以通為用妙用“賀氏三通法”治療瘙癢性皮膚病的臨證經驗

方宜梅 趙志恒 蔡玲玲 張豐川 李元文

瘙癢性皮膚病(itching skin disease, ISD)指以瘙癢為突出表現的皮膚病,既包含無明顯原發性皮膚損害的皮膚瘙癢癥,也包括伴原發性皮損表現的其他皮膚病,如濕疹、接觸性皮炎、蟲咬皮炎、神經性皮炎、結節性癢疹等,是臨床上常見的一類皮膚病。因瘙癢反復搔抓致使皮損呈多樣性,常見皮膚破損、炎性滲出、紅斑、丘疹、結節,病久可見局部增生、皮膚肥厚、苔蘚樣變或局部色素沉著[1-2],常伴有明顯抓痕等體征[3]。ISD具有延綿難愈、反復發作的特點,嚴重影響患者的生活質量。現代研究認為瘙癢是組胺、5-羥色胺、神經生長因子、神經肽P物質、白介素-31等介質,通過與游離神經末梢上的特異性受體結合產生癢感神經沖動,通過感覺神經一系列傳導最后投射到大腦皮層軀體感覺區,引起癢覺[4-5]。目前的治療方法也多是基于皮膚瘙癢的神經生理學機制的某一環節進行干預,存在不良反應多、戒斷爆發反應、無法長期使用及易復發等問題。近年來,針刺作為一種止癢措施在濕疹、蕁麻疹、特應性皮炎等瘙癢性皮膚病的治療中得到國內外學者越來越多的關注[6-7]。筆者臨證中堅持“絡以通為用”,通過“開”“化”“散”結合“賀氏針灸三通法”,整體調節,治療此類病癥療效滿意,現將臨證思路闡述如下,與同道商榷。

1 “絡以通為用”貫穿瘙癢治療的始終

1.1 絡瘀血阻為瘙癢之樞機

《素問·皮部論篇》曰“十二經絡脈者,皮之部也”,皮膚覆于體表,是人體最大的器官,不但是經絡通行之處,也是最大的絡脈分布場所,絡脈之病與皮膚關系密切。瘙癢作為皮膚病常見的臨床癥狀,中醫學認為其病機無外乎“氣血不和則癢”與“脈絡不榮則癢”[8]。其病位在肌表,風盛作癢,風邪攜濕、熱、火諸邪乘虛入侵,客于肌膚,壅滯絡脈,郁而生熱,漸成“痰、毒”等病理產物瘀滯經絡,氣血失和,絡脈不通發為瘙癢。絡脈生理功能失常,疏布氣血津液失常,營血難以濡潤周身肌膚,導致氣血虛弱、絡脈空虛、血虛風燥而癢。葉天士曰“經主氣,絡主血,久病血瘀”,可見絡瘀血阻是導致瘙癢的關鍵病機,而絡虛不榮是瘙癢性皮膚病的必然結果。治療上當從絡脈著手,以通為用,調補臟腑以濡養腠理。

1.2 針刺達通源遠流長,為瘙癢性皮膚病治療提供了理論基礎

絡脈通暢無滯、氣血流行正常是絡脈系統維持人體正常生命活動的基礎,也是瘙癢性皮膚病論治的主要目標[9]。從《內經》到葉天士,絡病治療均體現“以通為用”的特點。“絡以通為用”雖為絡病治療的總體原則,但通絡之法卻不盡相同。針對氣滯、血瘀、痰濁、臟腑虧虛等不同的致病原因,可采用不同的治療方法以祛除病理產物,調整絡病病理狀態,恢復絡脈運行氣血的功能,以達“通”之目的。經絡“內屬臟腑,外絡肢節”,溝通內外,運行氣血,濡養全身,并發揮防御外邪的功能。《素問·陰陽應象大論篇》曰“善治者治皮毛,其次治肌膚”,采用針刺療法由外而內,刺激表皮、肌膚,不僅可在局部直接干預皮損,還能疏通經絡、調理氣血,從而激發臟腑經氣、調整臟腑功能、調和陰陽。這正是針刺止癢的理論基礎。

1.3 “開腠行氣、化濁通絡、刺血散菀”雜合以治止癢更優

瘙癢性皮膚病的病位多聚集于腠理,既可見腠理緊閉、局部色紅伴皮溫升高之瘙癢,亦可見腠理大開,局部發涼伴冷汗之瘙癢,即營衛不和之癥。采用小刺激量的針刺,可微開腠理、疏風散邪通經貫絡、調和營衛、宣通氣血、濡養絡脈。若瘙癢日久,痰濁凝滯絡脈阻礙氣血津液輸布,陰成形太盛而致陽化氣不足,當溫通陽氣兼顧化濁通絡以促邪出。瘙癢兼見絡脈隱隱或鱗屑、浸潤、紅斑、結節生于皮表,則可用刺絡放血法,決血以調氣,疏浚其道,給邪以出路,強令絡脈復通。

《素問·異法方宜論篇》曰:“故圣人雜合以治,各得其所宜。”筆者認為“雜合以治”不僅是綜合運用針刺的多種治療手段,還包括整合多種臨床思維和診治理念。“開”“化”“散”正是“雜合以治而達通”的具體實踐。

2 應用“三通法”治療瘙癢性皮膚病操作經驗

“賀氏針灸三通法”是國醫大師賀普仁教授根據傳統中醫理論,尤其是經絡理論和氣血學說,結合多年臨床經驗,創立的獨具特色的針灸治療學體系[10-11]。即以疏通經絡、祛邪外出為則,采用微調經氣的毫針“微通”、溫行氣血的火針“溫通”及刺絡放血的鋒針“強通”,以達“經絡通順、氣血通行”的目的。

2.1 開腠行氣用“微通”

微通法即毫針刺法,其針具微小、手法精微、針感微妙,又稱“微針”。《靈樞·九針十二原》:“欲以微針通其經脈,調其血氣,榮其逆順出入之會。”《標幽賦》也指出:“觀夫九針之法,毫針最微。”毫針的微通經氣,如同小河之水,涓涓細流,濡潤腠理、調整臟腑陰陽。瘙癢的治療中,采用局部取穴、循經取穴相結合,微調局部和經脈之氣血,以開腠透邪、微調行氣,達祛風通絡止癢之效。微通法既可適用于邪氣初入、病位表淺之驟起瘙癢,又可治療經年日久纏綿之瘙癢。

毫針操作方法:患者取合適體位,皮損局部及穴位處常規消毒。用毫針(0.25 mm×20 mm)圍刺局部皮損處(淺刺不加手法),穴位處針刺得氣為宜(辨證予以補瀉手法)。快速進針法,針刺方向多以直刺為主,頭面部及肌肉淺薄區予以平刺。留針20分鐘,隨后起針。

2.2 化濁通絡用“溫通”

“溫通法”以火針借助火氣鼓舞正氣,引邪外出,消瘀去濁,溫經活絡。絡脈不通日久,“濕、毒、瘀”等病理產物積滯血絡,皮損多暗紫,增生肥厚,苔癬樣明顯,邊界多清晰明顯、瘙癢嚴重。后期絡脈空虛,損傷陽氣,肌膚失養,血虛生風,則肌膚甲錯、干燥皸裂、紋理粗糙、鱗屑堆疊、瘙癢更甚。《素問·調經論篇》曰“血氣者,喜溫而惡寒,寒則泣不能流,溫則消而去之”,《景岳全書》也言:“凡大結大滯者,最不易散,必欲散之,非借火力不能速也。”現代研究也表明,火針的溫熱之性可有效促進瘀血排出,使有形實邪得以消散,增強對經絡氣血的疏通作用[12]。可見火針溫通法治療慢性、復發性、難治性瘙癢性皮膚病(神經性皮炎、難治性濕疹、結節性癢疹、皮膚淀粉樣病變等)乃斗榫合縫之舉[13-16]。

火針操作方法:局部常規消毒,使用合適針具進行火針治療,左手持酒精燈,右手毛筆式持針,將針具于酒精燈上燒灼(針身傾斜45°),待針尖(約2 mm)燒白熾后,迅速垂直刺入皮損部位,約1～2 mm深,隨即迅速出針,每針相距1 cm以上,由皮損邊緣逐漸向中心點刺,皮損增厚明顯處可稍密集性點刺,針數多少視皮損大小而定。務必掌握深度,不能留有疤痕。

2.3 刺血散菀用“強通”

“強通法”就是“刺血療法”,本文主要指用一次性無菌注射器針頭散刺局部皮損或腧穴,放出適量的血液以祛瘀生新、瀉熱通絡、順達營血、暢通血脈。《靈樞·九針十二原》中提出了“宛陳則除之”的治療原則,《素問·繆刺論篇》又指出:“因視其皮部有血絡者,盡取之。”瘙癢的治療中強調“治風先治血,血行風自滅”,若瘙癢性皮損處存在明顯紅斑、肥厚、苔癬樣變等血絡瘀滯之癥,“強通法”強開毛孔刺血以調血,激發經氣,令“風氣”隨血行而散、無所依存,以“息風止癢”,奏以血調氣之功,收氣血同調的雙重功效[17]。

刺絡放血操作方法:局部常規消毒,準備酒精紗布,使用針頭迅速點刺皮損區放血,微微出血即可。針刺深度和密度同火針治療,局部微出血后用酒精紗布擦拭消毒。

2.4 “微通法”重調神止癢

《素問·至真要大論篇》云“諸痛癢瘡,皆屬于心”,不僅因心主血脈,更因心藏神,“神”作為人體一切生理和心理活動的主導,主宰瘙癢、疼痛等主觀感覺,在中醫臨床中有著不可忽視的地位,正所謂“形為神之宅,神乃形之主”。王冰《補注黃帝內經素問》曰“心寂則痛癢微,心躁則痛癢甚”,進一步指出心神活動與瘙癢程度的關系,心神不安、煩燥可導致痛癢更甚。瘙癢性皮膚病中由于反復搔抓易引起皮膚屏障失調,導致瘙癢更加嚴重;同時瘙癢引發睡眠障礙,可致患者心煩意亂、精神情緒不寧,使瘙癢癥狀更加容易反復,從而形成“瘙癢—搔抓—睡眠障礙—瘙癢更甚”的惡性循環[18]。《靈樞·官能》曰“用針之要,勿忘其神”,因此在毫針刺時要注重治神,關注患者精神狀態、尊重患者內心感受[19]。同時還可選取心經主要腧穴,鎮心安神以止癢并改善睡眠,或可聯合使用火針[20],阻斷瘙癢之惡性循環。

2.5 “溫通法”可移癢轉痛

《素問玄機原病式·五運主病》:“人近火氣者,微熱則癢,熱甚則痛,附近則灼而為瘡,皆火之用也。”這描述了皮膚由遠及近靠近火焰時的不同反應,瘙癢和疼痛在火熱刺激量變化的情況下能夠由“癢”轉“痛”實現二者的轉化,且“痛”是在“癢”的基礎上形成,層次更深,這在其他早期的古籍中也有印證。《靈樞經·刺節真邪論》:“虛邪搏于皮膚之間,其氣外發,腠理開,毫毛搖,氣往來行,則為癢。留而不去,則痹。”《諸病源候論》也有記載“風瘙癢者,是體虛受風,風入腠理,與氣血相搏,而俱往來在于皮膚之間。邪氣微,不能沖擊為痛,故但瘙癢也”,也闡述了邪氣微時“為癢”而無法“為痛”,癢比痛的層次更低,即“癢為痛之漸,痛為癢之甚”。但同時二者也是對立的,當“痛覺”存在時,“癢覺”就不復存在[21],這與國外多項研究不謀而合[22-24]:疼痛能夠抑制瘙癢,用力抓撓能夠止癢;反之,抑制疼痛也會產生瘙癢,如阿片類止痛藥常會產生瘙癢的副作用。這可能與瘙癢和疼痛的發生機制存在相同之處,能夠相互拮抗,從而減少對方的作用。

基于此,筆者認為火針溫通法的優勢和特色關鍵在于“溫熱”刺激,起到了對體表機械刺激和對體內溫熱刺激的雙重效用。“熱重則痛”,火針能夠以熱引熱、移癢轉痛、快速止癢。多項研究也表明,火針不僅能直接降低瘙癢介質的釋放而減少癢感神經沖動的產生以止癢,還能降低機體對過敏原的敏感性,抑制過敏介質的釋放,減輕過敏性皮膚瘙癢[25-30]。

3 不拘泥于成法,妙用“賀氏三通法”心得

3.1 “三通”之法當重阿是穴

與常規針刺不同,筆者認為在嚴格遵守無菌操作的情況下,皮損處有感染、潰瘍時仍可使用針刺。阿是穴是不通絡脈瘀滯的中心,“病絡”當取之阿是穴。除皮膚瘙癢癥無原發性皮損外[31],大多瘙癢兼有多種皮損表現。皮損是瘙癢的“阿是穴”,對其進行針刺,時皮膚病治療的捷徑,能夠克敵制勝,應充分重視。“三通法”治療局限性瘙癢時,皆以皮損局部取穴為主,辨證取穴為輔;泛發性瘙癢時以循經取穴和辨證取穴為主。

3.2 “三通”之法當循序漸進

“序”首先指運用“三通法”治療瘙癢性皮膚病時要仔細辨證,遵循疾病發展的規律,判斷瘙癢的大致分期以選用“通法”。急性瘙癢常用單用“強通法”;慢性瘙癢時常三法聯用。“序”其次指三法聯用時,宜先“微通”,次“溫通”,最后“強通”,層層遞進,不拘泥于“賀氏三通法”先火針、次放血、再毫針的針刺順序[32]。對頑固性瘙癢而言,一般“微通法”相當于“預熱”,通過微刺經穴,氣血潺潺而動,絡脈微通,如清宮除道,為下一步治療做準備,正如春風先至消融冰雪以待春歸。“強通法”在“溫通法”之后進行,此時刺絡放血,不僅是開瀉皮損處血絡之熱毒,更是開瀉火針治療之余熱,扶正祛邪。

3.3 “三通”之法當敬小慎微

當今社會,人們對于“美”的追求不斷提高在皮膚病的治療中,不僅要緩解瘙癢、消除皮損,還要避免針刺留下的疤痕,治療時應盡量選擇相對小的針具,且火針治療時不留針。筆者視皮損部位及大小而選取不同的針具以給予不同的刺激量:對皮損肥厚、凸顯較多、面積較大、肌肉相對豐厚的部位,常選取賀氏火針的單頭細火針;對關節附近肌肉淺薄處、頭面頸部、皮損面積較小處,常采用褐色一次性無菌注射器針頭(0.45 mm×12 mm),以減輕患者的痛感并防止留疤。 但總體上治療手法偏淺,正符合《靈樞經·始終》言:“癢者陽也,淺刺之。”

同時應加強護理醫囑,無微不至,與患者充分說明:一般火針后4小時內為風邪乘火氣外出之時,部分患者會出現治療區域瘙癢加重的現象,濕重者還可見針孔少許澄清液體滲出,一般4小時后能恢復,切勿搔抓患處。

4 小結

瘙癢是皮膚病常見和多發癥狀,可單獨為病,也可伴見于其他皮損之中,嚴重影響患者的生活質量。礙于針灸教材中“皮膚有感染、潰瘍、瘢痕或腫瘤的部位,不宜針刺”的警示和大部分針灸醫生缺乏對皮膚病的系統認知,針灸在皮膚病的治療中未得到充分的運用。常規針灸治療瘙癢一方面多選用梅花針、火針、刺絡放血或電針等較單一的治療手段[33],缺乏聯合運用的理論指導和實踐經驗;另一方面選穴上常側重于循經取穴和特定穴[34],未突出皮損局部之阿是穴作用。此外,常規針灸多拘泥于“以瀉達通”,忽視了補陽以溫通、調和氣血疏通等其他“通法”之用。筆者結合瘙癢性皮膚病自身特點,堅持“絡以通為用”,將“三通法”靈活運用于瘙癢性皮膚病的治療中,見效快、療程短、花費少、適應癥廣、操作簡單易于推廣,充分凸顯了中醫外治法的優勢。整體以“化、開、散”為則,毫針先開腠理,火針次化瘀滯,刺血終散邪熱,逐層疏通,療效卓越。