動作觀察療法聯合重復經顱磁刺激治療腦卒中患者上肢運動功能障礙的療效觀察

湯玉婷，莊小云，危璐敏，吳詩凡，劉小英，秦茵,

（1.福建中醫藥大學康復醫學院，福建福州 350122；2.福建醫科大學福總臨床醫學院，福建福州 350108；3.中國人民解放軍聯勤保障部隊第900 醫院康復醫學科，福建福州 350025）

腦卒中是一種急性神經血管中樞神經系統（CNS）損傷，是長期殘疾和死亡的主要原因之一，目前全球約33 萬腦卒中幸存者患有永久性殘疾[1]。卒中最常見和被廣泛認可的損傷是不同程度的運動障礙，約有65%的卒中患者患側上肢在6 個月后遺留不同程度的功能障礙，無法進行日常活動[2]。迄今為止，還沒有經過驗證的治療方法能夠通過完全恢復受損組織來恢復其受損功能，所以尋求安全有效的治療手段至關重要。動作觀察療法（AOT）是一種基于認知的干預技術，在觀察他人執行特定動作和自己主動模仿所觀察到的動作時都可以激活大腦的鏡像神經元系統，進而增加初級運動皮層的皮質興奮性，通過增強運動學習，從而提高肢體的運動功能。重復性經顱磁刺激（rTMS）是一種新型的非侵入性神經調控技術，其作用機制是大腦半球間抑制，即通過完整的皮膚和顱骨使大腦產生神經元電位的變化，進而改變皮質興奮性，使大腦皮層功能重組，以提高患者的運動功能。既往的研究僅研究AOT 或rTMS 聯合常規康復治療改善肢體的運動功能，但對于兩種方法的聯合治療方案是否能更進一步改善卒中患者上肢運動障礙尚有不足。基于此，本研究選取中國人民解放軍聯勤保障部隊第900 醫院2022 年3 月—2023 年1 月收治的40例缺血性腦卒中患者為對象，探討AOT 聯合rTMS 治療對腦卒中后上肢運動障礙的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國人民解放軍聯勤保障部隊第900 醫院康復科和神經內科收治的40 例缺血性腦卒中患者為研究對象。納入標準：（1）符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[1]缺血性腦卒中的診斷標準；（2）CT或MRI 確診為單側腦梗死；（3）生命體征穩定，意識清晰，MMSE 評分≥24 分；（4）坐位平衡3 級，可持續坐位≥30 min；（5）年齡40～80 歲；（6）首次發病，處于發病后2 周～6 個月內；（7）單側卒中，患側存在上肢運動功能障礙，其Brunnstrom 評定處于Ⅰ～Ⅴ期。排除標準：（1）合并癲癇疾病或長期服用能改變皮層興奮性的藥物，如鎮靜、抗抑郁藥；（2）體內有金屬植入物，如戴有心臟起搏器、金屬假牙等，或有顱骨缺陷；（3）合并其他神經系統或精神系統疾病者；（4）合并因其他如神經、骨骼、肌肉損傷等病因導致的運動功能障礙；（5）妊娠期的婦女。使用計算機隨機分組法將其分為對照組和觀察組。對照組（n=20）：男15 例，女5 例；年齡49～75 歲，平均（63.75±8.27）歲；病程21～34 d，平均（28.85±4.07）d；左側或右側上肢運動障礙者各10 例。觀察組（n=20）：男16 例，女4 例；年齡49～80 歲，平均（64.50±10.5）歲；病程18～38 d，平均（30.90±5.24）d；左側或右側上肢運動障礙者分別為12 例和8 例。兩組在性別、年齡、病程和病變側方面比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已經中國人民解放軍聯勤保障部隊第900 醫院醫學倫理委員審核通過。

1.2 方法

常規康復治療由同一康復治療師進行，具體方法如下：（1）關節活動度訓練，患側肢體進行肩、肘、腕和手指的各關節的主或被動活動；（2）關節松動術，對肌張力高的關節進行松動以降低肌張力；（3）神經發育療法，采用Brunnstrom、Bobath、PNF、Rood 等方法，利用良肢位擺放、抑制異常模式、增強本體感覺、促進肌肉收縮等，誘導患側肢體運動。以上所有治療1 次/d，30 min/次，5 次/周，治療時間為8 周。

對照組在常規康復訓練之前進行AOT 治療。AOT 治療時患者以舒適體位坐在椅子上，要求患者認真仔細觀看前方電腦屏幕所播放的視頻，以準備模仿所呈現的動作，觀看過程中治療師可通過言語提醒患者集中注意力。本研究參考和改良來自程期琳等[2]的實驗設計，共有30 個動作，皆由同一模特操作演示。詳細動作如下：肩關節的內收、外展、內旋、外旋、伸展、屈曲，肩胛骨的聳起、內收，肘關節的伸展、屈曲，腕關節的屈曲、伸展、尺偏、橈偏，大拇指的翹起，空手抓握，抓握和釋放球體、立方體、圓柱體、硬幣、鑰匙，操作IC 卡、鋼筆、筷子、電腦鼠標，手指擰瓶蓋，撥打手機，抓取和釋放勺子，喂食訓練，穿衣服（包括使用拉鏈和紐扣）。在每個動作視頻結束時，治療師提示患者用患側的上肢進行相同的運動，限時2 min 內完成，治療師可以給其提供口頭指示或幫助。AOT 治療每次持續30 min，其中觀察15 min，模仿15 min，1次/d，5 次/周，治療時間為8 周。

觀察組在對照組的基礎上聯合rTMS 治療，采用神經磁刺激器[The Magstim Company Limited，國食藥監械（進)字2012 第2211591 號，型號：Magstim Rapid 2]進行rTMS 干預，線圈形狀為“8”字，刺激位置位于健側大腦初級運動皮層區（M1），操作時線圈平面與患者M1 區的頭皮相切，與頭部中線成45 度。刺激參數具體如下：頻率為1 Hz，強度為90%，靜息運動閾值，每10 個脈沖數為1 個刺激串，每個刺激串間隔2 s，共120 個刺激脈沖串，治療持續24 min，1 次/d，5 次/周，治療時間為8 周。

1.3 觀察指標

治療前、治療8 周后，采用Fugl-Meyer 上肢運動功能評定量表（FMA-UE）、Wolf 運動功能測試(WMFT) 評分評估兩組患者的上肢運動功能。FMAUE 評分包括反射、肩、肘、腕和手指的配合運動、分離運動等33 個項目，分值在0～66 分，分值越高，功能越好。WMFT 評分評估內容包括單關節、多關節和功能性活動，評估過程中所有動作都需要計時及對運動質量進行打分，以定量評估患者上肢的運動能力，共有15 個項目，每個動作有0～5 分，共6 個分級，得分越高，功能越好。

1.4 統計方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以n表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

治療前，兩組FMA-UE、WMFT 評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；治療8 周后，兩組FMA-UE、WMFT 評分均高于治療前，且觀察組的FMA-UE、WMFT 評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組缺血性腦卒中患者治療前后上肢FMA-UE、WMFT 評分比較[（），分]

表1 兩組缺血性腦卒中患者治療前后上肢FMA-UE、WMFT 評分比較[（），分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

3 討論

腦卒中所導致的偏癱是各個國家都亟需解決的一大難題，據相關研究顯示，卒中患者發病后存在肢體功能障礙的人數比例高達80%，約有65%的卒中患者患側上肢在6 個月后遺留不同程度的功能障礙，無法進行日常活動[3]。研究顯示，上肢的功能在全身功能的占比高達60%，且上肢運動障礙的恢復遠遠慢于下肢[4]。因為上肢與下肢相比，其功能更加精細和復雜，在運動過程中需要更多的大腦功能區參與其精細調控。因此，尋找更有效的、安全的、成本低且效果佳的康復治療方法對改善腦卒中患者的上肢運動障礙有重要的臨床和社會意義。

AOT 是一種可以用于各種神經系統疾病上肢康復的新方法，其在腦卒中后肢體運動障礙的有效性已被學者的相關研究證實[5-6]。在AOT 過程中，患者在視頻或現場表演中觀看健康受試者的一些動作，然后要求患者嘗試模仿并執行這些動作。研究顯示，當觀察有目的的動作都會刺激鏡像神經元系統（MNS），且當執行相同的動作時也會激活MNS，相關研究已證實大腦的鏡像神經元區域與運動皮層有功能連接[7-9]。鏡像神經元系統具有日常生活中許多活動所固有的特征即有目的性、依賴環境、基于經驗以及多感官[10]。

綜上可知，在AOT 過程中激活MNS 以改變腦卒中后受損肢體的皮質運動區，可能是其促進運動恢復的神經機制。

目前研究已證實rTMS 對卒中后上肢運動功能有一定的療效，特別是對于亞急性腦卒中患者，僅僅通過周期較短的治療，便能產生較明顯的改善[11-12]。rTMS 作為一種新型的非侵入性神經功能調控技術，其直接調控大腦活動和神經環路重塑來促進腦卒中患者運動功能改善，具有使用便捷、成本低、效果佳等優勢，為腦卒中的神經康復中引入了新穎的策略[13]。其基本原理是利用電流產生磁場，通過作用于完整的皮膚和顱骨的磁場在大腦皮層誘發出感應電流，使受刺激的大腦局部神經元去極化，從而誘發神經電活動，產生生物學效應。rTMS 可以通過采用不同的刺激參數，以調節刺激部位的皮質興奮性和遠突觸的跨突觸興奮性[14-15]。本研究采用低頻rTMS 刺激健側大腦M1 區，可解釋為通過抑制健側大腦運動皮層興奮性以興奮患側大腦運動皮層興奮性，通過胼胝體交互性抑制調節雙側大腦運動皮層興奮性的失衡，促進大腦的皮層功能發生重組，進而改善患者的運動功能。

本研究探討了AOT 聯合rTMS 治療在腦卒中患者上肢功能改善方面是否優于單獨的AOT 方案。治療8 周后，兩組的FMA、WMFT 評分均高于治療前，且觀察組的FMA、WMFT 評分均高于對照組P＜0.05）。這證實了不管是AOT 還是rTMS 治療都能有效的提高腦卒中患者上肢的運動功能，但AOT 與rTMS 聯合治療更有優勢。

綜上所述，AOT 與rTMS 聯合治療對腦卒中患者具有協同促進作用，可以更明顯改善腦卒中患者的上肢運動障礙，促進運動功能恢復，對臨床有重要的意義，值得推廣和應用。