HBV相關慢加急性肝衰竭患者血清GP73、suPAR和AT-Ⅲ水平變化及其臨床意義探討*

李 菲,陳辛未,李 琦

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure,ACLF)是指在慢性肝病的基礎上,出現急性肝功能失代償的表現,包括黃疸、腹水、凝血功能障礙和肝性腦病等一系列臨床綜合征。ACLF占我國肝衰竭60%左右[1]。乙型肝炎病毒相關慢加急性肝衰竭(HBV-related acute-on-chronic liver failure,HBV-ACLF)為我國主要的ACLF類型,病情兇險,病死率高,目前臨床尚缺乏特效藥物和手段治療[2]。對HBV-ACLF患者早期診斷,評估疾病嚴重程度,對改善疾病轉歸極為重要。細胞凋亡和自噬在肝衰竭疾病進展過程中扮演重要角色。高爾基體蛋白73(Golgiprotein 73,GP73)可通過Rab蛋白調控,參與肝細胞自噬過程,在病變肝細胞其表達量顯著升高[3]。可溶性人尿激酶型纖溶酶原激活物受體(soluble urokinase plasminogen activator receptor,suPAR)是炎癥反應生物標志物之一,參與免疫反應激活,影響炎癥細胞趨化及其對病原體的吞噬作用,反映機體免疫功能活化水平[4]。抗凝血酶-Ⅲ(antithrombin III,AT-Ⅲ)由肝細胞合成,是一種具有凝血功能抑制作用的糖蛋白,可滅活70%～80%凝血酶,維持機體出凝血功能的平衡[5]。本研究檢測了HBV-ACLF患者血清GP73、suPAR和AT-Ⅲ水平變化,以探討其與疾病嚴重程度的關系,分析其評估疾病預后的價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2019年11月～2022年10月我院收治的HBV-ACLF患者81例,男性66例,女性15例;年齡為25～64歲,平均年齡為(47.4±8.9)歲。符合中華醫(yī)學會發(fā)布的《肝衰竭診治指南》的診斷標準[6]。排除標準:因酒精、藥物、自身免疫性疾病等引起的肝衰竭;其它類型肝炎病毒重疊感染;存在肝臟或肝外腫瘤;合并心腦血管疾病;合并甲狀腺功能亢進等內分泌系統(tǒng)疾病;妊娠或哺乳期婦女。另選擇性別和年齡相匹配的慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)患者65例,男性53例,女性12例;年齡為23～65歲,平均年齡為(47.9±7.6)歲。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核、通過,患者簽署知情同意書。

1.2 HBV-ACLF疾病嚴重程度評估 參照《肝衰竭診治指南》[6],早期:①表現出極度的乏力、厭食明顯,伴嘔吐、腹脹等癥狀。②血清總膽紅素水平在171μmol/L或以上或動態(tài)檢測每日升高大于17.1 μmol/L或以上。③凝血酶原活動度(PTA)<40%或國際標準化比值(INR)>1.5。④無肝性腦病,或未出現明顯的腹水;中期:在早期的基礎上,出現下述兩條中的任一條,①出現Ⅱ期以下的肝性腦病或/和明顯的腹水。②PTA為20%～30%(含)或INR為1.9～2.6(含);晚期:在中期的基礎上,出現下述三條中的任一條,①難治性并發(fā)癥。②Ⅲ期以上肝性腦病。③PTA≤20%或INR≥2.6。

1.3 血清GP73、suPAR和AT-Ⅲ水平檢測 采用ELISA法檢測血清GP73、suPAR和AT-Ⅲ水平(上海江萊生物)。

2 結果

2.1 兩組血清GP73、suPAR和AT-Ⅲ水平比較 HBV-ACLF患者血清GP73和suPAR水平顯著高于,而血清AT-Ⅲ水平顯著低于CHB患者(P<0.05,表1)。

表1 兩組血清GP73、suPAR和AT-Ⅲ水平比較

2.2 不同臨床分期的HBV-ACLF患者血清GP73、suPAR和AT-Ⅲ水平比較 晚期HBV-ACLF患者血清GP73和suPAR水平顯著高于中期或早期患者,而血清AT-Ⅲ水平顯著低于中期或早期患者(P<0.05);中期患者血清GP73和suPAR水平顯著高于早期患者,而血清AT-Ⅲ水平顯著低于早期患者(P<0.05,表2)。

表2 不同臨床分期的ACLF患者血清GP73、suPAR和AT-Ⅲ水平比較

2.3 不同預后的HBV-ACLF患者血清GP73、suPAR和AT-Ⅲ水平比較 治療觀察3個月,本組ACLF患者生存59例(72.8%),死亡22例(27.2%);死亡組血清GP73和suPAR水平顯著高于生存組(P<0.05),而血清AT-Ⅲ水平顯著低于生存組(P<0.05,表3)。

表3 不同預后的ACLF患者血清GP73、suPAR和AT-Ⅲ水平比較

2.4 血清GP73、suPAR和AT-Ⅲ水平預測HBV-ACLF患者預后的效能 聯(lián)合檢測血清GP73、suPAR和AT-Ⅲ水平預測HBV-ACLF患者死亡的效能顯著優(yōu)于指標單獨預測(表4,圖1)。

圖1 血清GP73、suPAR和AT-Ⅲ水平預測ACLF患者預后的效能

表4 血清GP73、suPAR和AT-Ⅲ水平預測ACLF患者預后的效能

3 討論

HBV蛋白抗原,尤其是HBcAg,高表達于肝細胞膜表面,誘發(fā)強烈的細胞免疫反應,導致肝細胞大量壞死,誘發(fā)肝衰竭。HBV持續(xù)復制誘發(fā)免疫應答亢進是HBV- ACLF主要的致病原因[7,8]。如何有效控制疾病發(fā)展、預測預后,對于HBV-ACLF患者治療方法和時機的選擇極為重要。

隨著研究的深入,GP73被證實在肝癌進展過程中具有重要的意義[9]。臨床研究也發(fā)現[10],HBV慢性感染患者血清GP73水平有助于對肝損傷程度的評估。本研究顯示,與CHB患者比,HBV-ACLF患者血清GP73水平顯著升高,且隨著病情嚴重程度加重而升高。血清GP73水平可在一定程度上反映HBV-ACLF患者病情的嚴重程度。相較于CHB患者,HBV-ACLF患者肝臟炎癥反應更為劇烈,加劇了GP73釋放,GP73過量表達又反過來使肝損傷加重,干擾肝細胞再生過程。同時,在病情較嚴重的患者,肝組織重構和纖維化,而正常的生理功能被破壞,此過程也會引發(fā)GP73的大量釋放[11,12]。本研究顯示GP73高水平可在一定程度上預示HBV-ACLF患者不良預后。GP73高水平可能促進了HBV-ACLF患者自噬作用,促進疾病進展,降低肝臟對HBV感染、氧化應激和細胞功能障礙的反應能力,不利于改善預后[13]。

suPAR屬于淋巴細胞抗原6超家族,可趨化炎癥細胞、加強T細胞促炎細胞因子釋放、促進病原體吞噬[14]。本研究HBV-ACLF患者血清suPAR水平顯著高于CHB患者。肝衰竭患者肝細胞大量死亡,促發(fā)炎癥反應,導致微循環(huán)功能障礙和內毒素血癥,破壞肝臟網狀內皮系統(tǒng),使其不能有效地清除細胞因子和內毒素等,誘發(fā)全身炎癥反應。在炎癥的刺激下,uPAR脫落為suPAR[15]。肝衰竭死亡患者血清suPAR水平顯著高于生存患者。suPAR是一種可反映HBV-ACLF患者病情的炎癥標志物,對于患者3個月預后的預測具有較大的應用價值。

AT-Ⅲ為單肽鏈α糖蛋白,由肝臟和內皮細胞合成,并釋放至血液,是重要的抗凝血物質之一[16]。在生理條件下,AT-Ⅲ結合肝素后,可滅活凝血因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa和Ⅹa,抑制凝血酶活性。AT-Ⅲ參與了機體凝血系統(tǒng)平衡功能的維持[17]。肝臟損傷的發(fā)生可引發(fā)凝血系統(tǒng)功能失調,肝衰竭患者凝血功能障礙明顯[18]。本研究HBV-ACLF患者血清AT-Ⅲ水平顯著低于CHB患者。HBV-ACLF患者肝細胞受損,AT-Ⅲ 合成能力下降。另外,肝臟AT-Ⅲ合成量不足以抑制凝血酶原的合成,凝血酶原水平升高,反向抑制了其他組織AT-Ⅲ合成,加重AT-Ⅲ缺乏。在肝衰竭發(fā)生后,內毒素血癥破壞了凝血和抗凝血功能的平衡,啟動凝血系統(tǒng),導致AT-Ⅲ消耗性減少[19]。本研究顯示HBV-ACLF患者血清AT-Ⅲ水平顯著降低。AT-Ⅲ亦可降低血管通透性,減輕炎癥反應。AT-Ⅲ還可通過誘導胰島素樣生長因子1表達,有效抑制肝細胞凋亡,減少再灌注損傷,促進肝細胞再生,改善患者預后[20]。本研究經ROC曲線分析顯示,應用血清GP73、suPAR和AT-Ⅲ水平聯(lián)合預測HBV-ACLF患者短期預后的效能顯著優(yōu)于三項指標的單獨預測,具有較高的評估效能,表明 應用GP73、suPAR和AT-Ⅲ可在一定程度上輔助臨床醫(yī)生評估HBV-ACLF患者病情,預測患者預后。根據病情變化,可以及時地給予合理的處理。