酒精性肝病患者戒酒失敗原因分析*

夏 潔,張亞飛,李 芳,徐思潔,張振華

當(dāng)今,酗酒是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。酒精消費(fèi)引起的疾病導(dǎo)致全球每年超過(guò)300 萬(wàn)人死亡[1],每年因酗酒造成死亡人數(shù)約占全球死亡人數(shù)的4%[2]。酒精性肝病(alcoholic liver disease,ALD)是由于長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病,初期通常表現(xiàn)為單純性脂肪肝,進(jìn)而可發(fā)展成酒精性脂肪性肝炎(alcoholic steatohepatitis,ASH)、肝纖維化和肝硬化[3]。據(jù)粗略估計(jì),西方國(guó)家ALD患病率約為6%[4, 5]。在歐洲,ALD是慢性肝病最常見(jiàn)的原因,占肝硬化病例的75% 以上[6],而45%～60%肝硬化死亡與酒精有關(guān)[7]。近年來(lái),隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民生活水平的提高,飲酒人數(shù)逐年增多,我國(guó)ALD發(fā)病率也迅速上升。酒精中毒已成為繼病毒性肝炎后導(dǎo)致肝損害的第二大病因,嚴(yán)重危害人民健康。ALD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。研究表明,氧化應(yīng)激、腸道微生態(tài)改變、遺傳變異、乙醛介導(dǎo)的毒性及細(xì)胞因子和趨化因子誘導(dǎo)的炎癥等因素可能與ALD的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[8-10]。目前,ALD尚無(wú)特效的治療藥物,主要措施包括戒酒、營(yíng)養(yǎng)支持、護(hù)肝、抗炎、對(duì)癥治療酒精性肝硬化及其并發(fā)癥、肝移植等綜合治療[11],其中,戒酒是防治ALD的關(guān)鍵,在一定程度上可防止病情進(jìn)一步進(jìn)展。研究顯示,嗜酒者在戒斷后一年內(nèi)復(fù)飲率為70%～80%[12]。由于存在過(guò)度飲酒、酒精依賴和戒酒依從性差等現(xiàn)象,ALD患者整體戒酒成功率不高,約為37.7%[13]。目前,國(guó)際和國(guó)內(nèi)關(guān)于ALD患者戒酒失敗的影響因素的臨床研究不多,且缺乏針對(duì)ALD患者良好的戒酒方法,導(dǎo)致ALD治療難度大,預(yù)后不良。本研究旨在分析影響ALD患者戒酒失敗的因素,從而為臨床制定戒酒干預(yù)措施提供指導(dǎo),以降低酒精對(duì)肝臟的損害。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2021年2月～2022年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染病科就診的ALD男性患者149例,診斷符合2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和ALD學(xué)組修訂的ALD診療指南的標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)男性;(3)飲酒時(shí)間≥5年,折合乙醇量≥40 g/d,或2周內(nèi)有大量飲酒史,折合乙醇量>80 g/d。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)未成年人;(2)女性;(3)病情嚴(yán)重,預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月者。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核,所有患者簽署知情同意書。

1.2 檢測(cè)與檢查 使用日本 Sysmex XE-2000 全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)血常規(guī);使用 Beckman AU5800 型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo);使用法國(guó) STAG 公司提供的全自動(dòng)血凝分析儀及其配套試劑盒檢測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間(PT);使用美國(guó) ArchiTect i2000SR 全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)及其配套試劑檢測(cè)血清自身免疫抗體;使用My lab8和OSHIBA-aplio500型彩色多普勒超聲診斷儀、Siemens definition AS40 多排螺旋CT、西門子3.0T(MAGNETOM Verio)磁共振儀和深圳回波醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的Fibroscan Q等進(jìn)行肝臟超聲、CT、MRI、無(wú)創(chuàng)肝纖維化等影像學(xué)檢查。

1.3 酒精依賴程度調(diào)查 采用“酒精應(yīng)用障礙篩查量表”(alcohol use disorders identification test,AUDIT)調(diào)查。該量表由10個(gè)項(xiàng)目組成[14],每個(gè)項(xiàng)目最低得分0分,最高得分4分,總分0～40分。AUDIT是用于篩查危險(xiǎn)飲酒和有害飲酒的量表,在世界進(jìn)行過(guò)多中心的信度和效度測(cè)定,證明可靠性較高,已在世界上廣泛應(yīng)用[15]。對(duì)于已經(jīng)戒酒超過(guò)一年的患者,則按其戒酒前一年內(nèi)的飲酒情況填寫。AUDIT總分低于8分為風(fēng)險(xiǎn)水平Ⅰ區(qū),8～15 分為風(fēng)險(xiǎn)水平Ⅱ區(qū),16～19 分為風(fēng)險(xiǎn)水平Ⅲ區(qū),20～40分為風(fēng)險(xiǎn)水平Ⅳ區(qū),酒精依賴者為風(fēng)險(xiǎn)Ⅳ區(qū),即總分≥20分者為存在酒精依賴[16-18],總分<20分者為非酒精依賴。

1.4 病情嚴(yán)重程度的判斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究將患者的病情嚴(yán)重程度分為以下4型:即(1)輕癥肝病:達(dá)到ALD的診斷標(biāo)準(zhǔn),但血生物化學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查等基本正常或輕微異常;(2)脂肪肝:肝臟超聲、CT和Fibroscan等影像學(xué)檢查符合脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn),血清ALT、AST或GGT水平輕微異常;(3)肝炎:血清ALT、AST或GGT水平升高,可有血清總膽紅素水平升高,伴有發(fā)熱、外周血中性粒細(xì)胞升高。重癥ASH是指ASH患者出現(xiàn)肝功能衰竭的表現(xiàn),如黃疸、凝血機(jī)制障礙、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等,常伴有內(nèi)毒素血癥;(4)肝硬化/肝癌:有肝硬化或肝癌的臨床表現(xiàn)、血清生物化學(xué)指標(biāo)異常、瞬時(shí)彈性成像、肝臟CT和/或增強(qiáng)MRI等影像學(xué)檢查的典型改變。

1.5 家人對(duì)飲酒行為關(guān)心程度的定義 按照患者對(duì)AUDIT第10項(xiàng)問(wèn)題“你的親戚好友、醫(yī)生或者其他衛(wèi)生工作者有沒(méi)有關(guān)心過(guò)你的飲酒問(wèn)題,并勸導(dǎo)過(guò)你戒酒?”的回答,0～1分為不關(guān)心,2～3分為偶爾關(guān)心,4分為經(jīng)常關(guān)心。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 在納入的149例ALD患者中,單純ALD 88例, ALD合并慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)49例,合并慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C,CHC)3例,合并急性戊型肝炎(acute hepatitis E,AHE) 4例,合并原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis,PBC)1例,合并藥物性肝損傷(drug-induced liver injury,DILI)2例,合并自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)和DILI者1例,合并肝豆?fàn)詈俗冃?hepatolenticular degeneration,HLD)1例。

2.2 兩組臨床資料比較 在初次就診勸導(dǎo)戒酒后隨訪3個(gè)月時(shí),成功戒酒96例(64.4%);戒酒成功與失敗組年齡、飲酒時(shí)間、病因、有無(wú)酒精依賴和病情嚴(yán)重程度存在顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05,表1)。

表1 兩組臨床資料[%,M(P25,P75)]比較

2.3 影響ALD患者戒酒失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)帶入二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),有酒精依賴、單純ALD、輕癥肝病、脂肪肝和肝炎是影響ALD患者隨訪3個(gè)月時(shí)戒酒失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05,表2)。

2.4 ALD患者累計(jì)戒酒情況 在初次勸導(dǎo)戒酒后隨訪至2022年10月,平均隨訪14.5±2.4個(gè)月;在隨訪期間6例成功戒酒后死亡,75例(52.5%)成功戒酒。

3 討論

治療ALD包括戒酒、營(yíng)養(yǎng)支持、治療肝損傷、對(duì)癥治療肝硬化并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量等,其中戒酒是關(guān)鍵。病情復(fù)發(fā)和加重與持續(xù)飲酒相關(guān)。臨床上,因不能徹底戒酒而使病情發(fā)展或難以控制的情況十分多見(jiàn)。本研究旨在探討ALD患者戒酒失敗的影響因素,從而為ALD患者成功戒酒提供指導(dǎo)。

在我國(guó),ALD患者中男性占絕大多數(shù)[13]。影響ALD患者戒酒行為的因素復(fù)雜多樣。本研究對(duì)可能的因素進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)ALD患者戒酒失敗可能與相對(duì)年輕、飲酒時(shí)間相對(duì)較短、存在酒精依賴、單純ALD和病情較輕有關(guān)。由于較年輕的患者工作應(yīng)酬多、飲酒時(shí)間較短、病程短、病情較輕,導(dǎo)致患者對(duì)ALD及飲酒的危害不以為然,而容易戒酒失敗。

有無(wú)酒精依賴是戒酒成功與否最重要的影響因素[14,15]。有酒精依賴的患者戒酒失敗的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)酒精依賴患者的8.868倍(95%CI=3.480～22.602),可能為酒精依賴患者較非酒精依賴患者飲酒頻率更高、飲酒量更大,晨起飲酒、不能抑制的飲酒、失憶、受傷、耽誤工作或懊悔等事件發(fā)生更頻繁,導(dǎo)致酒精依賴患者成癮性大,戒斷癥狀重,自控力差,面對(duì)酒精相關(guān)線索時(shí),越容易產(chǎn)生復(fù)飲行為,因此戒酒較無(wú)酒精依賴者困難。臨床醫(yī)生在診療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)采取逐漸降低飲酒量的方法,根據(jù)患者酒精依賴情況適當(dāng)應(yīng)用苯二氮卓類藥物,如地西泮、氯硝西泮、勞拉西泮等,抗酒渴求藥,如阿坎酸、納美芬等或應(yīng)用酒增敏藥,如雙硫侖、利培酮、巴氯芬等,或可有效[16-19],必要時(shí)提供心理干預(yù)治療[19],從而幫助患者減少飲酒量或成功戒酒。

病因與ALD患者能否成功戒酒密切相關(guān)。本研究顯示,與ALD合并其他肝病患者比,單純ALD患者戒酒失敗的風(fēng)險(xiǎn)更高(OR=2.817,95%CI=1.069～7.240)。ALD 合并其他慢性肝病患者病情更重,預(yù)后更差[20]。酒精與嗜肝病毒感染可產(chǎn)生協(xié)同肝毒性[13]。同時(shí)感染HBV或HCV將促進(jìn)ALD進(jìn)展,加快肝損傷的速度[21]。

病情嚴(yán)重程度也是ALD患者能否成功戒酒的又一重要因素。肝硬化或肝癌患者預(yù)后較差,容易發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥,危及生命。這些患者依從性好,因而戒酒成功率較高,而輕癥肝病和脂肪肝患者往往存在僥幸心理,認(rèn)為自己目前身體狀況尚可,因此戒酒失敗率較高。醫(yī)生在診療過(guò)程中,或許可以通過(guò)適當(dāng)?shù)亟忉尣∏?告知輕癥肝病可以發(fā)展成為脂肪肝或肝炎階段。如果繼續(xù)飲酒則很有可能進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化,甚至肝癌,以此引起患者對(duì)戒酒的重視。