基于“肝血溫暖而性升發”探討卵巢癌的病機與分期論治

申倩 李奕 張傳龍 潘雪 龐博 花寶金

卵巢癌是一種女性生殖系統的惡性腫瘤,由于早期癥狀不明顯,晚期治療效果不佳等原因導致卵巢癌病死率居婦科腫瘤首位,5年生存率約為46%[1]。中醫古籍中未見有“卵巢癌”的描述,根據其臨床表現大致歸屬于“積聚、癥瘕、腸蕈、鼓脹”等范疇[2]。中醫認為“女子以肝為先天”,肝主藏血疏泄,是調節女子的經、帶、胎、產的樞紐。《醫學發明》云:“血者,皆肝之所主,惡血必歸于肝,不問何經之傷,必留脅下,蓋主血故也?！备窝鰷蓪е氯須庋繚?而發為積聚。自古以來,許多醫家認為瘀血凝滯是卵巢癌的基本病機,氣滯血瘀為其常見證候[3]。本文以“肝血溫暖而性升發”為切入點,肝血瘀滯為核心,探討卵巢癌的病機和分期論治。

1 “肝血溫暖而性升發”的理論闡述

1.1 腎陽借土而溫木,乙木隨土而生發,故“肝血溫暖而性升發”

“肝血溫暖而性升發”源自黃元御的《四圣心源·氣血原本》:“子半陽生,陽生則升,三陽左升,則為肝木。肝木即腎水之溫升者也,故肝血溫暖而性生發”,闡述了肝血的產生和特性。李中梓在《醫宗必讀》言:“腎藏精,肝藏血,精聚為髓,精髓化生為血。”《張氏醫通》曰:“氣不耗,歸精于腎而為精,精不泄,歸精于肝而為清血。”皆言乙癸同源,肝血稟賦于腎精所化生,腎精足則肝血充而氣暢,疏泄條達的觀點?！冻绦榆庒t案輯錄》云:“木雖生于水,然江河湖海無土之處,則無木生。是故樹木之枝葉萎悴,必由土氣之衰,一培其土,則根本堅固,津液上升,布達周流,木欣欣向榮矣?！薄端貑枴そ浢}別論篇》曰:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋。”可見,脾運化水谷精微,主升清,脾氣健旺,生血有源,肝才能有血可藏。中土為軸,和濟水火,升降金木,升極而降,降已則升,一氣周流[4]。厥陰風木,生于腎水而長于脾土,腎陽借土而溫木,乙木隨土而生發,故“肝血溫暖而性升發”。

1.2 “肝血溫暖而性升發”與婦科疾病密切相關

葉天士的《臨證指南醫案》言:“女子以血為本,以肝為先天?！鄙砬闆r下,女子的經、帶、胎、產均賴于肝的藏血和疏泄功能。此外,女性生殖生理活動還賴于沖任二脈直接參與,沖任二脈的盛通,不僅需要腎之溫煦,脾之長養,還有賴于肝之調和,肝與沖脈的關系密切。《靈樞·五音五味》:“今婦人之生,有余于氣,不足于血?！迸右匝獮轶w,以氣為用,肝血運行暢達,氣血調和則體健。相反,木陷血瘀則可導致帶下病、月經病、妊娠病、不孕癥等一系列的婦科疾病[5]?！端氖バ脑础D人解》中記載:“經水結瘀紫黑,血室寒冱而凝澀也……此以土濕水寒,木氣郁塞之故。”

2 “肝血溫暖而性升發”與卵巢癌的關系

對于卵巢癌的病因病機,歷代醫家有不同的看法?！鹅`樞·水脹》中記載:“腸覃何如?……寒氣客于腸外,與衛氣相搏,氣不得榮,固有所系,癖而內著,惡氣乃起,癟肉乃生”,認為卵巢癌是寒邪侵襲,瘀阻沖任所致。張仲景在《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》言:“婦人宿有癥病,經斷未及三月,而得漏下不止,胎動在臍上者,為癥痼害”,認為病在于血?！杜平浘]·瘕癖證》曰:“痞一二,曰血曰食,而不及痰飲,何也?蓋痞氣之中,未嘗無飲。而血食之內,未嘗無痰,則痰食血,未有不因氣病而后形病”,認為應責之于痰濁?，F如今,周仲瑛教授提出“癌毒理論”,認為卵巢癌是由于機體正氣不足,癌毒侵襲或內生癌毒滋生,導致痰濁、瘀血等病理產物蓄積而成,而病理產物又會進一步損傷人體正氣,導致腫瘤進一步發展[6]。王秀霞教授[7]根據多年臨床經驗,認為“腎陽虛衰,血瘀于胞”是卵巢癌的主要病因病機。樸炳奎教授[8]認為卵巢癌是由于肝失疏泄,脾失健運,腎失溫煦氣化使得瘀、毒、痰互結所致。王瑞平教授認為卵巢癌由于腎陰虧虛,肝失疏泄,脾失健運,使有形之邪阻于沖任督帶,結聚胞宮而成[9]。

綜上所述,卵巢癌的發生是由于機體正氣不足,坎陽虛虧,使肝血不溫,加之脾土滯陷,使肝氣不升,結果導致血脈瘀滯于胞宮而發為癥瘕,而血瘀日久正氣愈虧又可加速癥瘕的傳變?？梢?“肝血溫暖而性升發”是胞宮正常生理功能的基礎也是胞宮病變的原因,該理論與卵巢癌的發生發展密切相關。

2.1 坎陽虛虧,肝血不溫則遏陷

肝腎同隸奇經,沖任督三脈均起胞中,胞胎為肝腎所主,故有“八脈隸于肝腎”之說?？矠樗?腎主水,坎陽即為腎陽,為命門之火,一身陽氣之本,與胞宮關系密切。腎陽游走于臟腑經絡之間,溫養全身,維持機體的正常功能。腎陽虛虧則臟腑失去溫煦,一方面,可以直接寒傷胞宮。另一方面,還可根據經脈絡屬和五行生克首傷于肝,水寒則木不得溫,血寒則凝,血液瘀滯,導致卵巢癌的發生。目前關于卵巢癌的發病原因尚不明確,主要與持續排卵、遺傳性乳腺癌基因突變以及年齡等因素相關[10]。從中醫角度來看,持續排卵易可導致腎陽損耗而發病[11]。腎為先天之本,遺傳性乳腺癌基因突變亦可能是先天腎陽不足而引起?！端貑栃C原病式》將腎陽解釋為“興衰之道”,認為腎陽是生命生長衰老的關鍵[12]。隨著年齡的增長,女性易在腎陽虛虧和肝血瘀滯雙重作用下導致“年老多瘀”的狀態,增加患卵巢癌的風險。這同時也解釋了50歲以上絕經女性是上皮性卵巢癌好發人群的原因。

2.2 中氣堙郁,肝血不升則凝瘀

脾土居于中焦,為后天之本,宜升則健,運化水谷精微布散全身?！澳举囃烈耘嘀?脾主生血統血,肝主藏血,脾氣上行則肝氣自隨之上升,脾的運化和升降功能正常,使肝有所藏,肝血充足,疏泄正常,氣機調暢,氣血運行無阻。《靈樞·決氣》云:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血”,此言脾為肝藏血之源?！毒霸廊珪ぱC》中記載:“憂思傷脾,氣虛而血滯,或積勞積弱,氣虛不行,余血未凈,則留滯而漸成癥?！薄痘罘C要》曰:“壯人無積,虛人則有之,脾胃怯弱,氣血兩衰,四時有感,皆能成積”,可見脾氣虛,升清不成而血瘀為癥?！吨苌鼾S遺書》云:“夫燥則脾健而消散,濕則脾困而積聚,血不流而滯”,說明脾濕日久也可形成癥瘕。黃元御言:“己土不升責之于濕盛。”太陰主升,己土升則癸水和乙木升,使肝血得溫得升。濕濁困脾,運化不利,中焦斡旋失司,一方面使化血無源,肝無血藏;另一方面,肝血不得升則瘀,血瘀日久亦可使脾氣虛餒,濕聚成痰,痰瘀互結,形成惡性循環,而日久成癥。現代研究發現,免疫逃逸是卵巢癌發生的重要環節,脾虛能加重卵巢癌免疫抑制,導致腫瘤逃避機體免疫系統識別和攻擊,使卵巢癌得以發生、侵襲和轉移[13-14]。

2.3 木氣郁塞,氣血滯澀則傳變

前文提及腎陽虛虧,濕濁困脾,脾氣不足導致肝血不溫不升而瘀是導致卵巢癌發生的關鍵。肝血瘀滯日久,瘀而成毒,脾腎愈發虧虛,是卵巢癌轉移的前提?！鹅`樞·百病始生篇》曰:“留而不去,傳舍于腸胃之外,募原之間。留著于脈,稽留而不去,息而成積。”這是對腫瘤轉移最早的認識。唐容川在《血證論》中言:“瘀血在經絡臟腑之間,則結為瘕……宜以散氣為解血之法……氣散則血隨而散,自不至于結聚矣。至其既散之后,則又恐其復聚,宜以調血為和氣之法。此時瘕氣既散,處于血分之中,但一調血,則氣自和。”因此,卵巢癌的轉移亦主要責之于血瘀[15]。此外,結合腫瘤轉移的過程,血瘀日久,離經澀脈,聚而為栓,胞宮通過沖、任、督、帶脈與經絡相連,癌栓可隨四脈氣血運行到身體各處[16-17]。現代研究發現,血瘀證可以通過以下種方式促進卵巢癌的轉移:(1)血瘀引起的缺氧環境會導致血管內皮生長因子分泌過多,促進血管的形成;(2)血瘀導致炎性因子分泌增多,血管通透性增強;(3)血瘀導致血流異常,呈現高凝狀態使纖維蛋白生成增加,促進癌栓的轉移和定植[18-21]。

3 “肝血溫暖而性升發”分期論治卵巢癌

《醫宗金鑒·婦科心法要訣》言:“形虛病盛先扶正,形證俱實去病急。大積大聚衰其半,須知養正積自除?！币虼?卵巢癌的治療應根據患者的“虛實”來調整治療方案,這體現了中醫辨證論治的個體化治療特點。根據“肝血溫暖而性升發”的特點,結合卵巢癌肝血瘀滯的基本病機,在卵巢癌的早期屬正氣不足,邪實形成階段,應當以溫補腎陽為主,兼以祛濕健脾,防止肝血陷而凝瘀。卵巢癌已經形成,當以活血化瘀為主,兼清肝郁血瘀所發之熱,以防傳變。卵巢癌侵襲、轉移階段多是正虛邪實,須以扶正為要。此外,在持續的肝血凝滯病理狀態以及疾病和年齡的影響下,患者易于怫郁,氣行則血行,疏達肝氣會使卵巢癌的治療事半功倍。

3.1 癥瘕初成:培補元陽,逐濕運脾

腎陽能推動機體的新陳代謝,調節臟腑氣血陰陽?！端氖バ脑础ぱ觥?“蓋血中溫氣,化火之本,而溫氣之原,則根于坎中之陽。”可見,腎陽不足,肝寒凝滯,肝血失于溫煦,可致血瘀滯于胞宮而為癥瘕。因此在卵巢癌初期,應以溫腎為要。這在臨床上也多有印證,王秀霞教授團隊在活血化瘀的理沖丸和理沖生髓飲中加淫羊藿、鹿茸、海馬、紅參等來溫腎陽,益精血,提高機體的免疫能力,并通過臨床和基礎實驗驗證了有效性[5,22]。茅菲等[23]臨床研究發現,扶陽益腎方(內有制附子)能夠提高卵巢癌患者的免疫力,降低化療藥物耐藥性和腫瘤標志物的水平。蔣士卿教授自擬溫腎消癥方(內有淫羊藿)補腎陽以治本來治療卵巢癌[24]。

《四圣心源·氣血原本》曰:“肝藏血,肺藏氣,而氣原于胃,血本于脾”,“脾土左旋,生發之令暢,故溫暖而生乙木”。濕濁困脾,脾失健運,木不升發,則血而瘀滯。因此,卵巢癌治療過程中還應逐濕運脾。王瑞平教授治療卵巢癌時非常重視脾虛的治療,認為應當調補結合,以黃芪、黨參健脾,白術、山藥補脾,豬苓、茯苓化濕[7]。樸炳奎教授善用補中益氣湯以“和脾”,在治療卵巢癌時常用黃芪、白術、太子參、山藥、茯苓等補脾氣、助脾陽、滋脾陰、利脾濕[25]。實驗發現,溫腎陽和健脾濕可以增強機體的免疫力,因此在疾病早期培補元陽,逐濕運脾可以及時截斷病勢,阻止卵巢癌的發生和發展[26-27]。綜上所述,在卵巢癌早期應以培補元陽,逐濕運脾為要。

3.2 癥瘕已成:活血化瘀,清熱解毒

肝血瘀滯,胞宮血液凝瘀,癥瘕已成,以活血化瘀為主,抑制卵巢癌增殖、侵襲和轉移。在臨床上,?；钛龇ㄖ委熉殉舶?。沈敏鶴教授主張采用血水互治化瘀,臨床上用桂枝茯苓丸加減[28]。閆珺[29]從實驗角度驗證了加味桂枝茯苓丸抑制人卵巢癌細胞CAOV-3的增殖,促進細胞凋亡,同時能抑制腫瘤血管的形成。李成斐等[30]臨床研究發現益氣活血方(內有莪術、三棱)聯合化療能夠改善卵巢癌患者的臨床癥狀,調節免疫水平。此外,活血化瘀法還能有效抑制卵巢癌的轉移,但需要結合病證和疾病階段,斟酌藥量和性味來使用,尤其應謹慎使用破血消癥藥[31]。

肝血瘀滯日久,郁而化火,熱極成毒,因此在活血化瘀之余還應清熱解毒。孫桂芝教授[32]常用當歸貝母苦參丸來清熱解毒藥物,控制卵巢癌手術或放化療后周圍組織炎癥和其他感染。實驗發現,清熱解毒藥物桑白皮、黃芩、川貝母及土茯苓可以通過NF-κB抑制卵巢癌的增殖、侵襲能力,誘導細胞凋亡,提高對化療藥物的敏感性來抗腫瘤[33]。

3.3 癥瘕傳變:扶正培本,暢達肝氣

《醫宗必讀》指出:“積之成者,正氣不足,而后邪氣踞之?！痹缙谡龤獠蛔?無力抗邪,臟腑功能紊亂,病理產物蓄積,導致癥瘕形成。隨著疾病進展,在有形實邪、手術以及放化療后,正氣愈發不足,導致癥瘕傳變。根據女性的生理特性,中醫認為“女子多郁”。卵巢癌多發于更年期的女性,患癌后生活壓力等都會導致患者肝氣郁結。此外,肝氣郁結與肝血瘀滯互為因果,形成惡性循環加重病情。因此,扶正培本,暢達肝氣,既是卵巢癌轉移階段的治療大法亦是貫穿卵巢癌診療始終的思想。

臨床上扶正多用人參、黃芪、靈芝、枸杞、阿膠等藥物。諸一鳴等[34]研究表明參芪扶正注射液聯合化療能提高患者免疫能力,降低血清腫瘤標志物的水平。張靜等[35]實驗發現,扶正生髓湯聯合化療能改善化療引起的免疫抑制,降低不良反應。田璐[36]實驗研究發現,扶正抗癌湯能夠通過干擾上皮間質轉化來抑制人卵巢癌HO-8910PM細胞轉移和侵襲。臨床應根據患者的實際癥狀來選擇合適的扶正藥物。此外,恰當的營養及功能鍛煉亦可扶正,增強體質,提高機體的抗病能力和自然修復能力。

氣行則血行,氣滯則血滯。臨床上,卵巢癌的患者通常有情志抑郁,胸脅或少腹脹滿竄痛,善太息等表現。明李梴《醫學入門·婦人門》云:“蓋婦人凡事不得專行……女病皆因氣血郁結,所以古方多用香附、砂仁、木香、檳榔、青皮、枳殼者,行氣故也。”故臨床在卵巢癌的方劑中常使用柴胡疏肝散、逍遙散等加減以疏肝理氣,調暢情志,改善病情。

3 小結

卵巢癌作為死亡率最高的婦科惡性腫瘤,極大的傷害了女性的身體和心理健康?！芭右匝獮楸?以肝為先天”的思想在如今仍貫穿于婦科疾病的治療中。依據《四圣心源》所提出的“肝血溫暖而性升發”生理特點,根據肝與脾腎的密切關系,提出坎陽虧虛和中氣堙郁是卵巢癌發病的基礎,肝血瘀滯是卵巢癌發生和傳變的關鍵?；诖?提出了卵巢癌初成時應培補元陽,逐濕運脾;卵巢癌已成時活血化瘀,清熱解毒,并將扶正培本,暢達肝氣貫穿始終的分期治療方法。在未明確卵巢癌的病因和未尋找到卵巢癌的根治方法情況下,中醫藥能夠大大提高卵巢癌患者的生存時間和生存質量。期待未來能有更多的學者基于中醫理論從分子生物學的角度更加深入解讀中醫藥治療卵巢癌的機制。