從虛、濕、熱、郁論治不明原因發(fā)熱

羅雪 衛(wèi)文婷 張紓難

不明原因發(fā)熱是指發(fā)熱持續(xù)3周以上,口腔測溫至少3次>38.3℃(或至少3次體溫1天內(nèi)波動>1.2℃),經(jīng)過至少1周在門診或住院進(jìn)行的系統(tǒng)全面的檢查仍不能確診的一組疾病[1]。中醫(yī)認(rèn)為不明原因發(fā)熱多屬中醫(yī)“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇。不明原因發(fā)熱患者多病程較長,遷延不愈,病機(jī)之間可相互轉(zhuǎn)化,故多為表里虛實(shí)夾雜之證。臨床發(fā)現(xiàn),中醫(yī)在治療不明原因發(fā)熱時(shí)有一定臨床優(yōu)勢,現(xiàn)經(jīng)過系統(tǒng)檢索和分析不明原因發(fā)熱中醫(yī)治療的文獻(xiàn)資料,筆者總結(jié)認(rèn)為不明原因發(fā)熱并非單一病理因素導(dǎo)致,其病因較為復(fù)雜,常虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜、多因素相互作用。其中以“虛、濕、熱、郁”為主。根據(jù)不同病機(jī)仔細(xì)辨證、遣方用藥后可收獲良好療效,故介紹如下。

1 正虛為發(fā)熱之本,責(zé)之氣血陰陽

1.1 素體本虛可致發(fā)熱,長期發(fā)熱失治誤治而又致虛

不明原因發(fā)熱患者由于病程長、就診過程復(fù)雜,常已多處就醫(yī),再加之抗生素等寒涼之品的影響,屬久病、壞病、逆病。《內(nèi)經(jīng)》有言:“正氣存內(nèi),邪不可干;邪之所湊,其氣必虛。”正氣具有維持人體各種機(jī)能正常活動及衛(wèi)外抗病作用[2],本病患者多有正虛,但不一定是整體正氣的缺少,亦可能是由于正氣不通所致發(fā)病部位局部的正氣不足[3]。

1.2 元?dú)獠蛔?火乘土位,氣虛火旺

李東垣謂:“火與元?dú)獠粌闪?一勝則一負(fù)。”人以胃氣為本,受水谷而化生精微之氣。谷氣、衛(wèi)氣、榮氣等諸陽上升之氣均源于水谷之氣而化為元?dú)狻！秲?nèi)經(jīng)》中言“五臟為陰,生理性陰火為五臟之火,即少火”。陰火與元?dú)鈪f(xié)調(diào)統(tǒng)一的情況下,元?dú)獬渥?陰火潛伏于下焦,元?dú)饪缮幓?陰火又可生元?dú)狻Ｈ羲伢w脾胃虛弱,或飲食失節(jié),令脾胃受損,水谷運(yùn)化無力,水谷精微之氣無法運(yùn)達(dá)周身,其郁于中焦化火,下焦陰火妄動,上擾君位,君消耗元?dú)舛缕渌ト酢?/p>

《內(nèi)經(jīng)》中言“谷氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故內(nèi)熱”,其提出了脾胃氣虛可致發(fā)熱。國醫(yī)大師張琪認(rèn)為“饑飽勞役傷其脾胃,則眾體之氣無以稟附,故陽氣下陷,陰火上乘”[4],脾胃氣虛乃是病之根本,此類患者臨床多見于勞累后發(fā)熱加重,休息則可熱減,低熱纏綿,經(jīng)久不退。

1.3 血虛陽浮,與風(fēng)氣相搏,感邪發(fā)熱

血虛發(fā)熱之病名首見于李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》[5]中所述,“治肌熱,燥熱,困渴引飲,目赤面紅,晝夜不息,其脈洪大而虛,重按全無……血虛發(fā)熱,證象白虎,唯脈不長實(shí)辨耳,誤服白虎湯必死。此病得之于肌困勞役。黃芪(一兩),當(dāng)歸(酒洗,二錢)”,并提出當(dāng)歸補(bǔ)血湯可治療血虛發(fā)熱,對后世血虛發(fā)熱的研究影響重大。

《醫(yī)門法律》有言:“血虛即陰虛,只可用四物,不可用參之類,殊不知血脫益氣,古圣人之法也。”若從《內(nèi)經(jīng)》中“氣能生血”之論論治,則應(yīng)在補(bǔ)血藥中少佐補(bǔ)氣藥物,而當(dāng)歸補(bǔ)血湯中重用黃芪而非當(dāng)歸,用黃芪補(bǔ)氣固表而不用人參大補(bǔ)元?dú)?再看“脈洪大而虛,重按全無”,由此得知東垣所論本病應(yīng)為血虛發(fā)熱重癥,與“有形之血不能速生、無形之氣所當(dāng)急固”相符。

故李東垣所論血虛發(fā)熱,應(yīng)為陰血虧損,不能制陽,陽氣浮越而上發(fā)于肌表,氣與血俱虛,復(fù)感外邪所致發(fā)熱[6]。《諸病源候論·卷四十三·婦人產(chǎn)后病諸候上·產(chǎn)后虛熱候》中提出:“產(chǎn)后腑臟勞傷,血虛不復(fù),而風(fēng)邪乘之,搏于血?dú)?使氣不宣泄,而否澀生熱,或支節(jié)煩憒,或唇干燥。”其也認(rèn)為單純的血虛并不致熱,當(dāng)血虛與風(fēng)邪相搏,氣機(jī)不通而引起發(fā)熱。現(xiàn)代醫(yī)家彭潔[7]也認(rèn)為血虛本無熱象,是由于復(fù)感外邪所致。

1.4 陰液虧損,陰不制陽,陽浮于外

《內(nèi)經(jīng)》中就提出“陰虛則內(nèi)熱” “陰氣虛少,少水不能滅盛火”,張璐在《張氏醫(yī)通》中認(rèn)為“陰在內(nèi),陽在外,陽附于陰,嗜欲無度耗竭真陰,腎陰虧竭于下,陽氣無所依附而游散于外而致發(fā)熱”,闡明了陰虛陽浮發(fā)熱的病機(jī),指出腎陰的重要地位。

患者可素有陰虛、勞倦過度或房勞傷陰,陰液不足不能濡養(yǎng)皮毛筋骨、五臟六腑,陽氣獨(dú)盛,陰不制陽故而出現(xiàn)夜間發(fā)熱較甚。也可由于熱病本身耗傷津液,陰津虧損而致熱伏于內(nèi),陰陽失衡,邪熱留戀而熱勢不退[8]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療不明原因發(fā)熱時(shí)常使用激素類藥物,劉芬芬等[9]認(rèn)為激素類似中醫(yī)里溫陽藥物,屬辛燥甘溫之品,初始使用時(shí)可助陽生熱,耗傷陰津,長期使用則生壯火,耗傷津氣,停用藥物后正氣虧損,虛陽上越。而應(yīng)用激素的患者常出現(xiàn)燥熱、煩渴引飲、多食、失眠、興奮等表現(xiàn),正是由于“壯火食氣、耗傷陰液”所致,所以藥物所致陰虛也是本病的常見病因。

陰虛發(fā)熱患者可見潮熱,夜間熱甚,頭暈耳鳴,口干眼干,腰膝酸軟,五心煩熱等癥。不同臟腑陰虛表現(xiàn)又有不同,在心可見心悸、小便短赤;在肺可見干咳少痰;在肝可見眼干口苦;在腎可見腰膝酸軟,頭昏乏力等。

1.5 腎陽虧虛,相火不足,虛火妄動

腎藏陽氣,即為人身之相火,腎陽虧虛所致發(fā)熱有三種見解。一是,腎陽虧虛,水氣上泛,帶動虛陽上浮而出現(xiàn)發(fā)熱[10]。對此鄭欽安將腎中陰陽比喻為水與龍,認(rèn)為“若虛火上炎等癥,明系水盛。水盛一分,龍亦盛一分。水高一尺,龍亦高一尺,是龍之因水盛而游,非龍之不潛而反其常”,認(rèn)為其根本病機(jī)為腎陽不足,陰陽不能制約,虛陽與水汽一起上騰,而出現(xiàn)發(fā)熱等癥。

二是,腎陽不足,氣化失常,腎水不能上濟(jì)于心,心火亢盛而出現(xiàn)發(fā)熱[11]。早在《內(nèi)經(jīng)》中有言“腎苦燥,急食辛以潤之”,從腎主水來看,用辛味藥辛散之而潤燥,并非是水液不足,而是腎中陽氣不足。腎陽不足,氣化功能失常,津液不能輸布而燥,故用肉桂、桂枝等辛散之品恢復(fù)腎的氣化功能,使腎陽恢復(fù),氣機(jī)通暢,津液輸布[12]。洪欽國臨床中也總結(jié)認(rèn)為,腎陽不足可致腎水不生,心火亢上,而出現(xiàn)咽干口燥,舌苔甘黃等燥熱之象,需用辛溫通潤之法升其腎陽可緩解[13]。

三是,由于腎陽虧腎之重癥,虛陽浮越而熱。《醫(yī)碥》言陽虛即腎火虛,“陽虛而有寒,陽被格拒于上、于外而發(fā)熱”,《景岳全書》云:“陽虛者亦可發(fā)熱,此為元陽衰敗,火不歸陽也”,均提示此類患者出現(xiàn)發(fā)熱、面色戴陽、煩躁,是由于腎陽虧甚,陰陽格拒而真象顯露,屬危證。總的來說,陽虛發(fā)熱的患者雖可能有大熱、身痛、頭痛、目腫、口中生瘡等陽證,但仍可見舌色淡暗、唇口淡白、不渴、喜熱飲、脈沉弱等腎陽虛陰象。

2 濕濁內(nèi)蘊(yùn)化熱,濕熱膠結(jié),纏綿難愈

濕邪具有粘滯、重濁、趨下的特點(diǎn)。濕邪易郁而化熱,或與熱蘊(yùn)膠著發(fā)熱,致疾病遷延不愈,與不明原因發(fā)熱所見的長期發(fā)熱有相似之處。濕邪致病又可細(xì)分為濕溫、暑濕等,各代醫(yī)家多有論述。

濕溫病名最早可見于《傷寒論》中,此后吳鞠通在《溫病條辨》中對濕溫進(jìn)行了專門的論述。其認(rèn)為濕溫發(fā)熱為濕熱郁阻氣機(jī),氣停則濕聚,氣郁則化熱,濕與熱結(jié),如油入面,常發(fā)熱而難止。濕溫可郁于上、中、下三焦,郁于上焦則肺失宣肅,濕邪蘊(yùn)爭肌表,故有咳嗽、痰白、發(fā)熱、身痛;郁于中焦,阻礙脾胃氣機(jī),運(yùn)化失司,故可見痞滿、嘔惡、大便溏泄;郁于下焦則膀胱氣化不通,腸道氣機(jī)痹阻,可見口渴不欲飲、便下不爽[14]。

《內(nèi)經(jīng)》中提到:“先夏至為病溫,后夏至為病暑。”吳鞠通認(rèn)為暑亦溫之類、自溫而來。但其與濕溫仍有不同。《脾胃論》中有言:“時(shí)當(dāng)長夏,濕熱大勝,蒸蒸而熾。人感之多四肢困倦,精神短少,懶于動作……或氣高而喘,身熱而煩……若血?dú)庀嗖?必加之以遲。遲,病雖互換少差,其天暑濕令則一也。宜以清燥之劑治之。”暑濕致病患者多于夏季發(fā)病,夏季機(jī)體易感暑邪,熱勢較高,且暑多挾濕,濕熱膠結(jié)纏綿難愈,耗傷津液。

痰、飲、水、濕共為水液代謝異常的病理產(chǎn)物。其中濕邪雖最為多見,水、飲、痰所致的發(fā)熱亦可見到。《諸病源候論·卷二十·痰飲病諸侯·熱痰候》中提到:“熱痰者,謂飲水漿結(jié)積所生……熱氣與痰水相搏,聚而不散,故令身體虛熱。”首次提出了痰飲所致發(fā)熱,是由于痰飲結(jié)于體內(nèi),壅遏不通所致發(fā)熱,痰熱在上,使頭目不能清利,兼見涕唾稠粘,或咳唾喘滿,或時(shí)發(fā)潮熱等癥。《傷寒論》中:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之”,提出了水飲致病可見發(fā)熱的表現(xiàn),水飲停聚,肺臟氣機(jī)受阻,故見咳嗽;津液難以通達(dá)輸布全身,見口渴;飲停脾胃,故見噎、干嘔;飲停腸道,故見下利;水飲郁而化熱,飲邪難從皮膚、小便排出,故水與熱膠結(jié)體內(nèi),發(fā)熱遷延不愈。

3 久病皆郁,氣機(jī)失衡,郁而化熱

隨著現(xiàn)代生活壓力越來越大,加之不明原因發(fā)熱對患者日常生活質(zhì)量影響較大、久病久查未能診斷,多數(shù)患者存在情緒焦慮、情志抑郁的表現(xiàn)。《內(nèi)經(jīng)》中提出“思則氣結(jié)”及“五行郁結(jié)”的治法,朱丹溪又創(chuàng)建了“六郁”學(xué)說,強(qiáng)調(diào)“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁”,均認(rèn)為情志不舒最易傷及中焦脾胃,以致氣結(jié),氣機(jī)不暢而生諸病。呂承全也認(rèn)為郁邪多生于觸景生情,情志不舒,臟腑氣機(jī)逆亂與郁結(jié)相結(jié)合則變證叢生,內(nèi)傷發(fā)熱患者病機(jī)多在情志內(nèi)傷、氣機(jī)不暢[15]。

《金匱鉤玄》提出“六郁皆在中焦”,中焦脾胃不和也可生郁[16]。中焦升降失常,脾不升清,胃不降濁,可致水谷精微輸布轉(zhuǎn)化失常,變生痰、熱、瘀邪郁滯中焦;中焦寒熱錯(cuò)雜,脾虛寒不能運(yùn)化,水飲內(nèi)生,胃熱易成食積,水飲及食積之邪郁于中焦;中焦陰陽失調(diào),胃火旺盛、耗傷脾陽,脾不升清。脾虛痰盛,濕濁內(nèi)阻,胃氣不降,而成郁邪。潘中藝等[17]認(rèn)為脾虛郁熱是中長程發(fā)熱的重要病機(jī),現(xiàn)代人飲食不節(jié),易暴飲暴食或過食生冷食品,多損傷脾胃陽氣,導(dǎo)致脾胃受損,陽氣被遏,則發(fā)為郁熱。中氣如軸,經(jīng)氣如輪,中焦之氣不能運(yùn)轉(zhuǎn),周身之氣則郁滯不動,氣機(jī)失常則病難自愈。

《明醫(yī)雜著》記載:“郁久而生病,或病久而生郁,或誤藥雜亂而成郁。”即認(rèn)為疾病或藥物亦可致郁。王輝武[18]在臨床中總結(jié)認(rèn)為“久病皆郁”,久病患者思想壓力大,加之各位醫(yī)家治療思路不一,用藥有相抵相犯之處,可對患者本身的氣機(jī)產(chǎn)生干擾致氣機(jī)不暢,氣機(jī)郁結(jié)。此類患者由于機(jī)體氣機(jī)失衡、情志不暢,常主訴繁多、伴有心、肺、腦、肝、脾等多臟腑不適癥狀,不便提取主訴及根本病機(jī),此時(shí)就應(yīng)當(dāng)關(guān)注是否有“郁”的存在。

4 不明原因發(fā)熱病機(jī)為虛、濕、熱、郁多因素錯(cuò)雜

4.1 虛、濕、熱、郁可相互影響

疾病病機(jī)處于不斷變化之中,初病時(shí)病機(jī)常較為簡單,當(dāng)病程日久又兼久治、失治后病機(jī)復(fù)雜,虛、濕、熱、郁等病機(jī)一開始可獨(dú)立存在,但隨著病情發(fā)展,常相互影響相互夾雜。如氣虛發(fā)熱患者多為脾胃虧虛,氣血化生乏源,元?dú)獠蛔?陰火上擾或衛(wèi)表不固、感邪發(fā)熱。脾氣虧虛的患者運(yùn)化功能失常,不能運(yùn)化水液,水濕停聚釀液成濕痰,郁滯中焦,氣機(jī)不得升降而成氣郁,濕與郁膠結(jié)又易化熱。脾性喜燥惡濕,易被濕邪所困,加重氣虛與氣郁,其病位在脾,虛、濕、郁相互影響,病難自愈。血虛與陰虛的患者多有疾病或勞傷損耗而致虛,陰血虧虛不能制陽,陽氣上浮而發(fā)熱。王方方等[19]認(rèn)為陰虛則燥勝,津可載氣,燥澀亦可致氣機(jī)不暢,郁而化熱。《溫病條辨》言:“肝主血,肝以血為自養(yǎng),血足則柔,血虛則強(qiáng)。”肝體陰而用陽,缺少陰血濡養(yǎng)則肝氣有余,疏泄太過,氣機(jī)上逆不能斂降,肝氣又可橫逆犯脾致脾胃運(yùn)化失常,致產(chǎn)生氣虛、濕邪等。故從病機(jī)及病程發(fā)展來看,不明原因發(fā)熱中虛、濕、熱、郁常相互影響、相互轉(zhuǎn)化,非一因之病,濕熱郁為實(shí)證,虛與實(shí)邪互為因果。

這一點(diǎn)與現(xiàn)代許多醫(yī)家的觀點(diǎn)相符,鄧鐵濤也認(rèn)為內(nèi)傷發(fā)熱的主要病機(jī)為臟腑陰陽失調(diào),可有陽盛、陰虛、氣郁、氣虛化火等因,夾濕痰郁瘀之實(shí)邪,虛實(shí)錯(cuò)雜,濕痰郁瘀又可致正虛[20]。丁櫻認(rèn)為小兒不明原因發(fā)熱的核心病機(jī)為邪伏三焦,應(yīng)用抗菌藥物后耗氣傷陰、三焦氣化失常,內(nèi)生濕熱邪氣,而致表氣不達(dá)、里氣不通,氣機(jī)失調(diào),從清利濕熱、調(diào)暢氣機(jī)、益氣養(yǎng)陰治法治療可獲效[21]。

4.2 不明原因發(fā)熱疾病譜可表現(xiàn)為虛、濕、熱、郁

不明原因發(fā)熱最終確診的常見病因[22]包括感染性疾病如肺結(jié)核、結(jié)締組織病如成人still病、腫瘤性疾病如淋巴瘤及藥物熱、肉芽腫性疾病等,這些疾病的病機(jī)也具有虛、濕、熱、郁夾雜的特點(diǎn)。以各個(gè)系統(tǒng)代表疾病為例,肺結(jié)核屬肺癆,中醫(yī)認(rèn)為其是由于感染癆蟲所致,根本病機(jī)是肺陰虧虛,久病可致肺脾腎三臟虧虛。青壯年患者并發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)核灶時(shí),可能為肺氣不利引起氣機(jī)宣肅失調(diào)、津液失布,聚而成痰有關(guān)[23]。成人still病被認(rèn)為屬中醫(yī)“熱痹”的范疇,對其證型的研究[24]發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛兼濕熱痹阻證型的患者最多見,考慮其發(fā)病多在于春季,被認(rèn)為是春季陽氣本應(yīng)升發(fā),卻肝氣不舒、郁而發(fā)熱,同時(shí)接觸夏季暑濕之邪后,暑濕與郁熱相膠結(jié),病纏綿難愈。而病程日久耗傷陰液,氣隨津脫,隨病程延長,氣陰兩傷的表現(xiàn)愈加明顯[25]。淋巴瘤屬中醫(yī)“石疽”范疇,目前對其病因的認(rèn)識集中于“虛、痰、滯、瘀、毒”5個(gè)方面[26],發(fā)病是由于自身正氣虧虛、情志失常,復(fù)感六淫之邪致臟腑陰陽失調(diào),形成痰濕、氣郁、毒瘀等病理因素,久而發(fā)為石疽。對其中醫(yī)證型的研究發(fā)現(xiàn),此類患者由于素體水濕痰濁停聚,血液高凝,在疾病初期痰瘀互結(jié)、瘀血內(nèi)阻證[27]是其常見證型,久病患者從脾腎虧虛、脾胃氣虛之證上治療獲效較好。故從不明原因發(fā)熱本身的疾病譜來看,也存在虛、濕、熱、郁等多因素混雜。

4.3 治療用藥可致虛、濕、熱、郁混雜

不明原因發(fā)熱的首要治療目的仍是明確病因,針對病因進(jìn)行治療。但在病因未明之前,患者常接受了對癥解熱鎮(zhèn)痛、物理降溫等治療,有的可能還使用了抗生素、激素、抗結(jié)核藥物等,藥物的偏性都可能使患者的病機(jī)趨于復(fù)雜。對于發(fā)熱的患者,臨床診療中常使用解熱鎮(zhèn)痛類藥物或物理降溫,但中醫(yī)認(rèn)為發(fā)熱是機(jī)體處于正邪交爭之時(shí),應(yīng)鼓舞正氣祛邪外出,但強(qiáng)行退熱可使得陽氣被遏,邪氣無以達(dá)表而成內(nèi)郁,此類患者往往可一時(shí)退熱,但會反復(fù)發(fā)熱。許多患者就診時(shí)被診斷為細(xì)菌感染性疾病,反復(fù)應(yīng)用抗生素治療,中醫(yī)認(rèn)為抗生素屬苦寒之品,具有清熱解毒之功效,加之涼性液體直接經(jīng)脈管輸入體內(nèi),可能損傷患者陽氣,傷及脾胃之氣,從而出現(xiàn)抗生素腹瀉、乏力畏寒等表現(xiàn)。而激素被認(rèn)為是補(bǔ)火助陽之品,長期應(yīng)用激素也可耗傷陰津,陰損及陽。中藥治病也是利用藥物的偏性,以偏糾偏,無論是中藥或西藥,當(dāng)用藥準(zhǔn)確時(shí)可效如桴鼓,若應(yīng)用不準(zhǔn)可能使患者病機(jī)更加錯(cuò)綜復(fù)雜。

由此可見,不明原因發(fā)熱患者從疾病本身發(fā)展、疾病譜的病機(jī)特點(diǎn)、用藥偏性等方面來看,均表現(xiàn)為虛、濕、熱、郁多因素混雜。

5 從虛、濕、熱、郁論治不明原因發(fā)熱的證治要點(diǎn)

5.1 辨氣血陰陽之虛,扶正以祛邪外出

5.1.1 氣虛為本,益氣兼顧脾胃 氣虛發(fā)熱的治療多以甘溫除熱為主,常用補(bǔ)中益氣湯加減,方中重用黃芪補(bǔ)中益氣、升陽固表,又加入人參、炙甘草、白術(shù)等健脾胃,化生元?dú)?正合《內(nèi)經(jīng)》中言:“勞者溫之,損者益之。甘溫能除大熱。”治療熱病時(shí)適當(dāng)加以甘溫益氣之品,有助于鼓舞正氣。大隊(duì)健脾藥物中可加入調(diào)氣之品,使其滋補(bǔ)而不滯澀,如加入陳皮調(diào)理中焦之氣,升麻、柴胡升提陽氣,陽氣升則陰火降。氣具有衛(wèi)外作用,氣虛患者常伴衛(wèi)表不固之表虛自汗、惡風(fēng)易感冒等,可加入與防風(fēng)、生白術(shù)等,取玉屏風(fēng)散益氣解表,祛風(fēng)而不傷正,固表而不留邪之功用;表虛汗多者加浮小麥、麻黃根等加強(qiáng)固表止汗之功。

5.1.2 辨血虛輕重,治以養(yǎng)血益氣 血虛發(fā)熱的治療多用補(bǔ)血養(yǎng)血之品,臨床加減可以四物湯打底,方中地黃補(bǔ)益腎精、滋生精血,白芍養(yǎng)血柔肝、助肝藏血,川芎補(bǔ)血活血,使補(bǔ)而不滯,當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝,活血調(diào)經(jīng),是補(bǔ)血養(yǎng)血的經(jīng)典方劑。若血虛甚,氣隨血脫,兼有表證,常用當(dāng)歸補(bǔ)血湯益氣固表、補(bǔ)血養(yǎng)血,方中在補(bǔ)血藥外加入大隊(duì)補(bǔ)氣藥品,使其陽生陰長,氣旺則生血,如黃芪、白術(shù)之屬。精血同源,血虛應(yīng)兼以滋陰養(yǎng)陰,可加入熟地、玄參、枸杞、五味子之類。此外,若患者兼具表證,應(yīng)防止辛散溫燥之品截陰傷燥,而使血愈虧,可加用祛風(fēng)潤劑如防風(fēng)、荊芥等。

5.1.3 病程日久,兼顧陰液 由于熱病傷陰、久病傷及陰液,兼有陰虛的患者亦較為多見,可用清骨散以滋陰清熱。清骨散中銀柴胡可清骨髓虛熱為君藥,黃連、知母、地骨皮兼清里熱。“留得一分津液,便有一分生機(jī)”,也表現(xiàn)出養(yǎng)陰救陰對于熱病患者治療的重要性。葉天士認(rèn)為“熱病必焦灼真陰”之意,腎主先天陰液,胃主后天水谷津液,故治療時(shí)應(yīng)同時(shí)兼顧腎與胃,用甘寒以潤胃燥,如玉竹、麥冬、天花粉等;咸寒滋養(yǎng)腎陰,如玄參、神地黃等,達(dá)到“壯水之主以制陽光”的目的。可適量加用酸味藥物如白芍、烏梅、五味子等,酸甘化陰,可助陰液滋生,并可通過酸性收斂陰氣,但不可盲目使用,以防酸斂太過、閉門留寇之虞。

5.1.4 溫陽解表,托邪外出 發(fā)熱患者中兼有陽虛并不少見,從《傷寒論》中疾病傳遍規(guī)律來看,外感熱病有向氣虛、陽虛發(fā)展的趨勢[28];《內(nèi)經(jīng)》中言:“陽氣者,煩勞則張。”現(xiàn)代人由于生活便捷、腦力活動較多,體力活動減少,常久坐、久臥,精神緊張等,普遍具有陽氣虧虛的亞健康狀態(tài)[29],陽虛應(yīng)治以溫陽解表,以補(bǔ)火助陽、引火歸元為主,方可選用麻黃附子細(xì)辛湯加減,方中麻黃發(fā)汗解表,細(xì)辛、附子等藥物溫里解表,助邪熱外達(dá)。若表證不甚,可加用如淫羊藿、菟絲子等溫補(bǔ)腎陽,肉桂、牛膝之品引火歸元,使腎陽充足則虛火歸藏。

5.2 辨熱與濕之偏盛,兼顧清熱與利濕

發(fā)熱遷延不愈,多與濕邪粘滯重濁之性有關(guān),而濕又多與熱結(jié)。治療上若過用清熱,則傷及脾胃運(yùn)化之力,濕邪難以溫化,則反而助濕;若祛濕之力過強(qiáng),則易過用溫燥,反而助熱傷及津液。故應(yīng)辨清濕與熱偏盛,再選用方藥治療。

若濕重于熱者,應(yīng)以利濕化濁為主,兼以清熱,方多用三仁湯,以杏仁、蔻仁、薏苡仁各行宣上、暢中、滲下之力,佐用滑石、竹葉、通草甘寒淡滲、利濕清熱,半夏、厚樸辛開苦降、行氣化濕,可宣暢三焦、使氣機(jī)條達(dá)。

若濕熱并重者,則應(yīng)祛濕與清熱之力均,多選用甘露消毒丹,方中滑石、黃芩、茵陳三藥可清熱利濕,木通、茵陳引熱從小便出,連翹、貝母、射干、薄荷引熱從表而散。正和“濕在表在上宜發(fā)汗,在里在下宜滲瀉”相符,達(dá)到滲濕祛熱而不留邪的目的[30]。

若熱重于濕者,應(yīng)辨明熱邪衛(wèi)氣營血之所在,以清熱為主,加以祛濕之品如豬苓、茯苓等淡滲利濕;蒼術(shù)、厚樸等苦溫燥濕;兼具暑邪時(shí),可用藿香、佩蘭等芳香化濕,多法合用,可祛濕邪而不傷正[31]。

5.3 辨郁之所在,開郁調(diào)理氣機(jī)為要

本病之郁多為氣郁及熱郁,治以開郁調(diào)理氣機(jī)為要。氣與熱郁多在少陽半表半里之處,可用和解少陽之法,方用小柴胡湯,方中柴胡為少陽主藥,可開少陽之郁,解在表之邪;黃芩可清泄少陽邪熱,配伍柴胡和解表里,使少陽之邪內(nèi)透外清,機(jī)體恢復(fù)陰平陽秘的狀態(tài)。若氣郁為主,則應(yīng)調(diào)暢氣機(jī),重在調(diào)肝脾。肝氣不升者可用輕清上行之品,其味薄氣清,可升舉其陽,使郁熱自發(fā),如柴胡、升麻、葛根、防風(fēng)等;肝氣郁滯可加用丹皮、梔子、柴胡、佛手等行氣解郁;脾虛中焦不運(yùn)可加用黃芪、白術(shù)等健脾益氣,陳皮、青皮理氣行氣,厚樸、枳殼下氣行滯。若氣血郁滯,可加用升降散理氣兼以調(diào)血,方中僵蠶、蟬蛻蟲類藥物質(zhì)輕上浮,姜黃、大黃質(zhì)重下降,使升降相宜,三焦得通,氣血條達(dá)[32]。此外,還應(yīng)重視患者大便的通暢,胃腑以降為和,大便不通則胃腸郁滯,邪熱無所出,可加用大黃、枳實(shí)等泄熱通腑之品釜底抽薪。

6 結(jié)語

不明原因發(fā)熱患者經(jīng)過常見的臨床檢查難以查出病因,未明確診斷時(shí)無法開展針對性的西醫(yī)治療,故不明原因發(fā)熱的診治是目前醫(yī)學(xué)界較為關(guān)注的臨床難題。但對于無法查出病因、或處在查因階段的發(fā)熱患者,可以運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行辨證論治,緩解患者不適癥狀甚至退熱。不明原因發(fā)熱病機(jī)復(fù)雜,從其中以“虛、濕、熱、郁”為主。正虛為發(fā)熱之本,可責(zé)之氣血陰陽。長期不愈的發(fā)熱多有濕邪作祟,濕又易與熱相互膠結(jié),纏綿難愈。氣、血、火之郁不解,氣機(jī)不得暢達(dá),邪無所出則熱不解。不明原因發(fā)熱的患者常虛、濕、熱、郁多因素混雜。臨癥之時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨證,辨清虛、濕、熱、郁之輕重,若濕熱郁等實(shí)證為主,應(yīng)化濕、清熱、開郁為先,兼以固本補(bǔ)虛;若氣血陰陽之本虛為主,應(yīng)固本扶正為先,并防治滋膩太過而化生濕、熱、郁之邪。