肝硬化并發(fā)肝腎綜合征患者U-mAl及外周血NLR和血清NGAL水平變化研究*

田 宇,陳 燕,曹佳非,周曉倩

肝硬化是慢性肝臟損傷進(jìn)展,長(zhǎng)期炎癥損傷,逐漸導(dǎo)致肝組織纖維化和假小葉形成,使得肝組織結(jié)構(gòu)發(fā)生整體縮小和結(jié)構(gòu)紊亂。肝硬化早期無(wú)明顯的臨床癥狀。若病情持續(xù)發(fā)展,則表現(xiàn)為門靜脈高壓和肝功能嚴(yán)重?fù)p傷,常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征((HRS)和癌變等嚴(yán)重并發(fā)癥[1,2]。肝硬化并發(fā)HRS的發(fā)病原因尚無(wú)明確的定論,部分學(xué)者認(rèn)為,其主要發(fā)病原因是病情嚴(yán)重,出現(xiàn)大量的腹腔積液,導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足、腎灌注不足,從而繼發(fā)腎功能衰竭[3]。HRS是嚴(yán)重肝病患者病程后期出現(xiàn)的功能性腎衰竭,主要以腎功能損傷、循環(huán)功能障礙和血管舒張因子明顯異常為特征,常伴隨有腹腔積液。若未及時(shí)采取有效的治療措施,可在較短時(shí)間內(nèi)死亡[4]。因此,尋找有效手段早期診斷HRS,對(duì)及時(shí)治療,防止病情快速發(fā)展,降低病死率具有重要的臨床意義。尿微量白蛋白(U-mAl)是指在正常尿液中含量甚微的白蛋白,可早期反映腎臟損傷,臨床常用于排查糖尿病腎病、高血壓病腎損害等腎損傷并發(fā)癥[5,6]。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)作為全身炎癥反應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一,其水平升高多見(jiàn)于廣泛的組織損傷、感染和壞死[7]。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(NGAL)是腎臟結(jié)構(gòu)損傷、全身炎癥和氧化應(yīng)激的標(biāo)志物。在正常生理狀態(tài)下,NGAL在腎小管被降解。若腎小管出現(xiàn)損傷,NGAL無(wú)法被正常降解,體內(nèi)NGAL水平則會(huì)異常升高[8]。本研究檢測(cè)了肝硬化并發(fā)HRS患者尿U-mAl及外周血NLR和NGAL水平,并探討了各指標(biāo)診斷HRS的價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 2020年1月～2022年1月我院收治的肝硬化并發(fā)HRS患者43例,男性28例,女性15例;年齡為28～69歲,平均年齡為(48.69±10.35)歲。依據(jù)2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的《肝硬化診治指南》[9]的標(biāo)準(zhǔn)診斷肝硬化,依據(jù)2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[10]的標(biāo)準(zhǔn)診斷HRS。肝硬化的病因包括乙型肝炎30例,酒精性肝病10例,原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)3例。另按照1:1的比例隨機(jī)選擇同期在我院住院的失代償期肝硬化患者43例,男性27例,女性16例;年齡為28～70歲,平均年齡為(49.07±10.54)歲。肝硬化的病因包括乙型肝炎29例,丙型肝炎1例,酒精性肝病11例,PBC 2例。排除標(biāo)準(zhǔn):既往存在腎臟手術(shù)史或存在腎臟慢性疾病;存在嚴(yán)重的心腦血管疾病;存在惡性腫瘤;存在血液系統(tǒng)疾病;存在自身免疫性疾病。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 指標(biāo)檢測(cè) 使用美國(guó)Beckman公司Array 360全自動(dòng)特定蛋白分析儀測(cè)定尿U-mAl水平;使用希森美康2800全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和單核細(xì)胞計(jì)數(shù),并計(jì)算NLR;采用ELISA法檢測(cè)血清NGAL。

2 結(jié)果

2.1 兩組尿U-mAl及NLR和血清NGAL水平比較 肝硬化并發(fā)HRS患者U-mAl、NLR和NGAL水平顯著高于肝硬化患者(P<0.05,表1)

表1 兩組尿U-mAl及NLR和血清NGAL水平比較

2.2 U-mAl、NLR和NGAL之間相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示,肝硬化并發(fā)HRS患者U-mAl水平與NLR或NGAL水平呈正相關(guān)(r=0.470、r=0.476,均P<0.001,圖1),NLR水平與NGAL水平呈正相關(guān)(r=0.752,P<0.001,圖1)。

圖1 U-mAl、NLR和NGAL之間相關(guān)性分析

2.3 U-mAl、NLR和NGAL單獨(dú)或聯(lián)合診斷肝硬化并發(fā)HRS的效能情況 分別以U-mAl=25.0 mg/24 h、NLR=3.5和NGAL=29.2 ng/mL為截?cái)帱c(diǎn),它們單獨(dú)診斷HRS的AUC分別為0.741、0.733和0.734,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以U-mAl、NLR和NGAL并聯(lián)的方式聯(lián)合診斷HRS的AUC為0.870,其敏感度為0.973,特異度為0.767,聯(lián)合診斷的AUC顯著大于各指標(biāo)的單獨(dú)檢測(cè)(Z=3.047、Z=3.039、Z=2.806,P=0.002、P=0.002、P=0.005,表2、圖2)。

圖2 U-mAl、NLR和NGAL單獨(dú)(左)或聯(lián)合(右)診斷HRS的ROC曲線

表2 U-mAl、NLR和NGAL單獨(dú)或聯(lián)合診斷HRS的效能

3 討論

引起肝硬化的病因有很多,各種慢性肝病遷延不愈,都可以導(dǎo)致肝硬化。在我國(guó),以乙型肝炎病毒感染為主[11]。肝硬化本身呈慢性病程,但出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)可突發(fā)各種急性癥狀或危及生命的情況。HRS是失代償期肝硬化可能會(huì)出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,其發(fā)病機(jī)制尚無(wú)明確的定論,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要通過(guò)以下機(jī)制導(dǎo)致HRS的發(fā)生[12-14]:①肝功能異常時(shí),血管收縮因子表達(dá)異常,體內(nèi)血管舒張因子滅活減少,引起體循環(huán)血管床擴(kuò)張,導(dǎo)致腎臟血流改變;②體循環(huán)灌注減少導(dǎo)致腎臟血管代償性收縮,腎血流量減少,腎內(nèi)血流重新分布,血流自腎皮質(zhì)向髓質(zhì)分流,從而減少腎臟血流,尤其是腎皮質(zhì)灌注不足,導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率出現(xiàn)異常,繼發(fā)腎衰竭;③大量腹水引起腹腔內(nèi)壓明顯升高,腎血流進(jìn)一步減少。肝硬化患者病情持續(xù)進(jìn)展,腎臟血液循環(huán)障礙愈發(fā)嚴(yán)重,腎血流量減少,腎血流灌注量嚴(yán)重不足,導(dǎo)致嚴(yán)重脫水,最終出現(xiàn)少尿和無(wú)尿等,誘發(fā)HRS的發(fā)生。HRS病情發(fā)展迅速。若早期未及時(shí)采取有效的治療措施,急進(jìn)型患者將于2周內(nèi)死亡。HRS的確切發(fā)病率和患病率尚無(wú)明確的數(shù)據(jù),但HRS約占住院肝硬化難治性腹水患者腎損傷的11%,容易進(jìn)展為腎衰竭,病死率高,病死率約80%～95%[15]。因此,HRS的早期診斷具有重要的臨床意義。本研究分析了肝硬化并發(fā)HRS患者尿U-mAl及外周血NLR和血清NGAL水平變化,發(fā)現(xiàn)三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)HRS有較高的診斷效能。

本組肝硬化并發(fā)HRS患者U-mAl、NLR和NGAL水平顯著高于肝硬化患者。U-mAl是指在人體尿液中出現(xiàn)極少的白蛋白。白蛋白是人體血液中最主要的蛋白質(zhì),維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)和滲透壓。由于腎功能正常,且濾過(guò)膜完整,蛋白不容易漏出。因此,健康生理狀態(tài)下尿液中甚少出現(xiàn)白蛋白。當(dāng)腎臟發(fā)生功能損傷,尤其在早期出現(xiàn)腎功能損傷時(shí),導(dǎo)致濾過(guò)膜受損,引起白蛋白從腎小球?yàn)V過(guò)膜漏出,使U-mAl水平升高[16]。既往研究[17,18]報(bào)道,U-mAl對(duì)產(chǎn)后急性腎損傷和痛風(fēng)患者早期腎損傷具有較高的診斷價(jià)值。本研究結(jié)合上述報(bào)道,結(jié)果提示U-mAl可作為肝硬化并發(fā)HRS的輔助診斷指標(biāo)。當(dāng)肝硬化患者出現(xiàn)早期腎損傷時(shí),引起腎小球基底膜受損,導(dǎo)致基底膜通透性增加,腎小球基底膜負(fù)電荷減少,帶負(fù)電荷的白蛋白很容易透過(guò)受損的腎小球基底膜,從而出現(xiàn)在尿液中,使U-mAl水平升高。白細(xì)胞是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分,其中中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞占據(jù)白細(xì)胞成分的90%,且正常人群血液中兩者比例較為恒定,即NLR值較為穩(wěn)定。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的組織損傷,則會(huì)出現(xiàn)NLR升高[19]。NLR是ICU胃腸疾病、肝膽手術(shù)和燒傷患者術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的預(yù)測(cè)因素[20,21]。肝硬化并發(fā)HRS患者全身炎癥加重,導(dǎo)致血液中性粒細(xì)胞顯著升高,進(jìn)而導(dǎo)致NLR水平升高。NGAL是一種小分子蛋白,在多種組織器官的中性粒細(xì)胞和上皮細(xì)胞都有表達(dá)。在正常情況下,NGAL在尿液和血漿中維持一個(gè)較低水平,而腎損傷時(shí)則在非常短的時(shí)間內(nèi)急速升高,并且釋放到尿液和血液中。在腎功能異常時(shí),會(huì)引起腎小管上皮細(xì)胞損傷,分泌大量的NGAL,使間質(zhì)浸潤(rùn)的中性粒細(xì)胞不斷死亡,進(jìn)而抑制炎性細(xì)胞損害腎組織,維持腎小管上皮細(xì)胞再生功能[22]。NGAL可作為肝硬化并發(fā)急性腎損傷的早期生物標(biāo)志物[23]。我們認(rèn)為,NGAL可作為肝硬化并發(fā)HRS的輔助診斷指標(biāo)。肝硬化并發(fā)HRS患者會(huì)出現(xiàn)腎臟局部缺血或損傷,導(dǎo)致腎臟大量分泌NGAL,并進(jìn)入尿液和血液。

本研究經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,肝硬化并發(fā)HRS患者尿U-mAl水平與NLR或血清NGAL水平呈正相關(guān),NLR與血清NGAL水平也呈正相關(guān),表明三項(xiàng)指標(biāo)之間可能存在相互影響的關(guān)系。進(jìn)一步進(jìn)行ROC曲線分析發(fā)現(xiàn),尿U-mAl及外周血NLR和血清NGAL水平診斷肝硬化并發(fā)HRS的AUC分別為0.741、0.733、0.734。既往研究[24]報(bào)道,血清NGAL是失代償期肝硬化患者急性腎損傷病情進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,尿U-mAl對(duì)失代償期肝硬化患者發(fā)生HRS有較高的診斷價(jià)值。本研究結(jié)果支持上述報(bào)道,提示尿U-mAl與外周血NLR和血清NGAL水平對(duì)肝硬化并發(fā)HRS有較好的診斷效能,臨床可早期采取對(duì)癥措施進(jìn)行治療,以控制病情進(jìn)一步發(fā)展。由于本組例數(shù)較少,病情可能代表性一般,需要擴(kuò)大臨床驗(yàn)證。