經方新用辨證治療甲狀腺功能減退驗案三則

逄冰 倪青

《傷寒雜病論》為張仲景所著,受到歷代醫學家的推崇。它開創了辨證論治之先河,并且創造并記載了大量的方劑,其法縝密,組方嚴謹,藥少而精,專而力宏,被后世尊稱為“經方”。經方的臨床應用是現代醫家一直在熱衷探討的話題。《傷寒論》本意為針對外感熱病的治療,然而古今疾病譜有所不同,尤其在內分泌代謝病的敘述上,列舉的章節更是少之又少,按條文復刻臨床應用無異于是刻舟求劍。因此,發揮經方的魅力,經方新用是必然途徑,那如何實現經方新用呢?一是要結合臨床實踐經驗,提煉張仲景條文列舉的癥狀、指征所概括的證候,或以方測證,從治法方藥中推測核心病機,抓準核心病機;二是要抓特征性的主癥,如“咽中如有炙臠”“虛煩不得眠”等,主癥緩解,則療效初顯;三是參考方劑的現代藥理學證據,選取切中疾病的方劑來臨床應用[1]。

甲狀腺功能減退癥(以下簡稱“甲減”),是指甲狀腺激素缺乏或生物效應不足,以機體的代謝和多系統功能減退為特征的一組代謝紊亂綜合征。筆者認為甲減的核心病機主要在于先天稟賦不足和后天因素所導致的陽氣虛衰、水飲內停,同時兼以氣滯、痰凝、血瘀為患,病位主要在脾、腎。脾陽虛衰,水谷津液運化不及則乏力、便秘、體重增加等;清陽不升則表現為記憶力與反應能力減退。腎陽為一身陽氣之根本,腎陽虛衰,則溫煦功能減弱,不能振奮精神,故表現為怕冷、嗜睡、表情淡漠;陽虛鼓動無力,故心動過緩;腎主水,腎陽虛則水液代謝失調,故見水腫、皮膚干燥等癥。治療須以溫陽健脾利水為法,兼以理氣、化痰利濕、活血化瘀,同時針對結合抓主癥治療[2]。《傷寒雜病論》中雖未提及甲減病名,但對相關病機也有論述,臨床使用其中的方劑治療甲減,獲效確切,現擷取病案與經驗分享如下。

1 五苓散治療甲減之“水腫”

1.1 病案摘要

患者,女,55歲,2021年5月21日初診。患者診斷甲減、橋本氏甲狀腺炎1年余,現使用左甲狀腺素鈉片75 μg/日口服補充甲狀腺激素,為改善不適癥狀,現就診于我科門診。刻下癥:口干口渴,渴不多飲,面部浮腫,手足腫脹,頸部兩側憋脹、發緊感,乏力,困倦,胃納可,眠欠安,多夢,大便成形,日1次,小便調。舌淡,邊有齒痕,苔白略膩,脈細滑。2021年5月18日查甲功:促甲狀腺激素(thyroid-stimulatinghormone,TSH)4.56 mIU/L,游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine-3,FT3)3.72 pg/mL,游離四碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine-4,FT4)1.02 ng/dL;甲狀腺超聲:甲狀腺彌漫性病變。西醫診斷:甲狀腺功能減退癥,自身免疫性甲狀腺炎(橋本氏病);中醫診斷:癭類病(脾腎陽虛,水濕內蘊);治法:溫陽利水,健脾化濕;處方:豬苓20 g、茯苓15 g、澤瀉10 g、桂枝15 g、炒白術15 g、漢防己6 g、車前子30 g、白茅根30 g、蒲公英15 g、生黃芪30 g、當歸6 g,14劑,水煎服,日1劑,早晚服用。左甲狀腺素鈉片劑量調整為75 μg、100 μg交替服用。

2021年6月7日二診:服上方14劑,口干、面部浮腫、手足腫脹好轉,頸兩側憋脹、發緊感好轉,乏力、困倦,納可,眠差,多夢,大便日1～2次,小便調。舌淡,邊有齒痕,苔白略膩,脈細滑。上方去車前子、蒲公英,加神曲15 g、生麥芽10 g,14劑。

2021年6月25日三診:服上方14劑后諸癥改善,頸兩側憋脹減輕,睡眠好轉,納可,二便調,舌淡,邊有齒痕,苔薄白,脈弦細。上方去白茅根、生麥芽,改漢防己劑量為10 g,加雞血藤30 g、桑枝30 g,繼服14劑。

1.2 討論

1.2.1 辨治思路 《素問·生氣通天論篇》云:“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰。”《類經附翼·大寶論》曰:“天之大寶,只此一丸紅日;人之大寶,只此一息真陽。”陽氣具有溫煦機體、調節代謝等作用。甲狀腺激素在人體中所發揮的作用與陽氣的特點有許多相似之處,如促進人體的生長發育、增加組織產熱量和耗氧量、增加交感神經的興奮性等[3]。有研究指出,陽虛的本質主要是下丘腦—垂體—靶腺(包括腎上腺皮質、甲狀腺、性腺)軸有改變,而這正與甲減的西醫發病機制相對應,從而證實了甲減的本質是陽虛[4]。因此,甲減患者病機多以陽氣不足,甚至陽氣虛衰為主,進一步導致水濕內停(透明質酸、黏蛋白和黏多糖在組織和皮膚的堆積)。治療以溫陽健脾利水為法,可在抓主癥基礎上活用經方。

本案患者年逾五十,罹患甲減,以“面部浮腫、手足腫脹,口干口渴,不喜飲”為主癥。《諸病源候論》言:“夫水腫病者,多由榮衛痞澀,腎脾虛弱故也”,即水腫的發生與肺、脾、腎三臟密切相關。甲減水腫病情隱匿,遷延不愈,臨床辨證以脾腎陽虛和腎陽虛為主,還以氣滯血瘀、氣滯痰凝等兼證,故診治時應注意分清主次、兼顧標本。本案甲減患者所發之水腫,其本質為脾、腎二臟陽氣虛衰、氣化不利所導致的水液代謝障礙。脾腎陽虛,津液失布,故見口干口渴、渴不多飲;泛溢四肢肌表,故見面部浮腫、手足腫脹;脾虛則津液運化不及,聚而生痰,痰凝、氣滯交阻于頸前,形成頸部兩側憋脹、發緊感;脾主四肢肌肉,故脾虛易感乏力;清陽不升,則生困倦;陽氣虛衰,陽不入陰,陰不潛陽,則見眠欠安、多夢。《金匱要略》所言:“病痰飲者,當以溫藥和之。”甲減在治療上應以溫陽扶正為主,從脾、腎入手。陽氣振奮,運化有權,才能消散水氣。故治療以五苓散為主方,加味防己,以行溫陽利水、健脾化濕之力。

1.2.2 方藥分析 五苓散由茯苓、豬苓、澤瀉、白術、桂枝組成,具有利水滲濕、溫陽化氣的作用。其中茯苓、豬苓、澤瀉三藥利水而通水道,也有通陽作用;白術健運脾胃以制水,桂枝通陽化氣。諸藥合用,恢復三焦氣化而通調水道之功,可用之除一身之水飲(濕)。臨床研究和現代藥理學證據表明,溫陽益氣、健脾補腎藥物對脾腎陽虛型甲減患者可以顯著改善臨床癥狀及甲狀腺激素水平,調整機體免疫功能[5]。其機理可能與促進甲狀腺合成和分泌甲狀腺素、提高基礎代謝率、增加甲狀腺對TSH的反應敏感性、調節免疫機能、提高靶細胞對甲狀腺素的生物效應有關。在此基礎上合用防己、車前子、白茅根利尿消腫,蒲公英解毒消腫散結,用以治療頸部憋脹與發緊,黃芪、當歸合用加強益氣扶正補虛。二、三診時,諸癥好轉,為防止利水太過而傷陰,故減車前子、白茅根、蒲公英,減輕防己劑量。縱觀本案,陽氣虛衰、水液代謝障礙的病機可作為五苓散臨床拓展應用的依據。

2 半夏厚樸湯治療甲減之“咽中有異物感”

2.1 病案摘要

患者,女,57歲,2022年1月8日初診。主訴:間斷咽中異物感3年,伴頸脹3月。患者2019年無明顯誘因自覺咽中有異物感,予以夏枯草膠囊及中藥湯劑治療,服藥后患者癥狀緩解。3月前患者無明顯誘因自覺頸脹加重,現就診于我院門診。刻下癥:間斷咽中異物感,頸脹,喑啞,乏力、困倦,偶有頭脹、頭部昏曚,偶有胸悶氣短,納可,眠差,易醒,大便質稀溏,日一行,小便調,夜尿1次。舌體胖大,舌淡,苔白,脈弦滑。輔助檢查:TSH 9.7326 mIU/L,FT3 2.86 pg/mL,FT4 0.83 ng/dL,總三碘甲狀腺原氨酸1.08 ng/mL,血清總甲狀腺素6.75 nmol/L,甲狀腺球蛋白抗體(anti-thyroglobulin,anti-TG)97.24 IU/mL,甲狀腺抗過氧化物酶抗體(anti-thyroid peroxidase,anti-TPO)351.0 IU/mL,促甲狀腺素受體抗體1.15 IU/mL。甲狀腺超聲:甲狀腺彌漫性病變,甲狀腺多發囊實性結節(TI-RADS 2～3級),右葉大者0.9 cm×0.6 cm,左側大者2.4 cm×1.4 cm。西醫診斷:亞臨床甲狀腺功能減退,自身免疫性甲狀腺炎,甲狀腺結節;中醫診斷:癭類病(痰氣互阻證);中醫治法:行氣散結,降逆化痰;方藥:法半夏9 g、厚樸15 g、茯苓20 g、蘇子15 g、蘇葉6 g、蒼術15 g、生薏苡仁30 g、夜交藤30 g、僵蠶30 g、忍冬藤30 g、浙貝母30 g、訶子肉15 g, 14劑,水煎服,日1劑,早晚服用。加予口服左甲狀腺素鈉片25 μg/日,硒酵母片2片/日。

2022年1月22日二診:服上方14劑,咽部異物感好轉,聲音嘶啞,偶有咽痛,怕熱好轉,乏力,偶有心悸,納眠可,大便日一行,小便調,舌脈同前。上方加桔梗15 g、生甘草15 g,14劑。左甲狀腺素鈉片改為隔日,25 μg/日,口服。

2022年3月3日三診:服上方14劑,咽中異物感消失,無喑啞及咽痛,未再發心悸,納眠可,二便調,舌脈同前。調整處方如下:生黃芪30 g、當歸6 g、雞血藤30 g、桂枝10 g、白芍15 g、生姜10 g、大棗15 g、炙甘草15 g,14劑。左甲狀腺素鈉片暫停。

2.2 討論

2.2.1 辨治思路 甲減患者的核心病機除陽氣虛衰外,同時兼以氣滯、痰凝、血瘀為患。本例患者以“咽中有異物感”為主癥。《圣濟總錄》所論:“憂、勞、氣(癭)則本于七情,情之所至,氣則隨之,或上不下,或結而不散是也。”《外科正宗·癭瘤論》認為:“夫人生癭瘤之癥……乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”本例患者罹患甲狀腺結節、腎上腺腺瘤,根據體質及證候學調查顯示,甲狀腺結節患者的體質類型以氣郁質為主,證型以氣滯痰凝證最為多見(31%)[6-7]。本例患者長期情志郁結,肝郁乘脾,使脾失健運,津液輸布失調,津聚成痰,痰氣搏結于頸前,則形成甲狀腺結節。肝郁不達,而致氣機郁閉,不能發音者,則成喑啞;氣機阻滯,故胸悶氣短、頭脹、頭部昏曚,氣郁化火,則有烘熱感,上擾心神,則出現眠差、易醒;肝旺克脾,會導致脾氣虛弱,故感乏力、困倦,出現大便稀溏。舌體胖大,舌淡,苔白,脈弦滑,亦為氣郁痰結之證。筆者臨床治療甲減合并甲狀腺結節的患者,且以“咽中有異物感”為主癥的患者,采用半夏厚樸湯對“癥”治療。

2.2.2 方藥分析 《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》曰:“婦人咽中如有炙臠,半夏厚樸湯主之。”清·尤在涇《金匱要略心典》云:“此凝疾結氣,阻塞咽嗌之間,《千金》所謂咽中帖帖,如有炙肉,吞不下、吐不出是也。半夏、厚樸、生姜辛以散結,苦以降逆;茯苓佐半夏利痰氣;紫蘇芳香,入肺以宣其氣也。”郭恒岳[8]的研究顯示,半夏厚樸湯能夠增強吞咽神經的反射能力,改善吞咽功能,改善聲音嘶啞及咽部異物感。方中蘇葉和蘇子同用,有一宣一降之功,既可除其“無形之痰”,亦可治其喑啞[9]。蒼術與生薏苡仁配伍,加強健運脾氣除濕之功,意在調理中焦,以消生痰之源。二診時,患者訴咽中異物感、喑啞均有好轉,偶有咽痛,故處方中合用桔梗湯。桔梗湯出自《傷寒論》,主治咽喉痛,由桔梗和甘草兩味藥組成,故合用之以利咽止痛。三診時,患者諸癥好轉,甲功亦恢復正常。當緩則治其本,顧護自身正氣,故以調和營衛、益氣養血之方藥調理,培補其正氣。縱觀本案,應用半夏厚樸湯主要著眼于“咽中異物感、頸部脹悶、胸悶氣短、甲狀腺結節”等痰氣互阻之象,情志郁結是重要病因所在,痰凝氣滯是其重要病機。臨床上,如果甲狀腺超聲顯示有甲狀腺彌漫性病變或伴有甲狀腺結節者皆可用之。

3 四逆散治療甲減之“脹滿”

3.1 病案摘要

患者,女,40歲,2022年1月21日初診。刻下癥:口干、口苦,乏力,脫發,咳嗽,脘腹脹滿,矢氣頻,噯氣,眠差,多夢易醒,大便干,2日一行,尿頻。舌淡紅、苔薄白,脈弦細。末次月經2022年1月20日,行經第二天,量偏少,色暗,有血塊,無痛經,經前伴有乳房脹痛、腰酸等癥。輔助檢查:TSH 5.47mIU/L,FT3 3.87 pg/mL,FT4 1.93 ng/dL,anti-TG 263.66 IU/mL,anti-TPO 223.9 IU/mL。目前左甲狀腺素鈉片50 μg、75 μg交替服用。西醫診斷:甲狀腺功能減退,自身免疫性甲狀腺炎;中醫診斷:癭類病(肝脾郁滯證);中醫治法:疏肝理脾,調暢氣機;方藥:柴胡24 g、炒枳殼10 g、白芍30 g、炙甘草15 g、制香附15 g、郁金15 g、玫瑰花30 g、冬瓜皮15 g、冬瓜仁15 g、魚腥草20 g、遠志6 g、雞血藤30 g, 14劑,水煎服,日1劑,早晚服用。

2022年2月25日二診:服上方14劑,脘腹脹滿減輕,咳嗽已愈,眼瞼及足踝水腫減輕,乏力減輕,脫發,口干,口苦,眠欠安,多夢易醒,大便日一行,質稀溏,小便調。舌淡紅、苔薄白,脈弦細。末次月經2022年2月15日,量可,色暗,有血塊,否認痛經,經前右側乳房脹痛。調整方藥如下:柴胡15 g、炒枳殼10 g、白芍15 g、陳皮10 g、制香附15 g、郁金10 g、漢防己10 g、金錢草15 g、白茅根15 g、遠志6 g、夜交藤15 g, 繼服14劑。

3.2 討論

3.2.1 辨治思路 患者以脘腹脹滿、矢氣頻、噯氣為主癥,伴有經前伴有乳房脹痛等癥。這些癥狀并非甲減的主癥,但與七情不舒的病因所導致的氣機失調密切相關。《濟生方·癭瘤論治》載:“夫癭瘤者,多由喜怒不節,憂思過度……調攝失宜,氣凝血滯為癭為瘤。”《古今醫統大全·癭瘤候》云:“治癭瘤以削堅開郁行氣為本。”《靈樞·經脈》云:“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后,上入頏顙,連目系。”甲狀腺在肝經的循行線上。流行病學研究表明,甲減患者往往存在不同程度的情緒障礙,多表現為抑郁、焦慮或易激惹癥狀[10]。氣機失調是癭類病發生的病理基礎,肝郁氣滯,氣滯則津液不布,凝聚成痰,痰氣搏結日久,氣不行血則致血瘀,痰瘀互結于頸前則導致本病的發生。

患者為中年女性,平素工作與生活壓力較大,情志失調,肝氣郁結日久,失于疏泄,肝氣橫逆犯胃,胃失和降,則生噯氣;肝脾不調,脾失健運,谷食不化,出現脘腹脹滿、矢氣頻、乏力等;肝失疏泄,胃腸氣機郁滯,脾運不足,胃腸動力減慢,故出現便干等癥;肝氣郁滯,其氣升發調達不足,故影響肺氣清肅下降,導致咳嗽;肝郁而化火,故口干、口苦,挾濕邪則出現頭面出油、下頜痤瘡,上擾心神則眠差,多夢易醒;氣滯日久,則血行瘀阻,血不利則為水,故足踝及眼瞼水腫、尿頻;月經量少,色暗,有血塊,經前伴有乳房脹痛,亦為氣滯血瘀之象。

3.2.2 方藥分析 四逆散原方主治少陰四逆,即四肢厥冷,此厥冷古今注家多強調陽郁而厥,如李培生《傷寒附翼箋正》云:“此是肝失條達,氣機郁滯,致使陰陽氣不相順接而為厥。此種厥證,既與厥冷下利之寒厥不同,亦與‘厥應下之’之熱厥有所區別,病因肝郁氣滯致厥。”《血證論·四逆散》曰:“此方(四逆散)與小柴胡轉輸外達相似,又疏平肝氣,和降胃氣之通劑,借用處尤多。”汪苓友說:“上方雖云治少陰,實陽明少陽藥也。”近代醫家根據該方配伍組成,延伸方義,加減變通,用于乳腺小葉增生、胃脘痛、便秘、甲狀腺結節、呃逆、腸易激綜合征、更年期綜合征等多種疾病治療[11-12]。

本例首診時以四逆散為主方以疏肝理氣、調達脾胃氣機,酌加制香附、郁金、玫瑰花等助柴胡疏肝理氣,活血化瘀;冬瓜皮、冬瓜仁同用利水消腫;遠志、雞血藤養血安神,魚腥草以清熱化痰止咳。故凡是肝胃(脾)氣滯者,皆可靈活運用,加減化裁。二診時,患者訴咳嗽已愈,脘腹脹滿、眼瞼及足踝水腫、乏力減輕,療效初現,故守方繼進。針對患者口有異味,頭面出油,加味清利濕熱之藥,繼觀療效。