抓“特象”、明“理法”,治脊髓感染排尿困難、反復發熱一例

王秉道

1 病例介紹

患者,女,53歲,患者入院前13天出現左膝關節紅腫熱痛,疼痛難忍,病情進行性加重,出現脊髓及胸腔感染、感染性休克,經外院治療生命體征穩定后于2021年12月18日轉我院治療。轉入本院后經抗感染治療后仍反復發熱,拔除尿管小便完全依賴定時導尿,雙下肢麻木乏力不能抬舉。

該例患者診斷相對明確,治療效果不好,屬于“疑難病”范疇,用中醫思維重新梳理病情,寄可攻堅克難。2023年1月8日查房癥見:1月7日發熱39.2℃,現精神可,無惡寒發熱,小便不能自解,需導尿,今日小便渾濁如米泔。舌淡紅,苔白少津,脈沉。患者下午發熱為多,最高39.5℃,伴惡寒,如下午不發熱則夜間發熱,上午無發熱。發熱時自覺鼻孔熱辣感,欲閉眼不能控制,雖困倦明顯,但擔心自身病況而不敢入睡。胸口煩悶,胃納一般,口渴多飲,大便正常。證屬少陽不和,膀胱氣化失司,氣機不暢,陽氣不足,郁熱內生;以和解少陽、化氣利水為法,兼溫陽、清熱、行氣,方用小柴胡湯合五苓散加減,處方:柴胡30 g、連翹30 g、黃芩15 g、人參10 g、黑棗20 g、生石膏60 g、茯苓15 g、豬苓15 g、澤瀉20 g、桂枝10 g、附子5 g、大腹皮15 g、桔梗10 g、紫蘇葉10 g、滑石30 g,日一劑,水煎服。服藥當晚發熱未超過38.5℃,但小便仍需導尿且混濁。考慮藥己中病,病重藥輕,遂改一日兩劑,中午及睡前服。該患者導尿混濁如米泔,加當歸貝母苦參丸,苦參清熱利濕,貝母散郁結兼清水之上源,且濕盛則木陷,當歸養血暢肝達木、間接調氣。服藥當日無發熱,次日可自解小便,第三日小便混濁明顯減輕,之后均可自解小便。

2 作者析評

臨床工作中經常會遇到一些西醫診斷已明確,但無有效治法或治療效果不好的疾病,可將這些病稱做“疑難病”。焦樹德認為“疑”是從中醫角度看辨證不明確、不到位,還需要運用中醫理論去辨病辨證,重新梳理病機、確定治法;“難”則表現在治療上,還需努力鉆研、攻克難關[1]。劉方柏則更精確地將“難”定位在臨證思維上[2]。面對這些“疑難病”,從中醫理論分析,并非全都不可治,如《靈樞·九針十二原》言“五臟有疾也……疾雖久,猶可畢也,言不可治者,未得其術也”。只要醫者具備堅實的中醫基礎理論,融匯百家思想精髓并靈活應用,從辨證到論治詳加推敲,有些疾病可以取得令人滿意的療效。筆者針對本病例運用中醫理論辨證論治的方法解決了脊髓感染排尿困難、反復發熱的難題,并總結出面對疑難病,要辨證善于抓“特象”、治療明“理法”,方與證相應、經方與時方活用的治療經驗。

2.1 辨證抓“特象”

“特象”是指癥狀表現出與常規情況不同的特點,毛澤東說:“理解矛盾的特殊性,就能理解事物之間區別的本質”[3],因此挖掘“特象”,破解“特象”背后的規律就可解讀隱藏的病機。抓“特象”是很多經方家辨證用方的訣竅,但每人理解和運用的經驗有所不同。如已故山西名醫門純德總結讀張仲景著作要善于抓住要害,有見“吐涎沫”就可以用吳茱萸湯的經驗之談;當代以治療重急奇頑證著稱的劉方柏,也強調在治療疑難病證時全力尋找“證”作為選方基點,可異病同治,力克危難,其在臨床中總結“振振欲僻地”是真武湯證之基點,用之臨床,確有效驗[4]。

具體到本案中的“特象”有四。“特象”一:發熱具有時間特點,且伴惡寒。該患者上午不發熱,下午或者晚上發熱,《靈樞·順氣一日分為四時》云:“夫百病者,多以旦慧、晝安、夕加、夜甚。”岐伯解釋為:“朝則人氣始生,病氣衰;日中人氣長,長則勝邪,故安;夕則人氣始衰,邪氣始生,故加;夜半人氣入藏,邪氣獨居于身,故甚也。”這說明人體正氣消長出入有時間規律性,如與邪氣抗爭會相應的表現出癥狀的時間性。張仲景《傷寒雜病論》更直接把這種癥狀精確定位在半表半里的樞紐——少陽。如《傷寒論》第97條:“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結于脅下,正邪分爭,往來寒熱,休作有時。”以少陽為樞,正邪交爭故發熱呈時間性,少陽主三焦,腠理毫毛其應,邪氣欲借腠理而出,故伴惡寒。由此可見這個“特象”的本質屬于六經病變中的少陽病。“特象”二:排尿困難與口干欲飲的矛盾。該患者口干欲飲,舌少津,但舌淡紅、苔白,而非舌紅苔黃的熱盛傷津之象。排除熱證故應考慮膀胱氣化問題。膀胱者,津液藏焉,氣化出矣。氣化失司,下不能排濁故排尿困難,上不能布津故口干欲飲。“特象”三:該患者發熱時自覺困倦明顯,不能控制要合眼,這是正氣衰竭的表現,本質類似于少陰病“但欲寐”,可見總體病勢呈現出邪盛正衰的態勢。“特象”四:發熱時患者不敢合眼,擔心自身病況而不敢入睡,提示情緒不暢,加之發病后截癱臥床,久臥傷氣,均可導致氣滯肝郁。

綜上所述,本例患者的辨證可歸納為:少陽不和,膀胱氣化失司,氣機不暢,陽氣不足。

2.2 治療明“理法”

辨證之后是論治。這里說的“理法”,是思維學層面的理法,是面對多重病機時的思維邏輯問題,是選擇單刀直入、重點突出,直指少陽不和,還是全面統籌、多管齊下,多重病機面面俱到?鑒于多重病機是很多“疑難病”的共有特征,理清單方還是復方的選擇邏輯意義重大:如癥狀全部由單一病機引起,則用單方,一方到底可收全功,類似于擒賊擒王的道理;如癥狀是某一病機繼發不同病機,則用復方,聯合出擊。可以將這種情況比喻為賊寇頭領有三人,若僅僅鏟除大頭目,禍患仍在,問題無法有效解決,二頭目會繼續帶領賊寇為患,甚至報復,所以必須雙管齊下或者兵分三路,一網打盡。李東垣描述的補中益氣湯的組方道理與此類似,只補益元氣不會明顯改善患者的癥狀,必須在補益元氣的同時“升其陽,瀉其火”。

該患者少陽不和與太陽蓄水分屬兩個系統,且相互影響,少陽不和則三焦不暢,進一步影響化氣行水,水蓄下焦直接影響三焦水道,進一步阻滯樞機轉輸功能,余病機則為二者繼續衍生而出,故治療必須雙管齊下,針對衍生病機加減,方可取效。因此處方思路以和解少陽+化氣利水雙管齊下,兼顧陽虛、氣滯、郁熱,方用小柴胡湯合五苓散加減而獲效。

2.3 方證求相應

辨證方向正確不代表治療有效,其中的關鍵是方證相應。比如游泳、乘船、搭橋等方式都可以過河,但對時間、成本等方面加以限制時,最優選擇只有一個。最優選擇的處方必然是性價比最高的處方,以之對應病證就是方證相應。本案方證,除小柴胡湯方證和五苓散方證,還有當歸貝母苦參丸方證。如果說“有方時效其用”是方與證的對應,那“無方處會其神”則是方與病機、藥與病機的對應。該患者發熱時自覺困倦明顯,不能控制要合眼,這是正氣衰竭的表現,本質類似于少陰病“但欲寐”,故方中加入附子振奮陽氣。看似只加了一味附子,實則加入了少陰病的核心治法。該患者排尿困難,擔心病情,故加入了桔梗、蘇葉開表暢氣、提壺揭蓋。看似加了兩味藥,實則包含了雞鳴散的含義。遣方用藥無一不是方證相應,焉得不效?

2.4 服藥重細節

服藥的細節體現在服藥時間、次數、劑量和將息法。張仲景在《傷寒論》中專列條文介紹桂枝湯將息法,治療“時發熱自汗出”的營衛不和證時,首次提出“先其時發汗則愈”的治療方法。本案未涉及將息法,但將息法在治療外感發熱時意義重大。筆者早期應用麻黃湯治療外感風寒證時經常有患者不出汗而發熱不退,后來囑咐患者一律按桂枝湯將息法,汗出熱退的幾率得到明顯提高。

吳鞠通在《溫病條辨》言:“醫者全在善測病情,宜多宜少,胸有確見,然后依經訓約之”“古人治病,胸有定見,目無全牛,故于攻伐之劑,每用多備少服法。[5]”明確指出,服藥次數、劑量是根據患者病情而定,不可機械。如胃氣虛弱,可少量頻服;如慢性病,可隔日服或一劑藥分兩日服;如病情急重,則宜重劑頻服。已故名醫姜春華介紹清熱解毒法治療重癥溫病時指出:“一是早用,在出現衛分癥狀即可加入清熱解毒藥;二是重用,量要大,劑要重,甚至可日夜連服3劑,這樣才能截斷病邪。[6]”

本案靈活借鑒了張仲景“先其時發汗”的方法,彼為營衛不和,此為樞機不利,但發熱均呈時間性,先其時用藥可針對發病前的病機調節,加強扶正祛邪、調和陰陽的功效。同時針對病重的特點,增加了服藥頻率,重用石膏、柴胡、連翹等,取得確切療效。

3 專家點評

趙進喜教授:

首先要強調,中醫在危急重癥領域是大有可為的。王永炎院士等老一輩專家都很強調危急重癥這個陣地。孫塑倫教授切實推動中醫急癥工作的開展,并提出中醫能治急癥,作為中醫臨床工作者應當堅定搞好中醫急癥工作的信心[7]。中醫號稱“司命之神”,不是僅僅給人開個方調理調理,中醫是要治病解決問題,是可以治療危重癥的。中醫在這個領域非常有優勢,可以大顯身手。這個病例非常好,值得嘉許。

第二個是經方應用的問題,有人認為經方應該用原方不能加減,我也強調能用原方盡量用原方,比如就是典型飲證的五苓散證那用五苓散原方,比如時發熱自汗出而不愈者,先其時發汗則愈,桂枝湯幾味藥就好了,外感風寒項背不適,那用桂枝加葛根湯,幾味藥一汗而解,那當然好。但我們現在中醫面臨的這些病,不少是古人沒見過的,或者是古人不治的病,所以不可能一味藥也不加減,這不現實。實際上,《傷寒論》里面的桂枝湯、真武湯、小柴胡湯、小青龍湯等,都有加減法,真武湯甚至將附子去掉,就是告訴我們經方一定是可以加減的。經方不但能加減,還能合方。隨著閱歷的提高,面對的病人越來約復雜,這個時候合方就變得很重要。《傷寒論》里面的柴胡桂枝湯、桂枝麻黃各半湯等都是合方思維。經方和經方可以合方,經方和時方可以合方,經方和民間驗方可以合方,一樣能取得很好的療效。張仲景說得非常好:“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。”病情變了,方子自然要變,不但能加減還能合方。現在疾病譜也改變了,干擾因素多了,“隨證治之”這種思維非常重要。最后,中醫的一些概念有多意性,不同醫生對于同樣的方都會有不同的理解。我們中醫經常出現方對理不對、理對方不對的情況,比如這個案例當歸貝母苦參丸到底為什么用當歸,不一定要強求其理,可以理解為獨立的用藥單位,見到飲食如故小水難,就可以用。藥對、藥串這些都是這個道理,要廣開思路。

陳志剛教授:

本病例是一個臨床重癥,也是相對的難治病。這個患者可能更多地存在中醫所說正虛的問題,或是西醫所說免疫力低下的問題。患者從膝關節感染發展到脊髓內外的感染,這提示一個什么樣的體質基礎?我們常說治病求本,包括以后的疾病防護,可能還是需要進一步追究“本”的所在。需要強調的是,本病例是在聯合西醫強有力的抗生素治療,包括膿液引流的基礎上進行的中醫的治療。這并不是否認中醫的療效,而是需要客觀地明確在中西醫聯合治療時中醫、西醫分別解決什么問題。本例患者如果沒有西醫治療的基礎,中藥治療的臨床療效也不一定會有滿意的效果,這也符合臨床實際。

就核心治法而言,少陽病的判定沒有問題。我不太同意“但欲寐”就一定是少陰病,還是要四診合參才能判斷。這個病例治療是成功的,所以不能設想如果不用附子而是使用其他藥會如何,比如使用鹿角結果會如何,這個值得探索。另外也可以結合現代藥理研究,比如針對濕濁熱邪的抗炎治療,可不可以用土茯苓清熱利濕?總的來說,這個案例是個體化的,辨證論治是普適性,但不是說這個方子可以普適治療脊髓感染。

曹克剛教授:

通過這個病例可看出思維確實融匯貫通,包括哲學的、兵法的知識,都可以融匯到中醫思維里,給我們很多啟發。確實像陳志剛教授所言,這個病例的方藥是不是具有普適性,可能需要在個案基礎上進一步抽取,比如再遇到類似病例,方藥能不能重復,不斷總結,如此實踐價值會進一步提高。中醫治療反復發熱的案例很多,也很有優勢,但是治療脊髓病變引起的排尿困難卻很少。作者以此個案示例,用中醫治病一定要堅持中醫思維體系,如此才能“守正創新”。

點評專家簡介

趙進喜教授

北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室主任。博士生導師,博士后工作站指導老師。國醫大師呂仁和教授學術繼承人。師從中醫內科學專家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。國家中醫藥管理局中醫內科內分泌重點學科帶頭人,首都名中醫,北京市高等學校教學名師,第七批全國老中醫藥專家學術傳承指導老師。

陳志剛教授

北京中醫藥大學東方醫院腦病一科主任,教授,博士生導師。國家中醫藥管理局“十五—十三五”腦病重點專科負責人,北京市中醫腦病診療中心負責人。中國卒中學會眩暈分會副主任委員,中華中醫藥學會中風病防治協同創新共同體副主任委員,北京中醫藥學會腦病專業委員會副主任委員,國家衛生計生委腦卒中防治專家委員會專家。

曹克剛教授

北京中醫藥大學東直門醫院腦病科二區主任醫師,醫學博士,博士生導師。中華中醫藥學會腦病分會常委,中國民族醫藥學會腦病分會副主委,北京市青年聯合會委員,第四批全國優秀中醫臨床人才。