從虛、濕、熱、郁論治不明原因發熱

羅雪 衛文婷 張紓難

不明原因發熱是指發熱持續3周以上,口腔測溫至少3次>38.3℃(或至少3次體溫1天內波動>1.2℃),經過至少1周在門診或住院進行的系統全面的檢查仍不能確診的一組疾病[1]。中醫認為不明原因發熱多屬中醫“內傷發熱”范疇。不明原因發熱患者多病程較長,遷延不愈,病機之間可相互轉化,故多為表里虛實夾雜之證。臨床發現,中醫在治療不明原因發熱時有一定臨床優勢,現經過系統檢索和分析不明原因發熱中醫治療的文獻資料,筆者總結認為不明原因發熱并非單一病理因素導致,其病因較為復雜,常虛實夾雜、寒熱錯雜、多因素相互作用。其中以“虛、濕、熱、郁”為主。根據不同病機仔細辨證、遣方用藥后可收獲良好療效,故介紹如下。

1 正虛為發熱之本,責之氣血陰陽

1.1 素體本虛可致發熱,長期發熱失治誤治而又致虛

不明原因發熱患者由于病程長、就診過程復雜,常已多處就醫,再加之抗生素等寒涼之品的影響,屬久病、壞病、逆病。《內經》有言:“正氣存內,邪不可干;邪之所湊,其氣必虛。”正氣具有維持人體各種機能正常活動及衛外抗病作用[2],本病患者多有正虛,但不一定是整體正氣的缺少,亦可能是由于正氣不通所致發病部位局部的正氣不足[3]。

1.2 元氣不足,火乘土位,氣虛火旺

李東垣謂:“火與元氣不兩立,一勝則一負。”人以胃氣為本,受水谷而化生精微之氣。谷氣、衛氣、榮氣等諸陽上升之氣均源于水谷之氣而化為元氣。《內經》中言“五臟為陰,生理性陰火為五臟之火,即少火”。陰火與元氣協調統一的情況下,元氣充足,陰火潛伏于下焦,元氣可生陰火,陰火又可生元氣。若素體脾胃虛弱,或飲食失節,令脾胃受損,水谷運化無力,水谷精微之氣無法運達周身,其郁于中焦化火,下焦陰火妄動,上擾君位,君消耗元氣而更致其衰弱。

《內經》中言“谷氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故內熱”,其提出了脾胃氣虛可致發熱。國醫大師張琪認為“饑飽勞役傷其脾胃,則眾體之氣無以稟附,故陽氣下陷,陰火上乘”[4],脾胃氣虛乃是病之根本,此類患者臨床多見于勞累后發熱加重,休息則可熱減,低熱纏綿,經久不退。

1.3 血虛陽浮,與風氣相搏,感邪發熱

血虛發熱之病名首見于李東垣在《內外傷辨惑論》[5]中所述,“治肌熱,燥熱,困渴引飲,目赤面紅,晝夜不息,其脈洪大而虛,重按全無……血虛發熱,證象白虎,唯脈不長實辨耳,誤服白虎湯必死。此病得之于肌困勞役。黃芪(一兩),當歸(酒洗,二錢)”,并提出當歸補血湯可治療血虛發熱,對后世血虛發熱的研究影響重大。

《醫門法律》有言:“血虛即陰虛,只可用四物,不可用參之類,殊不知血脫益氣,古圣人之法也。”若從《內經》中“氣能生血”之論論治,則應在補血藥中少佐補氣藥物,而當歸補血湯中重用黃芪而非當歸,用黃芪補氣固表而不用人參大補元氣,再看“脈洪大而虛,重按全無”,由此得知東垣所論本病應為血虛發熱重癥,與“有形之血不能速生、無形之氣所當急固”相符。

故李東垣所論血虛發熱,應為陰血虧損,不能制陽,陽氣浮越而上發于肌表,氣與血俱虛,復感外邪所致發熱[6]。《諸病源候論·卷四十三·婦人產后病諸候上·產后虛熱候》中提出:“產后腑臟勞傷,血虛不復,而風邪乘之,搏于血氣,使氣不宣泄,而否澀生熱,或支節煩憒,或唇干燥。”其也認為單純的血虛并不致熱,當血虛與風邪相搏,氣機不通而引起發熱。現代醫家彭潔[7]也認為血虛本無熱象,是由于復感外邪所致。

1.4 陰液虧損,陰不制陽,陽浮于外

《內經》中就提出“陰虛則內熱” “陰氣虛少,少水不能滅盛火”,張璐在《張氏醫通》中認為“陰在內,陽在外,陽附于陰,嗜欲無度耗竭真陰,腎陰虧竭于下,陽氣無所依附而游散于外而致發熱”,闡明了陰虛陽浮發熱的病機,指出腎陰的重要地位。

患者可素有陰虛、勞倦過度或房勞傷陰,陰液不足不能濡養皮毛筋骨、五臟六腑,陽氣獨盛,陰不制陽故而出現夜間發熱較甚。也可由于熱病本身耗傷津液,陰津虧損而致熱伏于內,陰陽失衡,邪熱留戀而熱勢不退[8]。

現代醫學治療不明原因發熱時常使用激素類藥物,劉芬芬等[9]認為激素類似中醫里溫陽藥物,屬辛燥甘溫之品,初始使用時可助陽生熱,耗傷陰津,長期使用則生壯火,耗傷津氣,停用藥物后正氣虧損,虛陽上越。而應用激素的患者常出現燥熱、煩渴引飲、多食、失眠、興奮等表現,正是由于“壯火食氣、耗傷陰液”所致,所以藥物所致陰虛也是本病的常見病因。

陰虛發熱患者可見潮熱,夜間熱甚,頭暈耳鳴,口干眼干,腰膝酸軟,五心煩熱等癥。不同臟腑陰虛表現又有不同,在心可見心悸、小便短赤;在肺可見干咳少痰;在肝可見眼干口苦;在腎可見腰膝酸軟,頭昏乏力等。

1.5 腎陽虧虛,相火不足,虛火妄動

腎藏陽氣,即為人身之相火,腎陽虧虛所致發熱有三種見解。一是,腎陽虧虛,水氣上泛,帶動虛陽上浮而出現發熱[10]。對此鄭欽安將腎中陰陽比喻為水與龍,認為“若虛火上炎等癥,明系水盛。水盛一分,龍亦盛一分。水高一尺,龍亦高一尺,是龍之因水盛而游,非龍之不潛而反其常”,認為其根本病機為腎陽不足,陰陽不能制約,虛陽與水汽一起上騰,而出現發熱等癥。

二是,腎陽不足,氣化失常,腎水不能上濟于心,心火亢盛而出現發熱[11]。早在《內經》中有言“腎苦燥,急食辛以潤之”,從腎主水來看,用辛味藥辛散之而潤燥,并非是水液不足,而是腎中陽氣不足。腎陽不足,氣化功能失常,津液不能輸布而燥,故用肉桂、桂枝等辛散之品恢復腎的氣化功能,使腎陽恢復,氣機通暢,津液輸布[12]。洪欽國臨床中也總結認為,腎陽不足可致腎水不生,心火亢上,而出現咽干口燥,舌苔甘黃等燥熱之象,需用辛溫通潤之法升其腎陽可緩解[13]。

三是,由于腎陽虧腎之重癥,虛陽浮越而熱。《醫碥》言陽虛即腎火虛,“陽虛而有寒,陽被格拒于上、于外而發熱”,《景岳全書》云:“陽虛者亦可發熱,此為元陽衰敗,火不歸陽也”,均提示此類患者出現發熱、面色戴陽、煩躁,是由于腎陽虧甚,陰陽格拒而真象顯露,屬危證。總的來說,陽虛發熱的患者雖可能有大熱、身痛、頭痛、目腫、口中生瘡等陽證,但仍可見舌色淡暗、唇口淡白、不渴、喜熱飲、脈沉弱等腎陽虛陰象。

2 濕濁內蘊化熱,濕熱膠結,纏綿難愈

濕邪具有粘滯、重濁、趨下的特點。濕邪易郁而化熱,或與熱蘊膠著發熱,致疾病遷延不愈,與不明原因發熱所見的長期發熱有相似之處。濕邪致病又可細分為濕溫、暑濕等,各代醫家多有論述。

濕溫病名最早可見于《傷寒論》中,此后吳鞠通在《溫病條辨》中對濕溫進行了專門的論述。其認為濕溫發熱為濕熱郁阻氣機,氣停則濕聚,氣郁則化熱,濕與熱結,如油入面,常發熱而難止。濕溫可郁于上、中、下三焦,郁于上焦則肺失宣肅,濕邪蘊爭肌表,故有咳嗽、痰白、發熱、身痛;郁于中焦,阻礙脾胃氣機,運化失司,故可見痞滿、嘔惡、大便溏泄;郁于下焦則膀胱氣化不通,腸道氣機痹阻,可見口渴不欲飲、便下不爽[14]。

《內經》中提到:“先夏至為病溫,后夏至為病暑。”吳鞠通認為暑亦溫之類、自溫而來。但其與濕溫仍有不同。《脾胃論》中有言:“時當長夏,濕熱大勝,蒸蒸而熾。人感之多四肢困倦,精神短少,懶于動作……或氣高而喘,身熱而煩……若血氣相搏,必加之以遲。遲,病雖互換少差,其天暑濕令則一也。宜以清燥之劑治之。”暑濕致病患者多于夏季發病,夏季機體易感暑邪,熱勢較高,且暑多挾濕,濕熱膠結纏綿難愈,耗傷津液。

痰、飲、水、濕共為水液代謝異常的病理產物。其中濕邪雖最為多見,水、飲、痰所致的發熱亦可見到。《諸病源候論·卷二十·痰飲病諸侯·熱痰候》中提到:“熱痰者,謂飲水漿結積所生……熱氣與痰水相搏,聚而不散,故令身體虛熱。”首次提出了痰飲所致發熱,是由于痰飲結于體內,壅遏不通所致發熱,痰熱在上,使頭目不能清利,兼見涕唾稠粘,或咳唾喘滿,或時發潮熱等癥。《傷寒論》中:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹滿,或喘者,小青龍湯主之”,提出了水飲致病可見發熱的表現,水飲停聚,肺臟氣機受阻,故見咳嗽;津液難以通達輸布全身,見口渴;飲停脾胃,故見噎、干嘔;飲停腸道,故見下利;水飲郁而化熱,飲邪難從皮膚、小便排出,故水與熱膠結體內,發熱遷延不愈。

3 久病皆郁,氣機失衡,郁而化熱

隨著現代生活壓力越來越大,加之不明原因發熱對患者日常生活質量影響較大、久病久查未能診斷,多數患者存在情緒焦慮、情志抑郁的表現。《內經》中提出“思則氣結”及“五行郁結”的治法,朱丹溪又創建了“六郁”學說,強調“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁”,均認為情志不舒最易傷及中焦脾胃,以致氣結,氣機不暢而生諸病。呂承全也認為郁邪多生于觸景生情,情志不舒,臟腑氣機逆亂與郁結相結合則變證叢生,內傷發熱患者病機多在情志內傷、氣機不暢[15]。

《金匱鉤玄》提出“六郁皆在中焦”,中焦脾胃不和也可生郁[16]。中焦升降失常,脾不升清,胃不降濁,可致水谷精微輸布轉化失常,變生痰、熱、瘀邪郁滯中焦;中焦寒熱錯雜,脾虛寒不能運化,水飲內生,胃熱易成食積,水飲及食積之邪郁于中焦;中焦陰陽失調,胃火旺盛、耗傷脾陽,脾不升清。脾虛痰盛,濕濁內阻,胃氣不降,而成郁邪。潘中藝等[17]認為脾虛郁熱是中長程發熱的重要病機,現代人飲食不節,易暴飲暴食或過食生冷食品,多損傷脾胃陽氣,導致脾胃受損,陽氣被遏,則發為郁熱。中氣如軸,經氣如輪,中焦之氣不能運轉,周身之氣則郁滯不動,氣機失常則病難自愈。

《明醫雜著》記載:“郁久而生病,或病久而生郁,或誤藥雜亂而成郁。”即認為疾病或藥物亦可致郁。王輝武[18]在臨床中總結認為“久病皆郁”,久病患者思想壓力大,加之各位醫家治療思路不一,用藥有相抵相犯之處,可對患者本身的氣機產生干擾致氣機不暢,氣機郁結。此類患者由于機體氣機失衡、情志不暢,常主訴繁多、伴有心、肺、腦、肝、脾等多臟腑不適癥狀,不便提取主訴及根本病機,此時就應當關注是否有“郁”的存在。

4 不明原因發熱病機為虛、濕、熱、郁多因素錯雜

4.1 虛、濕、熱、郁可相互影響

疾病病機處于不斷變化之中,初病時病機常較為簡單,當病程日久又兼久治、失治后病機復雜,虛、濕、熱、郁等病機一開始可獨立存在,但隨著病情發展,常相互影響相互夾雜。如氣虛發熱患者多為脾胃虧虛,氣血化生乏源,元氣不足,陰火上擾或衛表不固、感邪發熱。脾氣虧虛的患者運化功能失常,不能運化水液,水濕停聚釀液成濕痰,郁滯中焦,氣機不得升降而成氣郁,濕與郁膠結又易化熱。脾性喜燥惡濕,易被濕邪所困,加重氣虛與氣郁,其病位在脾,虛、濕、郁相互影響,病難自愈。血虛與陰虛的患者多有疾病或勞傷損耗而致虛,陰血虧虛不能制陽,陽氣上浮而發熱。王方方等[19]認為陰虛則燥勝,津可載氣,燥澀亦可致氣機不暢,郁而化熱。《溫病條辨》言:“肝主血,肝以血為自養,血足則柔,血虛則強。”肝體陰而用陽,缺少陰血濡養則肝氣有余,疏泄太過,氣機上逆不能斂降,肝氣又可橫逆犯脾致脾胃運化失常,致產生氣虛、濕邪等。故從病機及病程發展來看,不明原因發熱中虛、濕、熱、郁常相互影響、相互轉化,非一因之病,濕熱郁為實證,虛與實邪互為因果。

這一點與現代許多醫家的觀點相符,鄧鐵濤也認為內傷發熱的主要病機為臟腑陰陽失調,可有陽盛、陰虛、氣郁、氣虛化火等因,夾濕痰郁瘀之實邪,虛實錯雜,濕痰郁瘀又可致正虛[20]。丁櫻認為小兒不明原因發熱的核心病機為邪伏三焦,應用抗菌藥物后耗氣傷陰、三焦氣化失常,內生濕熱邪氣,而致表氣不達、里氣不通,氣機失調,從清利濕熱、調暢氣機、益氣養陰治法治療可獲效[21]。

4.2 不明原因發熱疾病譜可表現為虛、濕、熱、郁

不明原因發熱最終確診的常見病因[22]包括感染性疾病如肺結核、結締組織病如成人still病、腫瘤性疾病如淋巴瘤及藥物熱、肉芽腫性疾病等,這些疾病的病機也具有虛、濕、熱、郁夾雜的特點。以各個系統代表疾病為例,肺結核屬肺癆,中醫認為其是由于感染癆蟲所致,根本病機是肺陰虧虛,久病可致肺脾腎三臟虧虛。青壯年患者并發轉移結核灶時,可能為肺氣不利引起氣機宣肅失調、津液失布,聚而成痰有關[23]。成人still病被認為屬中醫“熱痹”的范疇,對其證型的研究[24]發現氣陰兩虛兼濕熱痹阻證型的患者最多見,考慮其發病多在于春季,被認為是春季陽氣本應升發,卻肝氣不舒、郁而發熱,同時接觸夏季暑濕之邪后,暑濕與郁熱相膠結,病纏綿難愈。而病程日久耗傷陰液,氣隨津脫,隨病程延長,氣陰兩傷的表現愈加明顯[25]。淋巴瘤屬中醫“石疽”范疇,目前對其病因的認識集中于“虛、痰、滯、瘀、毒”5個方面[26],發病是由于自身正氣虧虛、情志失常,復感六淫之邪致臟腑陰陽失調,形成痰濕、氣郁、毒瘀等病理因素,久而發為石疽。對其中醫證型的研究發現,此類患者由于素體水濕痰濁停聚,血液高凝,在疾病初期痰瘀互結、瘀血內阻證[27]是其常見證型,久病患者從脾腎虧虛、脾胃氣虛之證上治療獲效較好。故從不明原因發熱本身的疾病譜來看,也存在虛、濕、熱、郁等多因素混雜。

4.3 治療用藥可致虛、濕、熱、郁混雜

不明原因發熱的首要治療目的仍是明確病因,針對病因進行治療。但在病因未明之前,患者常接受了對癥解熱鎮痛、物理降溫等治療,有的可能還使用了抗生素、激素、抗結核藥物等,藥物的偏性都可能使患者的病機趨于復雜。對于發熱的患者,臨床診療中常使用解熱鎮痛類藥物或物理降溫,但中醫認為發熱是機體處于正邪交爭之時,應鼓舞正氣祛邪外出,但強行退熱可使得陽氣被遏,邪氣無以達表而成內郁,此類患者往往可一時退熱,但會反復發熱。許多患者就診時被診斷為細菌感染性疾病,反復應用抗生素治療,中醫認為抗生素屬苦寒之品,具有清熱解毒之功效,加之涼性液體直接經脈管輸入體內,可能損傷患者陽氣,傷及脾胃之氣,從而出現抗生素腹瀉、乏力畏寒等表現。而激素被認為是補火助陽之品,長期應用激素也可耗傷陰津,陰損及陽。中藥治病也是利用藥物的偏性,以偏糾偏,無論是中藥或西藥,當用藥準確時可效如桴鼓,若應用不準可能使患者病機更加錯綜復雜。

由此可見,不明原因發熱患者從疾病本身發展、疾病譜的病機特點、用藥偏性等方面來看,均表現為虛、濕、熱、郁多因素混雜。

5 從虛、濕、熱、郁論治不明原因發熱的證治要點

5.1 辨氣血陰陽之虛,扶正以祛邪外出

5.1.1 氣虛為本,益氣兼顧脾胃 氣虛發熱的治療多以甘溫除熱為主,常用補中益氣湯加減,方中重用黃芪補中益氣、升陽固表,又加入人參、炙甘草、白術等健脾胃,化生元氣,正合《內經》中言:“勞者溫之,損者益之。甘溫能除大熱。”治療熱病時適當加以甘溫益氣之品,有助于鼓舞正氣。大隊健脾藥物中可加入調氣之品,使其滋補而不滯澀,如加入陳皮調理中焦之氣,升麻、柴胡升提陽氣,陽氣升則陰火降。氣具有衛外作用,氣虛患者常伴衛表不固之表虛自汗、惡風易感冒等,可加入與防風、生白術等,取玉屏風散益氣解表,祛風而不傷正,固表而不留邪之功用;表虛汗多者加浮小麥、麻黃根等加強固表止汗之功。

5.1.2 辨血虛輕重,治以養血益氣 血虛發熱的治療多用補血養血之品,臨床加減可以四物湯打底,方中地黃補益腎精、滋生精血,白芍養血柔肝、助肝藏血,川芎補血活血,使補而不滯,當歸補血養肝,活血調經,是補血養血的經典方劑。若血虛甚,氣隨血脫,兼有表證,常用當歸補血湯益氣固表、補血養血,方中在補血藥外加入大隊補氣藥品,使其陽生陰長,氣旺則生血,如黃芪、白術之屬。精血同源,血虛應兼以滋陰養陰,可加入熟地、玄參、枸杞、五味子之類。此外,若患者兼具表證,應防止辛散溫燥之品截陰傷燥,而使血愈虧,可加用祛風潤劑如防風、荊芥等。

5.1.3 病程日久,兼顧陰液 由于熱病傷陰、久病傷及陰液,兼有陰虛的患者亦較為多見,可用清骨散以滋陰清熱。清骨散中銀柴胡可清骨髓虛熱為君藥,黃連、知母、地骨皮兼清里熱。“留得一分津液,便有一分生機”,也表現出養陰救陰對于熱病患者治療的重要性。葉天士認為“熱病必焦灼真陰”之意,腎主先天陰液,胃主后天水谷津液,故治療時應同時兼顧腎與胃,用甘寒以潤胃燥,如玉竹、麥冬、天花粉等;咸寒滋養腎陰,如玄參、神地黃等,達到“壯水之主以制陽光”的目的。可適量加用酸味藥物如白芍、烏梅、五味子等,酸甘化陰,可助陰液滋生,并可通過酸性收斂陰氣,但不可盲目使用,以防酸斂太過、閉門留寇之虞。

5.1.4 溫陽解表,托邪外出 發熱患者中兼有陽虛并不少見,從《傷寒論》中疾病傳遍規律來看,外感熱病有向氣虛、陽虛發展的趨勢[28];《內經》中言:“陽氣者,煩勞則張。”現代人由于生活便捷、腦力活動較多,體力活動減少,常久坐、久臥,精神緊張等,普遍具有陽氣虧虛的亞健康狀態[29],陽虛應治以溫陽解表,以補火助陽、引火歸元為主,方可選用麻黃附子細辛湯加減,方中麻黃發汗解表,細辛、附子等藥物溫里解表,助邪熱外達。若表證不甚,可加用如淫羊藿、菟絲子等溫補腎陽,肉桂、牛膝之品引火歸元,使腎陽充足則虛火歸藏。

5.2 辨熱與濕之偏盛,兼顧清熱與利濕

發熱遷延不愈,多與濕邪粘滯重濁之性有關,而濕又多與熱結。治療上若過用清熱,則傷及脾胃運化之力,濕邪難以溫化,則反而助濕;若祛濕之力過強,則易過用溫燥,反而助熱傷及津液。故應辨清濕與熱偏盛,再選用方藥治療。

若濕重于熱者,應以利濕化濁為主,兼以清熱,方多用三仁湯,以杏仁、蔻仁、薏苡仁各行宣上、暢中、滲下之力,佐用滑石、竹葉、通草甘寒淡滲、利濕清熱,半夏、厚樸辛開苦降、行氣化濕,可宣暢三焦、使氣機條達。

若濕熱并重者,則應祛濕與清熱之力均,多選用甘露消毒丹,方中滑石、黃芩、茵陳三藥可清熱利濕,木通、茵陳引熱從小便出,連翹、貝母、射干、薄荷引熱從表而散。正和“濕在表在上宜發汗,在里在下宜滲瀉”相符,達到滲濕祛熱而不留邪的目的[30]。

若熱重于濕者,應辨明熱邪衛氣營血之所在,以清熱為主,加以祛濕之品如豬苓、茯苓等淡滲利濕;蒼術、厚樸等苦溫燥濕;兼具暑邪時,可用藿香、佩蘭等芳香化濕,多法合用,可祛濕邪而不傷正[31]。

5.3 辨郁之所在,開郁調理氣機為要

本病之郁多為氣郁及熱郁,治以開郁調理氣機為要。氣與熱郁多在少陽半表半里之處,可用和解少陽之法,方用小柴胡湯,方中柴胡為少陽主藥,可開少陽之郁,解在表之邪;黃芩可清泄少陽邪熱,配伍柴胡和解表里,使少陽之邪內透外清,機體恢復陰平陽秘的狀態。若氣郁為主,則應調暢氣機,重在調肝脾。肝氣不升者可用輕清上行之品,其味薄氣清,可升舉其陽,使郁熱自發,如柴胡、升麻、葛根、防風等;肝氣郁滯可加用丹皮、梔子、柴胡、佛手等行氣解郁;脾虛中焦不運可加用黃芪、白術等健脾益氣,陳皮、青皮理氣行氣,厚樸、枳殼下氣行滯。若氣血郁滯,可加用升降散理氣兼以調血,方中僵蠶、蟬蛻蟲類藥物質輕上浮,姜黃、大黃質重下降,使升降相宜,三焦得通,氣血條達[32]。此外,還應重視患者大便的通暢,胃腑以降為和,大便不通則胃腸郁滯,邪熱無所出,可加用大黃、枳實等泄熱通腑之品釜底抽薪。

6 結語

不明原因發熱患者經過常見的臨床檢查難以查出病因,未明確診斷時無法開展針對性的西醫治療,故不明原因發熱的診治是目前醫學界較為關注的臨床難題。但對于無法查出病因、或處在查因階段的發熱患者,可以運用中醫理論進行辨證論治,緩解患者不適癥狀甚至退熱。不明原因發熱病機復雜,從其中以“虛、濕、熱、郁”為主。正虛為發熱之本,可責之氣血陰陽。長期不愈的發熱多有濕邪作祟,濕又易與熱相互膠結,纏綿難愈。氣、血、火之郁不解,氣機不得暢達,邪無所出則熱不解。不明原因發熱的患者常虛、濕、熱、郁多因素混雜。臨癥之時應仔細辨證,辨清虛、濕、熱、郁之輕重,若濕熱郁等實證為主,應化濕、清熱、開郁為先,兼以固本補虛;若氣血陰陽之本虛為主,應固本扶正為先,并防治滋膩太過而化生濕、熱、郁之邪。