形成性評價的發展奠定了基礎。1969年,美國評價專家布魯姆將形成性評價運用到了教育評價的領域,并將教育評價分為診斷性評價、形成性評價和終結性評價[15]。

多元評價是以加德納的多元智能理論為理據,并結合布魯姆對評價的分類形成的,“多元”體現在評價主體、內容及方法的多樣性,目前的多元評價可以是形成性評價和終結性評價的組合[16-17]。多元評價體系是既注重教學過程又注重教學效果的雙重評價,并強調評價尺度和評價主體的多元化。它能夠提供學生臨床能力和教師教學能力的全面視圖,通過多元評價體系獲得教師和學生對評價過程、組織和實施效果全面和綜合的看法[18],以評促教、以評促學。多元評價的反饋與導向作用敦促了學生學習過程中的行為,有利于學生在學習過程中及時調整。

教師與學生互評,有利于積極推進教學評價體系與反饋體系建立。在臨床醫學本科教育中評價及反饋體系主要是依賴于形成性評價(mini-CEX和DOPS)和總結性評價,有利于教學質量的提高。多元化評價及反饋系統可以進一步改善教學,可以加強學生的自主學習能力,因為學生可以在多個維度上對自己的學習進行思考,并可以得到教師和同學的反饋,有利于進一步激發學生學習的積極性,并發掘其學習潛力。在單一評價和反饋方式下,教師和學生得到的信息有限,限制了他們對教學方法和過程的改進。多元化評價可以讓教師更加全面地了解學習過程,得到更加全面的反饋。因此學生對教師的評價,需要反饋給帶教及授課老師,有助于教師在授課過程中及時改正出現的問題,提高教學質量。

4 教育資源建設改革與發展

4.1 開展信息化資源建設,推動教學改革

學校數字化教育資源建設是影響數字化學習普及的重要因素,高質量建設、大范圍共享是數字化教育資源建設的根本理念。但由于目前數字化教育模式單一,阻礙了學校數字化教育資源的建設與發展,在現有體系下對學校數字化資源的供給模式進行升級,擺脫單一的高校自主建設模式,逐步建立多建設主體、多平臺分類服務、精準選優供給的模式是當務之急。因此,加大對優質數字資源的采集和整理,特別是對專題數據庫資源的深度挖掘和整理,構建可重復使用的專題數據庫,提高數字資源利用率和使用率,提供創新知識服務,實現資源的增值[19]。近年來,模擬醫學教育作為一種順應現代醫學模式發展的新型教育模式,已經成為當前醫學教育,特別是臨床技能培訓的最有效方式。模擬醫學教育實現可重復、可更改、可評估且無風險的模擬真實救治場景的演練。醫學模擬教學大致可分為基礎解剖模型、局部功能訓練模型、計算機交互式模型、整體模擬人和現代醫學設備的虛擬培訓系統等幾大類[20]。

信息化建設是充分利用現代先進技術、設備和手段,模擬臨床真實環境,是學生早接觸臨床的重要手段,以滿足臨床多專業教學需要。通過網絡虛擬平臺等大數據建立需求、學習、訓練和管理等反饋信息,保證訓練的同質化,全面提升培訓質量和效率。充分應用信息化建設的成果,提高臨床技能培訓水平,是臨床醫學本科教育的必然過程。

4.2 推動虛擬仿真醫學發展,提高教學質量

隨著計算機信息與網絡技術的快速發展,越來越多的現代化教學模式與方法應用到臨床醫學本科實驗教學中。在20世紀90年代,由于現代仿生學和計算機軟件技術實現了質的飛躍,美國METI(medical education technologies incorporation)公司開發了HPS(human patient simulator)& ECS(emergency care simulator),將計算機網絡技術融入教學系統,將臨床模擬、計算機網絡方法運用于臨床醫學本科教學。2013年教育部針對建設國家級虛擬仿真實驗教學中心做出了相關部署。四川大學華西醫學院和上海交通大學醫學院于2014年獲批成立國家級虛擬仿真實驗教學中心。虛擬仿真實驗教學是利用先進的多媒體、虛擬仿真以及網絡通信技術,使學生能夠在自主開放的平臺下進行虛擬實驗。虛擬仿真實驗技能平臺彌補了傳統實驗教學中實驗設備、場地和經費等不足的問題,也能減少相應的生物安全隱患。醫學虛擬仿真教學是將虛擬仿真技術和醫學教學內容相結合,且時間和空間自由,具有良好應用效果。清華大學醫學院建立的“智慧現實虛擬臨床教學中心”在國內率先開啟了“人工智能+現實虛擬”的臨床教學培訓新模式。在臨床實驗教學過程中,通過網絡訪問虛擬顯微鏡逐漸取代傳統的組織病理學或血液學實驗室,避免臨床實驗過程中的污染,以及實驗過程中對人體的傷害。

在科技高速發展的時代,教師教學方法、授課模式和學生的學習方法同時發生了巨大改變。虛擬仿真教學模式可以提升學生在課堂中的參與感和體驗感,進而激發其學習欲望,提高學生學習興趣。虛擬仿真世界既可以是構建的虛擬世界,也可以是現實世界的重現。虛擬仿真實驗能使學生提前了解該患者的基本情況,結合理論知識對其進行臨床模擬評估,增強學生在面對真正患者時的自信心,從而減少因第一次臨床操作帶來的緊張感。同時也能真正做到理論與實踐完美結合,不僅能加強學生對知識點的印象,還能提高學生理論與實踐結合的能力。學生可以憑借虛擬仿真環境隨時隨地、反復、自主地通過互聯網進行在線模擬操作,節約資源,有利于推動臨床實踐課程的開展。

5 結論

黨的二十大報告提出深化教育領域綜合改革,完善學校管理和教育評價體系。2008年,中國高等教育學會醫學教育專業委員會組建了“中國醫學教育質量保證體系研究課題組”,課題組組織了國內外的專家,首次依據《本科醫學教育標準——臨床醫學專業(試行)》,對華中科技大學同濟醫學院等院校進行了臨床醫學專業試點認證[21-23]。在歐洲,國家有關機構為高等教育設置了嚴格的評估標準,以評價院校是否達到了這些標準[24-25]。2020年,教育部臨床醫學專業認證工作委員會正式獲得世界醫學教育聯合會(World Federation for Medical Education,WFME)醫學教育認證機構認定,標志著我國醫學教育標準和認證體系實現國際實質等效,醫學教育認證質量得到國際認可[26-27]。2022年我國啟動了新一輪的臨床醫學專業認證,推動醫學教育改革,提高臨床醫學專業人才培養質量。

學校應該以教育部臨床專業認證為契機,以“以評促建”的工作方針,構建教學質量保障體系。開展一系列教學活動,如集體備課,OSCE(objective structure clinical examination)考試以及督導專家檢查。每次集體備課,要求所有授課老師均參加,統一教學準備與要求,促進了臨床教學的標準化、規范化和同質化,統一教學進度和教學目標,拓展了教師的視野和教學思路。臨床技能考核采用OSCE考試方式完成,通過技能考核客觀和及時地了解教師帶教的規范化程度和學生掌握臨床技能情況,促進臨床技能培訓標準化和同質化。學校和院系領導及督導專家通過隨機聽課、專項檢查和重點檢查,對學生學習、教師教學、教學管理等進行評價;同時進行同行之間相互評價、教師評學生、學生評教師等測評,全方位了解學生學習情況和教學效果,保障教學質量[28]。通過統一考試同質化客觀評價學習效果。即學生在同一時間采用同一試卷答題,由閱卷教師集體流水閱卷評分,最后進行成績分析,以客觀反映學生學習情況。

臨床醫學專業認證在推動醫學教育理念更新、推進醫學教育綜合改革、保障醫療質量同質化管理、促進醫學人才培養質量不斷提高、強化院校質量保障體系建設、推進醫學教育國際交流與合作等方面成效顯著,其作用已經在醫學教育領域得到廣泛認可。在尊重學校辦學自主和多樣化的前提下,各專業教學活動、教學過程是復雜多變的,影響學生學習效果的因素繁多。應不斷完善教學管理制度,開展同質化教學管理和教學研究,以保障相同的培養質量,培養學生自主學習和終身學習的能力。